Incident: Izbjegnuta povreda NH- PSIF

Location: ČELIČANA - DHD

Date of the incident: 11.04.2022.

Author: Semir Gazić, Korajlić Mirsad

Version: 01 Date of issue: 11.04.2022.
 Table of Contents

Fatal Accident / Lost Time Incident / Injury / Significant Near Hit

• General information
H&S Loss – Incident Report

• Description, facts
• Map, drawing, pictures
• Sequence of events
• Investigation fields
• Effect-to-causes logic of the incident
• Corrective & Preventative Actions
• Lessons to learn against re-occurrence

confidential 2
 Osnovne informacije
Vrijeme Datum i vrijeme incidenta: 11.04.2022.

Dan u sedmici: Ponedjeljak

Lokacija: AMZ – ČELIČANA – lokacija u blizini

Pogon: Energokorpusa i DHD
H&S Loss – Incident Report

Pogon/zgrada:
Vodoprivreda
Procesna linija / Aktivnost (za vrijeme Iskopavanje radi sanacije havarijalnog
incidenta): cjevovoda

RCA Ime i prezime, radno mjesto kontrolera:
Ime i prezime, radno mjesto ovlaštenog
Nalogodavca:
Samir Selimović, Menadžer Sekcije
Vodoprivreda, dep. Energetika i ZO
Amir Hasagić, Asistent mendžera, dep.
EEIA
Ismar Mušanović, Asistent mendžera,
Elektro sekcija dep. Čeličana
Senada Žerić, ing. ZNR
Sivro Azra,direktor dep. Energetika i ZO

confidential 3
 General information
H&S Loss – Incident Report

confidential 4
 General information – Work Supervisor

Supervisor Name and position of the work supervisor: Vardo Hasan

Age: 59
H&S Loss – Incident Report

Occupation: Supervizor

Department or contractor’s name: Energetika i zaštita okoline

Number of years in the company: 38 godina , 5 mjeseci

Experience in the position (precise year or month):

5 godine

Safety trainings (with dates):

12.04.2017.

On-the-job training (with dates):

12.04.2017.

June 15, 2011 confidential 5

 General information – Losses

Losses Impact on safety goals: Fatality: NO

Partial invalidity / Lost Time: NO

H&S Loss – Incident Report

Impact on business goals (with currency for costs): NO

- Dealing with incident (immediate actions): NO

- Investigation costs: NO

- Getting back to business: NO

- Business costs: NO

- Actions to safeguard future business: NO

- Sanctions and penalties: NO

-… NO

June 15, 2011 confidential 6

 Description, facts
Opis, činjenice

Prilikom iskopa zemlje, radi sanacije havarijalnog cjevovoda na lokaciji u blizini

Energokorpusa i DHD-a, uočeni su el. kablovi na dubini iskopa oko 650 mm.
Iskopavanje je radila eksterna firma FUEL BOSS uz nadzor supervizora dep. Energetika i
zaštita okoline. Za ove radove uredno je izdata dozvola za iskop.
H&S Loss – Incident Report

U momentu kada je supervizor dep. EiZO uočio kabal prekinuti su svi radovi. Nije se znalo o
kakvim kablovima se radi.
Obaviješteni su nadležni departmenti Elektroenergetika i automatizacija i Čeličana i tada
se utvrilo da se radi o visokonaponskim kablovima.
Uvidom u postojeću VN kablovske sheme AMZ, utvrđeno je da nema ucrtanih podzemnih VN
kablova na području gdje je predviđeno iskopavanje.
Nakon usaglašavanja, došlo se do zaključka da se radi o visokonaponskim kablovima koji su
postavljeni 2014.god. i spajaju dvije trafo stanice dep. Čeličana,TS-S61 i TS-S61I, a za koje
nije izvršeno ažuriranje u postojećoj VN kablovske sheme AMZ.

confidential 7
 Description, facts

• Incident se desio u dnevnoj smjeni

• Dozvola za iskop od 04.04.2022. potpisana od strane :
- dep. Energetika i zaštita okoline, sekcija Vodoprivreda i Elektro održavanje
H&S Loss – Incident Report

- dep. Elektroenergetika i automatizacija – visoki napon

- dep. Elektroenergetika i automatizacija – telefonija
•VN kablovske sheme AMZ je iz 1985. godine na kojoj su ucrtane glavne dovodne linije do
pogonskih VN razvoda i od pogonskih VN razvoda do pogonskih podstanica.
•U periodu od 1985. do 2022. ručno su ucrtavane izmjene nastale na glavnim dovodnim linijama
do pogonskih VN razvoda, dok se izmjene nastale od pogonskih VN razvoda do pogonskih
podstanica nisu ažurirale.

confidential 8
 H&S Loss – Incident Report

confidential
9
H&S Loss – Incident Report

June 15, 2011 confidential 10

 Sequence of events
Vremenski tok

11.04.2022.

Razgovor sa zaposlenicima FUEL BOSS-a o poslu koji će raditi i rizicima na ovim poslovima
07:30

08:00 Izdavanje dozvola za rad

H&S Loss – Incident Report

08:30 Odlazak na mjesto rada i početak rada

10:30 Pauza za doručak

10:39 Dubina iskopa oko 650 mm

10:40 Uočena je cigla i kabal od strane dežurne osobe, supervizora sekcije Vodoprivreda

10:40 Zaustavljanje radova

10:50 Obaviještene nadležne osobe i departmenti

11:00 Ustanovljeno o kojim se kablovima radi

11:30
Kablovi dovedeni u beznaponsko stanje

12:30
Nastavljeno sa radom nakon osiguranja i obilježavanja kablova
21.03.24 confidential 11
 Investigation fields

• Dozvola za rad
• Dozvola za iskop
• VN kablovske sheme AMZ
• Specifična HIRA
H&S Loss – Incident Report

• Dozvola za rad u dubini

• Ostala dokumentacija
• Ljudski faktor

confidential 12
Root Cause Analysis

Consequences WHY? WHY? WHY? WHY? Actions

1
Nije ažurirana VN Uslijed izmjena u
kablovske sheme organizacionoj
Definisati SOP-om
AMZ na osnovu koje strukturi Kompanije
način ažuriranja VN
je izdata dozvola za izgubila se veza ko
kablovske sheme
iskop treba da ažurira
glavne i pogonske VN
razvode na VN
VN kabl nije kablovske sheme
Mogućnost strujnog Zbog moguće AMZ
identifikovan na
udara oštećenje VN kablova lokaciji iskopa
Nije zvanično 3
provjereno sa
dep.Čeličana 2 Ažuriranje Dozvola za
iskop sa jasno
postojanje VN
kablova na lokacji jer navedenim
dozvola nije to odgovornim osobama
zahtjevala po dep.

Page 13

21/03/24
 Corrective and preventive actions
H&S Loss – Incident Report

confidential 14
 Lessons to learn against re-occurrence
1. Ne podcjenjivati poslove, nego svakom poslu bez obzira da li je rutinski ili visokorizični pristupiti sa
pažnjom
2. Važnost ažuriranja VN kablovske sheme AMZ
3. Obavezno definisanje ovlaštenih osoba za odobrenje Dozvole za vršenje iskop za sve departmente
H&S Loss – Incident Report

4. Važnost prisustva supervizora na mjestu izvođenja radova

confidential 15