PRESENTASI KASUS

ANESTESI PADA PASIEN DENGAN

ULKUS DIABETIKUM

ANNISA NURFITRIANA
10310052
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. DLE

Umur : 49 tahun 8 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Sukalaya III Gang H.Saadah
RT.003/001, Desa Argasari Kec.
Cihideung, Kota Tasikmalaya
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Tanggal MRS : 18 Juli 2015
No. CM : 15282926
 ANAMNESIS

A (Alergy) → Alergi makanan (-), obat-obatan

(-), asma (-)
M (Medication) → Penyakit tertentu (-)
P (Past Medical History) → Riwayat penyakit
DM sejak 2 bulan dan tidak pernah kontrol atau
berobat, riwayat hipertensi (-), sakit ginjal (-),
riwayat sakit yang sama (-) dan riwayat operasi
sebelumnya (-)
Cont...

L (Last Meal) → 8 jam pre-operasi

E (Elicit History)
Pasien datang ke RSUD Kota Tasikmalaya
pada tanggal 18 Juli 2015 pukul 10.00 WIB
diantar oleh keluarganya dengan keluhan
nyeri disertai bengkak pada kaki sebelah kiri
sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dan bengkak
disertai keluar nanah dan berbau busuk.
Riwayat trauma tidak ada.
 PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal Pemeriksaan : 12 Agustus 2015

Tempat Pemeriksaan : Ruang IIIA
Vital Sign
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan darah : 120/60 mmHg
 Nadi : 82 x/menit
 Respirasi : 20 x/menit
 Suhu : 37,10C
Status Generalisata
 Berat Badan : 53 Kg
 Tinggi Badan : 155 Cm
Cont...

Kepala
 Hidung : Dalam batas normal
 Telinga : Dalam batas normal
 Bibir : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thorak
 Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris kanan = kiri; retraksi
supraclavicula (-)/(-), retraksi intercostalis (-)/(-).
 Palpasi : iktus kordis tidak teraba; Vokal Fremitus kanan = kiri
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : VBS kanan = kiri; Wheezhing (-)/(-); Ronki (-)/(-); BJ
I-II
regular, Gallop (-), Murmur (-)
Cont...

Abdomen
 Inspeksi : Bentuk cembung; retraks epigastrium (-)
 Auskulasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Soepel; nyeri tekan (-); defence muscular (-);
hepar
membesar (-); limpa tidak teraba
 Perkusi : Timpani
Ekstremitas
 Atas : edema (-); hiperemis (-); ulkus (-); CRT <2’’
 Bawah : edema (+) tungkai bawah kiri, ulkus (+) tungkai
bawah sampai telapak kaki kiri; CRT < 2 detik
tungkai kanan, sulit dinilai pada tungkai kiri
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium lengkap

Pemeriksaan radiologi terdiri dari:
 Foto thorax PA
 Jantung agak membesar tanpa bendungan paru, paru aerasi baik,
tampak kalsifikasi di lobus superior kiri (Kesan: artefak atau
pernah KP)
 Foto Pedis AP-Lateral dan Cruris AP-Lateral
 Kesan: iritatif tanpa osteomielitis
Pemeriksaan EKG
Dalam batas normal
 DIAGNOSIS KLINIS

Ulkus diabetikum di regio cruris dan pedis sinistra

 KESIMPULAN

Status ASA (American Society of Anesthesiologists)

merupakan suatu klasifikasi untuk menilai kebugaran
fisik seseorang. Untuk pasien ini ASA II yaitu pasien
dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang yang
tidak mengganggu aktivitas sehari-hari yaitu DM tipe
II yang tidak terkontrol.
 LAPORAN ANESTESI

Tanggal Operasi : 13 Agustus 2015

Diagnosis pra-bedah : Ulkus diabetikum a/r cruris
dan pedis sinistra
Jenis Pembedahan : Necrotomy debridement
Jenis Anestesi : Regional anestesi
Rencana tindakan: Regional anestesi dengan
teknik spinal
Awal anestesi : 10.00 WIB
Awal pembedahan : 10.15 WIB
Lama Pembedahan : 1 jam
Cont...

Medikasi induksi : Bupivakain 15 mg (3 cc)

Loading cairan : NaCl 0,9% 700 cc
Maintenance : O2 3 L/mnt per nasal kanul
Respirasi : Spontan, reguler, cukup
Posisi : Supine atau terlentang
Cairan perioperatif
 Maintenance cairan menggunakan rumus = 4:2:1
 Kebutuhan basal → 93 cc/jam
 Defisit Cairan Puasa → 744 cc
 Insensible Water Loss (IWL) → 212 cc
 Kebutuhan cairan 1 jam pertama → 677 cc
 Kebutuhan cairan 1 jam kedua → 491 cc
 Kebutuhan cairan 1 jam ketiga → 491 cc
 Kebutuhan cairan 1 jam keempat → 305 cc
 Kebutuhan cairan 1 jam kelima → 305 cc
Cont...

EBV → 3.445 cc
Pendarahan selama operasi berlangsung sebanyak
150 cc. Maka persentasi pendarahan yang terjadi
selama operasi adalah = 4,35%
Penggantian< 15% EBV dapat diberikan kristaloid
sebagai pengganti pendarahannya dengan
perbandingan 1:3
Maka pasien diberikan cairan kristaloid sebanyak
= 3 x 150 cc = 450 cc
 SPINAL ANESTESI

Posisi → duduk, badan membungkuk → processus

spinosus teraba. Pada daerah vertebra lumbal III-V
dibersihkan dengan antiseptik (povidon iodine +
alkohol)
Tentukan ruang subarachnoid → tarik garis dari
SIAS ke Vertebre Lumbal (antara VL IV-V)
Dengan jarum spinal no.25G → dimasukkan obat
bupivacaine 15 mg (3 cc) → posisikan pasien pada
posisi supine atau terlentang untuk tindakan
operasi
Cont...

Pasang sensor finger oksimetri dan manset pada

lengan pasien untuk monitoring saturasi dan
tekanan darah
Pemberian gas anestesi dengan O2 3L/menit dengan
memakai nasal kanul
Monitoring tanda vital selama operasi tiap 15 menit,
kedalaman anestesi, cairan, perdarahan, dan
produksi urin
Cont...

Waktu Nadi Tekanan darah Saturasi

Keterangan
(WIB) (x/menit) (mmHg) (%)
Awal masuk
10.00 87 133/76 98 ke ruang
operasi
Persiapan
10.05 89 135/78 100 dilakukan
induksi
Persiapan
10.10 80 129/70 100 dilakukan
pembedahan
Cont...

10.15 73 129/69 99
10.20 76 128/69 100
10.25 74 129/69 100
10.30 77 120/70 98
Mulai Pembedahan
10.35 76 128/69 99
10.40 72 129/69 100
10.45 73 126/63 100
10.50 76 126/61 100
10.55 77 127/62 100 Akhir pembedahan
Pasien dibawa ke ruang
11.00 74 128/64 100
pemulihan
 Pemberian Cairan Selama Operasi

Waktu (WIB) Jenis Cairan Jumlah Cairan (cc)

10.00-10.25 NaCl 0,9% ±250 cc
10.25-11.00 Asering 400 cc
 POST OPERASI

Bromage score ≤ 2 → diperbolehkan pindah ruangan.

Infus = Asering 20 tetes/menit
Analgetik Tramadol 100 mg dan ketorolac 60 mg
diberikan per-drip dalam 500 cc Asering
Antibiotik = sesuai teman sejawat bedah
Makan dan minum sudah dapat di mulai setelah
selesai operasi.
Monitoring Post-operasi:
 Tanda vital (suhu, repsirasi, nadi, tekanan darah)

 Glukosa sewaktu setelah operasi

 Follow Up Pasien Post Operasi

 Hari Pertama 24 Jam Post-Operasi (14 Agustus 2015)

 Pasien dirawat di ruang IIIA
 Pasien tidak puasa, diit DM tipe II
 Pasien diberikan cairan infus asering 20 tetes/menit
 Analgetik Ketorolac 60 mg dan Tramadol 100 mg diberikan per-drip
melalui infus
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Vital sign :
 Tekanan darah = 120/80
 Nadi = 77 x/menit
 Respirasi = 19 x/menit
 Nadi = 36,9oC
 Glukosa sewaktu 149 mg/dL
 BROMAGE SCORE

Indikator respon motorik pasca anestesi.

Cont...

Nilai 0 jika terdapat gerakan penuh tungkai

Nilai 1 jika tak mampu ekstensi tungkai
Nilai 2 jika tak mampu fleksi lutut
Nilai 3 jika tak mampu fleksi pergelangan kaki
Jika nilai bromage score ≤ 2 pasien boleh pindah ke
ruangan
 PEMBAHASAN

Anestesi spinal
 Injeksi obat anestesi lokal
 Di dalam ruang intratekal atau ruang subaraknoid di regio
lumbal antara vertebra L2-3, L3-4, L3-5
 Dihasilkan onset yang cepat dengan derajat kesuksesan yang
tinggi
Bekerja pada lapisan superfisial dari korda spinalis
Tempat kerja utama adalah serabut saraf simpatis
preganglionik
 Kontraindikasi Anestesi Spinal
Absolute
Infection at the site of injection
Patient refusal
Coagulopathy or other bleeding
diathesis
Severe hypovolemia
Increased intracranial pressure
Severe aortic stenosis
Severe mitral stenosis
Relative
Sepsis
Uncooperative patient
Preexisting neurological deficits
Demyelinating lesions
Stenotic valvular heart lesions
Severe spinal deformity
Cont...
Keuntungan
Perubahan metabolik dan respon endokrin akibat
stress dapat dihambat, komplikasi terhadap jantung,
otak, paru minimal, relaksasi otot dapat maksimal
pada daerah yang terblok sementara pasien dalam
keadaan sadar.
Kerugian
Hipotensi, mual dan muntah, PDPH, nyeri pinggang.
Cont...

Obat anestesi ideal:

 Mula kerja cepat
 Lama kerja panjang
 Tinggi blokade dapat diperkirakan
Cont...

Dosages and Actions of Commonly Used Spinal Anesthetic Agents

Doses (mg) Duration (min)

Drug Preparation Perineum,

Lower Upper
Lower Plain Epinephrine
Abdomen Abdomen
Limbs
Procaine 10% solution 75 125 200 45 60
0.75% in
Bupivacaine 8.25% 4–10 12–14 12–18 90–120 100–150
dextrose
1% solution
Tetracaine in 10% 4–8 10–12 10–16 90–120 120–240
glucose
Lidocaine 5% in 7.5%
25–50 50–75 75–100 60–75 60–90
glucose
Ropivacaine 0.2–1%
8–12 12–16 16–18 90–120 90–120
solution
 BUPIVAKAIN HIDROKLORIDAA

Obat anestesi lokal golongan amida

Mula kerjanya lebih lambat daripada lidokain
namun lama kerja sampai 8 jam
Tingkat puncak Bupivakain dalam darah dicapai
dalam 30-45 menit → diikuti ↓ tingkat signifikan
selama 3-6 jam berikutnya
Waktu paruh bupivakain pada dewasa 2,7 jam dan
anak 8 jam
Metabolisme di hati dan ekskresi di ginjal
Cont...

Kontraindikasi
Penyakit SSP aktif, septikemia, anemia pernisiosa
dengan degenerasi subakut dari korda spinalis,
infeksi piogenik pada kulit, syok kardiogenik atau
hipovolemik, gangguan koagulasi atau sedang
mendapat terapi antikoagulan
Efek samping
Hipotensi, bradikardia, sakit kepala, menimbulkan
blokade spinal tingkat tinggi atau total → depresi
kardiovaskular dan pernafasan (jarang)
 ANESTESI GERIATRI

Efek samping anestesi lebih besar (keterbatasan

fungsi tubuh)
Morbiditas dan mortalitas ↑
Tidak ada alat, obat dan teknik anestesi yang
dikatakan terbaik untuk pasien geriatri
Teknik anestesi regional dapat digunakan karena
teknik yang sederhana, aman, pemulihan cepat dan
efek samping minimal
 Hubungan Peningkatan Usia dengan Perubahan
Fisiologi

Sistem Perubahan fisiologis normal Patofisiologi yang sering ada

Pe ↘ elastisitas arteri :
 Pe ↗ afterload
 Pe ↗ Tek.darah sistolik
 Hypertropi ventrikel kiri
Cardiovascular Pe ↘ aktifitas adrenergic :
 Pe ↘ Resting HR
 Pe ↘ maksimal HR
 Pe ↘ Reflek baroreseptor
Atherosklerosis
Penyakit Jantung koroner
Hypertensi essensial
Congestive Heart Failure
Cardiac Aritmia
Stenosis Aorta
Cont...

Pe ↘ elastisitas paru :
 Pe ↘ luas permukaan alveolar
 Pe ↗ Volume residual
 Pe ↗ Closing Capacity
 Ventilasi / perfusi yang tidak sesuai.
 Pe ↘ tekanan O2 arteri
Emphisema
Bronkitis kronik
Pe ↗ kekauan dinding dada Pneumonia
Pe ↘ kekuatan otot :
Respiratory  Pe ↘ Batuk
 Pe ↘ Kapasitas maksimal pernapasan

Kurang respon terhadap hiperkapni dan

hipoksia
Cont...

Pe ↘ Aliran darah ginjal :

 Pe ↘ Aliran plasma ginjal
 Pe ↗ GFR
 Pe ↗ Closing Capacity
 Ventilasi / perfusi yang tidak sesuai.
 Pe ↘ tekanan O2 atrteri
Pe ↘ Masa ginjal Nephropati Diabetik
Pe ↘ Fungsi tubulus : Nephropati Hipertensi
Ginjal
 Penangan Na yang lemah Obstruksi prostat
 Penangan cairan yang lemah Congestive Heart Failure
 Pe ↘ Kemampuan mengkonsentrasi
 Pe ↘ Kapasitas dilusi
 Pe ↘ Ekskresi obat
Pe ↘ Respon Renin-Angiotensin :
 Gangguan ekskresi Kalium
ANESTESI PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS

Fisiologi INSULIN
 Produksi 50 unit per hari dari sel β Langerhans pankreas
 Jumlah bergantung kadar glukosa di dalam plasma
 Merupakan hormon anabolik yang memiliki berbagai efek
metabolit antara lain:
 ↑ glukosa dan potasium masuk ke adiposa dan sel otot
 ↑ glikogen, protein, dan sintesis asam lemak
 ↓ glukoneogenesis, ketogenesis, lipolisis dan katabolisme
protein
 DIABETES MELITUS

Ditandai oleh kerusakan metabolisme karbohidrat

yang disebabkan oleh defisiensi insulin atau
kemampuan reaksi insulin sehingga menimbulkan
hiperglikemi dan glukosuria
Cont...

Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus

Diagnosis (based on blood glucose level)
Fasting 126 mg/dL (7.0 mmol/L)
Glucose tolerance test 200 mg/dL (11.1 mmol/L)
Classification
Type I Absolute insulin deficiency secondary to immune-mediated or idiopathic
Type II Adult onset secondary to resistance/relative deficiency
Type III Specific types of diabetes mellitus secondary to genetic defects
Type IV Gestational
 Pertimbangan Anestesi

Preoperatif
Perlu monitoring ketat terhadap:
 Sistem kardiovaskular
 Sistem respirasi
 Sistem renal
Adanya neuropati otonom pada 50% pasien DM
yang disertai hipertensi
Clinical Signs of Diabetic Autonomic Neuropathy

Hipertension
Painless myocardial ischemia
Orthostatic hypotension
Lack of heart rate variability 1
Reduced heart rate response to atropine and propranolol
Resting tachycardia
Early satiety
Neurogenic bladder
Lack of sweating
Impotance
 Intraoperatif

Hindari terjadinya hipoglikemi (< 100 mg/dL) dan

hiperglikemi (>150-180 mg/dL) intraoperatif
Dua teknik yang paling sering pada perioperatif
manajemen insulin pada penderita DM

Bolus Administration Continuous Infusion

D5W (1.5 mL/kg/h) D5W (1 mL/kg/h)
Preoperative
NPH1 insulin (half usual AM dose) Regular insulin :
Intraoperative Regular insulin (as per sliding scale) Same as preoperative
Postoperative Same as intraoperative Same as preoperative
 Postoperatif

Monitoring ketat terhadap kadar gula darah post

operatif secara berkala
Kadar gula darah cenderung meningkat 24-48 jam
post operatif
TERIMA KASIH