SAĞLIK BİLİMLERİNDE ETİK

Dr.Mustafa Kaplan
Nuh Naci Yazgan Üniversitesi
 Hekimin Hakkı

 Doktorun, kendi vicdanına aykırı olan

hasta isteklerini tatmin etme ahlakî
yükümlülüğü yoktur.
 Örneğin, hiçbir zaman çocuk sahibi olmak
istemediği gerekçesi ile genç bir hanımın geri
dönüşü olmadığını bile bile tüplerini bağlatma
isteğini doğru bulmayan bir doktor,
 Müdahaleyi yapmayarak pasif bir babacı tutum
sergileyebilir,
 Yani böyle bir isteği uygulamama hakkına
sahiptir.
 Aydınlatılmış Rıza (Onam, Onay, Olur)

 Özerklik kavramı 1960 ve 1970’li yıllarda

Amerika Birleşik Devletler tıp etiğinde önem
kazandı.
 Bugün kullanıldığı şekliyle aydınlatılmış
onam terimi üzerine tartışmalar ise 1972
yılında başladı.
 Bu fikirler tıp mensuplarının babacı
(koruyucu, esirgeyici) düşüncelerine
engeldi.
 Hekimin tercihine göre, hastanın tercihine
öncelik verilmesi istekleri hakim oldu.
 Bu hasta-doktor ilişkilerinde bir devrimdi.
 Aydınlatılmış onam; hastanın imzasının
bir rıza formunda elde edilmesi
değildir.
 Sadece bir form imzalatma işlemi bir
aydınlatılmış onam gibi
değerlendirilemez.
Aydınlatılmış onam kavramını şu öğeler esas
olarak belirler:
 1. Açıklama,
 2. Anlama,
 3. Yeterlilik,
 4. Gönüllülük
 5. Onay.
 Kişi ancak etraflı bir açıklama elde ederse,
 Açıklamayı anlarsa,
 İstemli bir şekilde hareket ederse,
 Hareket etmeye ehilse,
 Müdahaleye onam veriyorsa,

Buna aydınlatılmış onam denir ve bir profesyonelin tıbbî

uygulamasına veya araştırmasına yetki verir.
 Adalet ilkesi

 Doğruyu gözetme anlamında “hak” ve

“haklılık” tarih boyunca tüm insan ilişkilerinde
temel bir ahlak konusu olarak karşımıza çıkar.
 Adil davranmak demek bir kişiye layık
olduğunu, hak ettiğini vermek anlamına gelir.
 Adalet ilkesi

 Her çeşit malzeme ve hizmeti her ihtiyaç

sahibine eşit olarak dağıtmak gerekmez.
 Nasıl ki herkes farklı yerlerden, farklı değerde
giyinip kuşanıyorsa, herkesin dişlerini porselen
yaptırması da gerekmeyecektir.
 Sağlık siyasetinde adalet ilkesi

 Devlet, temel ihtiyaçların giderilmesini teminat

altına almak için toplumu koruyan dağıtımlar
yapar.
 Dağıtımın esası temel ihtiyaçların eşit
sağlanmasına göre düzenlendiğinde, toplumun
zengin-fakir tüm bireylerinin temel hizmet ve
ürünlerin tümünden yeteri kadar yararlanması
sağlanacaktır.
 Dezavantajlı gruplara adaletli davranma

 Toplumun bazı bireyleri özel ilgiye muhtaçtır.

 Örneğin: görme,işitme,konuşma,okuma,zihinsel,
ortopedik engelliler ve yaşlılar muhtaç oldukları
bakılmayı hak ederler.
 Bu gruptaki çocukların özel eğitimi ve özel bakımı
için yatırımlar yapılır.
 Adalet ilkesi
 İmkânlar kısıtlı olmadığı sürece adaletli dağıtım ilkelerine
ihtiyaç olmayacaktır.
 Fakat kaynakların kısıtlı olması, adaletin mukayeseye
dayanması ve nispî olma özelliği ahlak sorunlarına yol açar.
 Bir kişinin hak ettikleri, diğer kişilerin talepleri ile rekabet
halindedir.
 Bu yarışta kaynaklar dengeli bir şekilde dağıtılırsa
adaletten söz edilebilir.
 Sınırlı kaynakların tahsisi

 Sınırlı tıbbi kaynakların dağıtımını yapacak olan,

örneğin filânca hasta daha çok yararlanacak kararını
veren, yani adaleti dağıtacak olanlar, hekimlerdir.
 Organ bekleyen çok sayıdaki kişi arasından doku
uyumu olanlardan hangisinin bulunan organı daha
çok hak ettiği konusu hekimin kararıdır.
 Adalet ilkesi

 Tıp uygulamalarında bir takım insan özellikleri ile

hiç ilişki kurulmaması gerekir.
 Örneğin, cinsiyet, ırk, din, sosyal statü gibi
özelliklere bakarak hastalar arasında ayırım
yapılması ahlak bakımından kabul edilemez
 Aciliyet ve kurtarma ilkesi

 En fazla kişisel ihtiyacı olana,

 Yaşamı en fazla tehlikede olana öncelik
tanınması anlamına gelir.
 Tıp etiğinde kurallar
 Sır saklama,
 Hastanın sırrına saygı,
 Doğruyu söyleme,
 Sadakat,
 Mahremiyete saygı,
 Gereken itina.
Her bir hekim-hasta ilişkisi kendine özgüdür.
 Bu ilişkinin doğası gereği, her bir etik
kararın da içinde bulunulan duruma göre
değişebileceğinin farkında olunması
gerekir.
 Ahlak kararları çok karmaşıktır ve sağlık
çalışanları buna hazırlıklı olmalıdır.
 İNSAN ÜZERİNDE TIBBi ARAŞTIRMALAR

 1685 yılında 14. Louis'nin rektumunda küçük bir kitle

oluşmuştu. Saray doktor ve eczacıları Kral'a
rahatsızlık veren bu kitleyi ortadan kaldırmayı
başaramadılar. Sonunda bir cerrah olan Charles
Francois Felix çağrıldı.
 Felix, Louis'ye önce cerrahi metodun nasıl rahatlık
sağlayacağını açıkladı. Ardından yapacağı
operasyonun tarihini altı ay sonraya verdi.
 Bu süre ona, bıçağı altında ölen daha aşağı
kesimdeki hastalar üzerinde pratik yapma zamanı
verecekti.
 Bu deney kurbanları, halk haberdar olmasın diye
gece gömülüyorlardı.
 Felix, 18 Kasım 1686'dâ Versailles'da Saray üst
düzey sağlık mensuplarının huzurunda
operasyonu gerçekleştirdi.
 Bütünüyle başarılı bir operasyondu.
 İskenderiye Tıp Mektebi'ni kuran Herophilus ve
Erasistratus'un insan kadavrası üzerinde ilk defa
olarak halkın önünde diseksiyon yaptıkları söylenir.
 Hatta Ptolomeler'in izni ile, hapishaneden aldıkları
canileri diri diri deneysel amaçla kullandıkları
rivayeti vardır.
 M.S. 2. yy'da İranlı bir prensin bir tıp öğrencisine üst
sosyal kesim üzerinde olmaması kaydıyla insan
üzerinde tecrübe yapması için tavsiyede bulunduğu
söylenir.
 Bu hükme tarih boyunca uyulmuştur.
 Tecrübe denekleri, işler kötüye giderse,
muhtemelen daha az şikayetçi olacak alt sosyal
kesimden seçiliyordu.
 18-19. yy larda modern tıbbın gelişimi için
tecrübelere ihtiyaç vardı.
 Hastalığın sınıflandırılması sistemini tespit
etmek için sistematik denemelerde insan
denekleri kullanıldı.
 Bu amaçla insanla ilgili araştırmalar devam
etti.
 Claude Bernard, 1765'de tıpta deneyin ancak bir
insanın hayatını kurtarmaya yönelik çalışmada
hekimin hakkı olduğunu,
 Sonuç bilime büyük faydalar ve başkalarına büyük
sağlık verebilse de kapsamı itibarı ile denek'e zarar
veriyorsa tecrübenin yapılmamasını savunuyordu
 Bernard bu teziyle denek haklarının bilimden
önce geldiğini açık bir ifade ile ortaya koymuştu.
 Günümüzde de kabul edilen denek sağlığının,
bilimin menfaatinden önce geldiğini söylemesi
bakımından Bernard'ın bu kuralı ilklik önemini
taşımaktadır.
12 Haziran 1776'da Amerika'da yayınlanan
Haklar Beyannamesi'nde tüm insanların doğal
olarak ve eşit biçimde hür ve bağımsız olup,
yaşama hakkı, hürriyetten yararlanma haklarına

yer verilmişti.
 BUNLARA RAĞMEN!!
 19. yy'da Birleşik Devletler'de insan üzerinde
araştırmalar yapılıyordu.
 Hekimler sıcağın travmatik etkisini incelemek için
köleleri fırınlara koydular.
 Tifoda bir şifa metodu denemek üzere deneklerin
üzerine kaynar su döktüler.
 Bir kölenin iki parmağı kontrollü deney ile kesildi.
 Biri anestezili, diğeri anestezinin etkisini kontrol
etmek için anestezisiz.
 Denemeler hastalar ile sınırlı kalmıyordu.
 Dublin'li bir hekim hastalığın bulaşıcı olduğunu
kanıtlamak için sağlıklı denekleri sifilistik materyelle
infekte etti.
 Başka bir çalışmada, yeni doğanın gözleri gonokokla
infekte edildi.
 Etiğe aykırı bir diğer çalışmada tifolu hastanın kanı 17
sağlıklı askere enjekte edildi.
 VE DİĞERLERİ…
 20. yy.da sistematik araştırmalarla birlikte ilk ulusal
ve uluslararası etik ilkeler belirlenmeye başladı.
 Almanya, ulusal etik ilkeleri formüle eden ilk
ülkeydi.
 Daha çok Paul Ehrlich'in çalışmaları sonucu 20.
yy.ın başında farmasötik endüstride Almanya
dünyada başı çekiyordu.
 Ehrlich, ilaçları test etmede denekler üzerinde
yapılacak tecrübelerin kötüye kullanılması
ihtimali üzerinde durdu.
 Kullanılan tecrübe ilaçlarının riskleri konusunda
gönüllüleri etraflı şekilde aydınlatmanın
gerekliliğinin bilincindeydi.
Tıp ilerleyecekse, yeni tedavi edici maddelerin test
edilmesi zorunluydu ve insan üzerinde tecrübeden
vazgeçilemezdi.
 Fakat tecrübe öncelikle hayvan üzerindeki
testleri içine alan bir seri çalışmayla
yürütülmeliydi.
 Uygun aydınlatmadan sonra rıza alınmalıydı.
 Çocuklar üzerinde tecrübe yapılmamalıydı.
 SAVAŞ VE İNSAN ÜZERİNDE TIBBI ARAŞTIRMALAR
 İnsan deneklerinin tıbbi araştırmalarda daha geniş kapsamlı
bir şekilde kullanılması 2. Dünya Savaşı sırasında oldu.
 Dünya, Nazi Almanya'sında araştırıcıların insanlar üzerinde
yaptığı gaddarca tecrübeleri Nurnberg duruşmaları sırasında
öğrendi
 Tifo ve malarya ile infekte edilen denekler üzerinde çeşitli
ilaçlar test ediliyordu.
 Çeşitli amaçlarla sterilizasyon ve kastrasyon yapılıyordu,
insanlar, çocuklar da dahil, anatomik örnek elde etmek için
öldürülüyorlardı.
 "Bilim ve toplum bireyin önüne geçemez"
 Bu araştırıcılar savunmalarında çok sayıda hayatı
kurtarmak için birkaç kişinin hayatının feda
edilmesinin kaçınılmaz olduğunu ileri
sürmüşlerdi.
Amerikan Tıp Birliği'nin onayı ile insan
üzerindeki tecrübeler için üç esas ilke
önerildi:
 1. Gönüllü rıza,
 2. Her bir tecrübenin tehlikelerini
belirlemede öncelikle hayvan tecrübesi,
 3. Tıbbi sorumlu olarak ehliyetli yönetim.
Tarihsel bir sürecin ürünü olan ve bireyin salt
insan olmakla kazandığı hakları ifade eden insan
hakları kavramı 2. Dünya Savaşı'ndan sonra
güncel dile girdi.
 1919 yılında kurulan Milletler Cemiyeti'nin
yerine 1945 yılında Birleşmiş Milletlerin
kuruluşunu hazırlayan anlaşma, insan
haklarına, insan kişiliğine ve eşitlik ilkelerine
önem verdi.
 10 Aralık 1948'de kabul edilen İnsan Hakları
Evrensel Bildirgesi, insan hakları kavramına
psikolojik ve felsefi boyutlar getirdi.
30 maddesi olan bu bildirgenin ilk ve ikinci
maddeleri eşitlik, özgürlük hakkında olup, ırk,
renk, dil, din vb hususlar sebebi ile insanlar
arasında ayırım yapılamayacağını belirtir.
Üçüncü maddesi yaşama hakkına, 6'ncı maddesi
herkese kişilik tanınmasına, 7'nci maddesi kanun
önünde eşitlik ilkesine ilişkindir.
1964'de Dünya Tıp Birliği tarafından kabul edilen ve insan
denekleri üzerinde araştırma ile ilgili bir etik ilkeler bütünü olan
Helsinki Bildirgesi yayınlandı.

Bugün, Dünya Tıp Birliğinin geliştirdiği Helsinki Bildirgesi ve aynı

birlik tarafından sonraki yıllarda yeniden ele aldığı insan üzerinde
deneyle ilgili kılavuz, birçok ülkede kurumsallaşmış araştırma etik
kurullarına yol gösterici olmakta, ciddi dergiler etik kurulların
onayını almamış araştırmaları yayınlamamaktadır.
 HELSİNKİ BİLDİRGESİ
 İnsanlar üzerindeki tıbbi araştırmalarda insan
deneklerinin sağlığı, bilim ve toplumun
menfaatinden önce gelmelidir.
 HELSİNKİ BİLDİRGESİ
 Araştırmacılar, kendi ülkelerindeki insanlar
üzerindeki araştırmalar için geçerli etik, yasa ve
düzenlemelerin yanı sıra uygulanabilen
uluslararası kurallardan da haberdar
olmalıdırlar.
 HELSİNKİ BİLDİRGESİ
 Tıbbi araştırmalarda insan deneklerinin yaşamını,
sağlığını, mahremiyetini ve onurunu korumak
hekimin ödevidir.
 İnsan denekleri üzerindeki tıbbi araştırmalar
genel bilimsel ilkelere uygun olmalı; bilimsel
literatürün ve diğer ilgili bilgi kaynaklarının tam
olarak bilinmesi ile yeterli laboratuvar ve uygun
olduğunda hayvan deneylerine dayanmalıdır.
 HELSİNKİ BİLDİRGESİ
 İnsanlar üzerindeki her tıbbi araştırma
projesinin risk ve rahatsızlık ile denek ya da
diğerleri için tahmin edilen risk ve yararların
dikkatle karşılaştırılması yapılmalıdır.
 HELSİNKİ BİLDİRGESİ
 Hekimler, risklerin yeterince değerlendirildiğinden
ve tatmin edici bir şekilde baş edilebileceğinden
emin olmadıkça, insan denekleri üzerindeki
araştırma projelerin katılmaktan kaçınmalıdırlar.
 Hekimler, saptanan risklerin yarardan daha fazla
olduğunda araştırmayı sona erdirmelidirler.
 HELSİNKİ BİLDİRGESİ
 Denekler, araştırma projesine gönüllü ve
aydınlatılmış (bilgilendirilmiş) olarak
katılmalıdırlar.
 HELSİNKİ BİLDİRGESİ
 Araştırma projesi için aydınlatılmış onam alınırken,
hekim, kendisiyle deneğin bağımlı bir ilişkide olup
olmadığı ya da baskı altında onam verip vermediği
konusunda özellikle dikkatli olmalıdır.
 Böyle bir durum söz konusu olduğunda, aydınlatılmış
onam araştırmada yer almayan ve tamamen bu
konunun dışında olan, konu hakkında iyi
bilgilendirilmiş bir hekim tarafından alınmalıdır.
 HELSİNKİ BİLDİRGESİ
 Yasal olarak yetersiz fiziksel ya da mental
olarak onam vermekten yoksun ya da reşit
olmayan küçük araştırma denekleri için,
Araştırmacı, aydınlatılmış onamı yasanın
öngördüğü doğrultuda yasal temsilciden
almalıdır
 Yasal olarak yetersiz kabul edilen bir denek,
örneğin reşit olmayan bir çocuk araştırmaya
katılmaya onaylama verebilir ise, Araştırmacı
yasal temsilcinin onamına ek olarak ondan da
onaylama da almalıdır.