YAŞLIDA AKILCI İLAÇ

KULLANIMI VE POLİFARMASİ

Doç. Dr. Ahmet YALÇIN

A.Ü.T.F. Geriatri BD.
2019
GİRİŞ
• İlaç kullanımı yaşlının tıbbi
bakımının önemli bir parçasıdır.
• Yaşlı bireyler ilaç yan etkilerine
daha duyarlıdırlar.
• Yaşlı hastalarda ilaç reçetelemenin
zorlukları vardır.
 İlaç firmaları pazarlama öncesi ilaç
çalışmalarında yaşlı hastaları
genellikle dışlamaktadır.
 Yaşlılık sonucu farmakokinetik ve
farmakodinamik süreçlerde
değişikliklerin olması
Yaşlanmaya Bağlı Farmakokinetik ve Farmakodinamik Değişiklikler-I

• İlaç emiliminde belirgin değişiklik

olmaz.
İlaçların Dağılımı
• Vücut yağ oranı artar+iskelet kas
oranı+ vücut su oranı azalır.
 Farmakokinetik değişiklik: İlaçların
dağılım hacmi değişir.
 Yağda çözünen ilaçların
(benzodiazepinler) etki süreleri uzar.
 Suda çözünen ilaçların (digoksin)
dağılım hacmi azalır serum seviyeleri
artar.
Yaşlanmaya Bağlı Farmakokinetik ve
Farmakodinamik Değişiklikler-II
• Albümin seviyesi azalır (özellikle
hastalık durumlarında).
 Albümine bağlanmak için yarışan
farklı ilaçların serum seviyeleri
artabilir.
İlaç Metabolizması
• Karaciğerde faz I reaksiyonları
etkilenirken faz II reaksiyonları
etkilenmez.
Yaşlanmaya Bağlı Farmakokinetik ve
Farmakodinamik Değişiklikler-III
İlaçların Eliminasyonu
• Kreatin klirensi azalır.
• Yaşlılarda uygun formüller ile
kreatin klirensi hesaplanmalıdır.
• Böbrekten atılan ilaçlar için
kreatin klirensine göre doz ayarı
yapılmalıdır.
Yaşlanmaya Bağlı Farmakokinetik ve
Farmakodinamik Değişiklikler-IV
Farmakodinamik Değişiklikler
• İlaçların vücutta nasıl etki ettiğini
araştırır.
• Yaşlılarda geniş bir araştırma
konusu.
• Yaşlıların bazı ilaçlara duyarlılıkları
farmakodinamik değişikliklere
bağlanmaktadır.
 Santral sinir sistemini etkileyen
ilaçlar.
 Hipertansiyon ilaçları.
 Bitkisel İlaçlar ve Gıda Takviyeleri

• Yaşlılar sıklıkla bitkisel ilaçlardan

hastalıklarının tedavisi için
yararlanmaktadır.
• Genel olarak daha doğal olduklarını
ve yan etkilerinin daha az olduğunu
düşündürmektedir.
• Bitkisel ilaçların ve gıda takviyelerinin
kullanımı bazı çalışmalarda %50
civarına yaklaşmaktadır.
• Ginseng, ginkgo biloba ve
glukozamin sıklıkla kullanılan
ajanlardır.
 Bitkisel İlaçlar ve Gıda Takviyeleri
• Ginkgo biloba sıklıkla kognitif • En sık kullanılan bitkisel ilaçlar;
disfonksiyon için kullanılmaktadır, ginkgo biloba, St. John’s wort,
fakat asetil salisilik asit ve warfarin ekinezya, ginseng, sarımsak ve
ile etkileşerek kanama riskini saw palmetto (benin prostat
artırmaktadır. hipertrofisi için
• St. John’s Wort (Sarı Kantaron) kullanılmaktadır).
depresif şikayetler için
kullanılmaktadır. Ancak hasta eş
zamanlı olarak seratonin geri alım
inhibitörü de kullanıyorsa seratonin
sendromu gelişme riski
artmaktadır.
 Bakımevi ve Huzurevi Yaşlılarında İlaç
Kullanımı
• Bakım evinde veya huzur evinde yaşayan yaşlılar uygunsuz ilaç
kullanımı ve ilaç yan etkileri açısından toplumda yaşayan yaşlılara göre
daha fazla risk altındadır.
• Ortalama ilaç sayısı 7 civarındadır ve bu popülasyonun %30’u 9 ve
daha fazla ilaç kullanmaktadır.
• Anti-psikotik ilaçlar bakım evi yaşlılarında davranışsal bozukluklarda
sıklıkla kullanılmaktadır, ancak düşme riskini artırmaktadır.
• Anti-psikotik ilaçlar davranışsal bozukluklarda eğer ilaç dışı veya diğer
tedavi yöntemleri başarısız oldu ise son çare olarak kullanılmalıdır.
• Ek olarak bu ilaç grubu yaşlılarda etkin olan en düşük dozda ve kısa
süre kullanılmalıdır.
• Bakımevi yaşlıları ve demans hastalarında uzun dönem anti-psikotik
ilaç kullanımı artmış mortalite ve inme riski ile ilişkili bulunmuştur.
 Hastanede Yatan Yaşlılar
• Kırılgan hastalar başta olmak üzere hastanedeki yaşlı popülasyon
gereksiz ilaç kullanımı açısından risk altındadır.
• Bu risk ile ilişkili faktörler, birden fazla hekimin ilaç yazması, rutin ilaç
kullanımı (her hastaneye yatana stres ülseri için anti-asit ve
immobilisazyona bağlı konstipasyonu önlemek için laksatif başlanması
gibi), 9 ve daha fazla ilaç kullanmaktır.
• Bir çalışmada taburculuk sırasında yaşlıların %44’nün gereksiz ilaç
kullandığı saptanmıştır.
• Uygunsuz ilaç kullanımı için bir diğer bir riskli durum ise hastanede
yatan yaşlıların eve veya bakımevine geçişleri sırasında yapılan
hatalardır.
• Hastanede kısa dönem için başlanan ilaçlar geçiş sırasında kopuk
iletişim veya yetersiz medikal veri transferi nedeni ile uzun dönem
yani kronik kullanıma dönebilmektedir. Kronik benzodiazepin kullanımı
veya kronik proton pompa inhibitörü (hastaya hastanede yatarken
stres ülserini önlemek için başlanmıştır) kullanımı olabilmektedir.
 Yaşlılarda İlaç Kullanımında Sorunlar:
İlaç Yan Etkileri
• Gençlere göre yaşlılarda daha sık.
• Toplumda yaşayan yaşlıların %35’i yıllık en az bir ilaca bağlı yan etki
yaşıyor.
• Yaşlıların hastaneye yatışlarının %5-%10 arası ilaç yan etkisine bağlıdır.
• Bu durumun en önemli nedenleri yaşlıların daha fazla ilaç kullanmaları,
daha fazla kronik hastalığa sahip olmaları, kognitif disfonksiyon ve
geriatrik sendromların varlığıdır.
• Özellikle terapötik indeksi dar olan ilaçlar, yarı ömrü uzun olan ilaçlar
ilaç yan etkileri açısından birer risktir.
• İlaç yan etkileri kullanılan dozla yakın ilişkilidir.
• İlaç yan etkilerinin bir diğer sebebi ilaç-ilaç etkileşimleridir.
• İlaç-ilaç etkileşimleri en sık karaciğerde faz-I reaksiyonları üzerinden
olmaktadır (p450 sistemi).
• Aynı etkiye sahip farklı ilaç gruplarının beraber kullanılması yaşlıda ilaç
yan etkisi açısından risk oluşturur.
• Kalp hızını etkileyen ilaçlar: Beta bloker+Digoksin
• Koagülasyonu etkileyen ilaçlar: Aspirin+Warfarin
• İlaç-hastalık etkileşimleri.
• Kronik obstrüktif akciğer hastalığı+ beta bloker kullanımı
 START SLOW-GO SLOW
• İlaç yan etkileri sıklıkla yanlış ilaç verilmesinden çok doğru
endikasyonda verilen ilaçların yan etki oluşturmasına bağlıdır.
• Yaşlıların acil servise ilaç yan etkisi ile başvurmalarına neden olan en önemli
iki ilaç insülin ve warfarindir.
• Yaşlılarda ilaç yan etkileri genellikle önden kestirelemez.
• Önemli olan yaşlılara ilaç başladıktan sonra yakın takip etmektir.
• YAŞLIDA HER YENİ SEMPTOM AKSİ İSPAT EDİLENE KADAR İLAÇ YENİ
ETKİSİ OLABİLECEĞİ KABUL EDİLMELİDİR.
• İlaçları acil bir durum değilse EN DÜŞÜK DOZDA BAŞLANMALI VE
DÜŞÜK DOZLARDA ARTIRILMALIDIR.
 Yaşlılarda İlaç Kullanımında Sorunlar:
Reçeteleme Kaskadı
• Temelde bir ilaç yan etkisinin başka bir ilaç ile tedavi edilmesi, yeni
ilaca bağlı yeni bir yan etki çıktığında yeni bir ilaç ile tedavi edilmesi....
• YAŞLIDA YENİ ÇIKAN SEMPTOM İLAÇ YAN ETKİSİ Mİ ?
REÇETELEME KASKADINA ÖRNEKLER
ARTRİT NSAİİ Kan Basıncında Antihipertansif
Yükselme
DEPRESYON Trisiklik Konstipasyon Laksatif
antidepresanlar
AJİTASYON Antipsikotik Ekstra Piramidal L-dopa
Yan Etkiler
 Yaşlılarda İlaç Kullanımında Sorunlar:
Polifarmasi
• Polifarmasi özetle fazlaca ilacın beraber kullanımıdır.
• Tanımları farklılık içermektedir.
• Genel kabul 5 veya daha fazla ilacın beraber kullanımıdır.
• Yaşlıların yaklaşık %20’si 10 ve daha fazla ilaç kullanmaktadır.
POLİFARMASİNİN SONUÇLARI
• İlaç yan etki sıklığında artış
• Kognitif ve fiziksel fonksiyonda azalma
• İlaç-ilaç yan etkilerinde artış
• Acil servis ve hastane yatışlarında artış
• Sağlık harcamalarında artış
• Düşme gibi geriatrik sendromlarda artış
• Bakım ihtiyacında artış
• Tedavi uyumsuzluğu, reçeteleme döngüsü riskinde artış
 YAŞLILARDA İLAÇ KULLANIMINDA
SORUNLAR: UYGUNSUZ İLAÇLARIN
KULLANIMI
• Geriatristler yaşlılar için uygun olmayan ilaçları beraber çalışarak
belirlemişlerdir.
• Beers kriterleri (A.B.D).
• STOOP (Screening Tool of Older Person’s Prescirptions) kriterleri (Avrupa).
• Bu kriterlere göre toplumda yaşayan yaşlıların %30 civarı en az uygunsuz bir
ilaç kullanmaktadır.
• Diğer uygunsuz ilaç kullanımına örnekler:
 Endikasyonu olmayan ilaç kullanımı
 Hastalığa faydası olmayan ilaca devam edilmesi
 Kısa süreli bir durum için başlanan ilaçların uzun süreli devam edilmesi (Hastanede
stres ülseri için başlanan proton pompa inhibitörünün taburculuk sonrası devam
edilmesi)
 BEER’S KRİTERLERİNDEN
ÖRNEKLER
İlaç Nedenler
1. Jenerasyon Yüksek antikolinerjik etkiler: Ağız kuruluğu, kognitif
antihistaminikler fonksiyon bozukluğu
Digoksin>0.125 mg/g Yüksek dozların faydası yok ve toksisite riski
Uykusuzluk, Uzun etkili benzodiazepinler: kafa karışıklığı, düşme ve kırık
ajitasyon ve riski
deliryum için
benzodiazepinler
Meperidin Yaşlıda analjezik etkinliği düşük ve kısa, ciddi nörotoksisite
Uzun etkili Uzamış hipoglisemi riski
sülfonüreler
 STOOP KRİTERLERİ ÖRNEKLER
İlaçlar Nedenler
Kalp yetmezliği dışında bacak ödemi için Faydadan çok zararı var
diüretik kullanımı
Hiponatremi hikayesi olan yaşlılarda SSRI SSRI hiponatremi yapabilir
kullanımı
KOAH için tek başına teofilin kullanılması Daha etkin ve güvenli tedaviler mevcut
Koroner, serebral veya periferik Faydası yok
aterosklerotik arter hastalığı
olmayanalarda ASA kullanımı
Evre IV kalp yetmezliğinde antiaritmik Kalp yetmezliğini alevlendirebilir
olarak diltiazem ve verapamil
kullanılması
 YAŞLILARDA İLAÇ KULLANIMINDA
SORUNLAR: UYGUN İLACIN
KULLANILMAMASI
• Yaşlılara uygun ilacın veya gerekli ilacın başlanmadığı durumlar da
oluyor.
 Yaşlıda bazı hastalıkların veya semptomların gençlere göre tanıları daha az
konuyor.
 Hekimler ilaç yan etkilerinden dolayı yaşlılara ilaç başlamaktan çekiniyorlar
veya tedavinin yaşlılarda etkin olduğunu bilmiyorlar.
• START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) kriterleri
(Avrupa)
 START KRİTERLERİNE ÖRNEKLER
• Kronik atrial fibrilasyonda: warfarin
• Kalp yetmezliğinde ACE inhibitörü
• Kroink kortikosteroid tedavisinde: Bifosfonatlar
• DM nefropatide: ACE veya ARB
• Üç aydan fazla depresif semptomu olan yaşlılarda: Antidepresanlar

HERHANGİ BİR KONTRENDİKASYON

YOKSA
 YAŞLILARDA İLAÇ KULLANIMINDA
SORUNLAR: YAŞLILAR İÇİN YÜKSEK
RİSKLİ İLAÇLAR
Varfarin Ve Diğer Antikoagülanlar
İnsülin
Uzun Etkili Sülfonüreler
Digoksin
NSAİİ
Antikolinerjikler (Antikolinerjik Yük)
Opioidler
Demans Hastalarında Antipsikotiklerin Kullanımı
Yaşlılarda İlaç Reçetelerken Nelere Dikkat
Etmeliyiz ?
İLAÇ VE HASTALARLA İLİŞKİLİ
TEDAVİ AMACI
VERDİĞİMİZ İLAÇLARDAN
HASTALARIN FAYDA GÖRMEYE
BAŞLAMA ZAMANLARI
İLAÇLARIN ANİDEN KESİLMESİ
Kullandığı bütün ilaçları hasta yanında getirmelidir (reçeteli,
reçetesiz, bitkisel), ilaç yan etkileri, doğru ilaç endikasyonları,
karaciğer ve böbrek fonksiyonları, ilaç-ilaç etkileşimleri, ilaç-
hastalık etkileşimleri, reçete kaskatları, aynı etkiye sahip ilaçları
aynı anda kullanıyor mu? Uluslararası kriterler (BEERS vs).
START LOW, GO SLOW.
Hasta tercihi: Hasta semptomlarının mı azalmasını istiyor ya da
yaşam süresinin mi uzaması mı istiyor ?
Bazı hastaların beklenen yaşam ömürleri verdiğimiz tedavinin
faydasının ortaya çıkma süresinden kısa olabilir.
Bifosfonatların faydası: Ort. 1.5 yıl
Antidiyabetikler: Mikrovasküler komplikasyonlar için ort. 7 yıl
Statinler: Ort. 1 yıl
Allta yatan hastalığın alvelenmesi veya çekilme semptomlarına
neden olabilir. Örnek olarak, opioidler, beta blokerler ve
antidepresanlar azaltılarak kesilmelidir.
ULUSAL VEYA ULUSLARARASI TEDAVİ KILAVUZLARININ
KULLANIMI
FARMAKOLOJİK OLMAYAN TEDAVİ YÖNTEMLERİ HER
ZAMAN AKILDA TUTULMALIDIR
KULLANDIĞI İLAÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
TEDAVİYE UYUMUN DEĞERLENDİRİLMESİ VE
SAĞLANMASI
Bu kılavuzlarda referans gösterilen çalışmalarda genelde
düşkün çoklu hastalığı olan yaşlılar yer almıyor. Ancak
kılavuzlarda önerilen bazı tedavilerden yaşlılar gençlere
göre çok daha fazla fayda görebiliyor. Örnek olarak,
uygun olarak verilen antihipertansif veya kolesterol
yüksekliği tedavisinden yaşlılar daha fazla yarar görüyor.
Yaşlılarda da faydalı. Örnek olarak, yaşlılarda kilo
verilmesinin sağlanması ve tuz alımının azaltılması
hipertansiyon tedavisine ihtiyacı azaltmaktadır.
İlaçlar doğru endikasyonda mı?, doğru dozda mı? Hasta
doğru bilgilendirilmiş mi?, tedavi süresi yeterli mi yoksa
tedaviye devam mı?, Doz azaltımı gerekiyor mu? Daha
güvenli tedaviler mevcut mu? Yüksek riskli ilaçlar var mı?
Anti-kolinerjik özellikte fazlaca ilaç var mı?
Yaşlılarda uyum daha zor. Daha falza ilaç kullanıyorlar
(Polifarmasi). Kronik hastalıklar çok, ilaçları daha uzun
süre kullanıyorlar ve ilaç yan etkileri daha fazla. Neler
yapabilirİ z?
• İlaç gerçekten işe yaramıyordur. Değiştirmek gerekir.
• Kombinasyon ilaçlar ve uzun etkili ilaç formları
kullanarak tedavi rejimini basitleştirebiliriz.
• Hasta tedavi konusunda yetersiz bilgiye sahiptir.
Eğitmeliyiz.
HEPİNİZE SINAVINIZDA
TEKRAR TEKRAR
BAŞARILAR