ZEHİRLENMELERD

E TEMEL TEDAVİ
İLKELERİ
Uzm. Dr. İçten Ezgi İnce
DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD
Zehir nedir ?
Vücuda belirli miktarda girdiğinde biyolojik sistemler üzerinde
zararlı etki oluşturarak kalıcı hasara ya da ölüme neden olan
madde

ZEHİRLENMELER

AKU T SUBAKUT SUBKRONİK KRONİK

24 saatte 1 ay 1-3 ay 3 aydan uzun

AKUT ZEHİRLENMELER

Kaza ile İntihar am acıyla Savaş sırasında Terörizm

 ZEHİRLENMELER

Hastane baş vurularda %0-2

Acil olgularda oranı %0.9

Mortalite %0.04

<35 yaş nontravmatik koma nedenleri içinde ilk

sırada
 İlaçlar

Keyif verici maddeler

Ev kaynaklı

Zehirlenme Doğal kaynaklı

nedenleri
Besin kaynaklı

Endüstriyel ve işyeri kaynaklı

Tarımsal kaynaklı

Kimyasal savaş ajanları

Kim zehirleniyor?

5 yaştan küçükler
Kızlar mı, erkekler mi?

% 50-70’i çocuk
Çocukların başına gelen kazalar arasında
zehirlenmeler 2. sırada
 Kim zehirleniyor?
Beş yaş altı çocuklar (% 50-70)

İlaç bağımlıları

Depresyon olguları

Yangın kazazedeleri

Çiftçiler

Travma

Kalp hastalığı olmadığı halde ciddi kardiyak aritmisi olan genç hastalar

Mental durumunda değişiklik olan her hasta

Ne zaman
zehirleniyorlar?
Bahar aylarında
• Ev taşıma, boya badana,
yolculuk
• Evin dağınık, dolapların
çekmecelerin açık olduğu
dönemler
• Mantarlar, kayısı çekirdeği
ve zehirli otlara kolay
ulaşılır
• İnsektisitler kullanılmaya
başlanır
• Böcek sokmaları artar
Kış aylarında
• Karbonmonoksit ve gaz
yağına kolay ulaşılır
Zehir nasıl alınıyor ?
Ağızdan İlaçlar, kimyasal maddeler

Deriden Böcek öldürücüler, kremler

Gözle temas Atropin, kimyasal maddeler

Solunum yoluyla Karbonmonooksit, kurşun

Isırılma, sokulma yoluyla Arı, akrep, yılan sokması

 Neleri bilmeliyiz ?
• Tıbbi öyküyü
• Yaşamsal organların desteğinin önemini
• Destek tedavilerini
• Antidotları
• Sık görülen zehirlenmeleri
• Eliminasyon yöntemlerini
 Zehirlenen hastaya yaklaşım
İyi bir öykü alınmalı
Alınan zehirli madde nedir?
Ne miktarda alındı?
Hangi yolla alındı?
Kaç saat önce alındı?
Önceden bir hastalığı var mıydı?
Zehirlenmeye bağlı yakınmalar?
Evde bir tedavi yapıldı mı?
İlk kez mi zehirleniyor?
Zehir kaza ile mi alındı?
Yanında kardeşleri var mıydı?
 Zehirlenen hastaya yaklaşım
Ayrıntılı fizik inceleme yapılmalıdır
 Genel durumu nasıl?
 Belirgin bir koku var mı?
 Vital bulgular normal mi?
 Göz bulgusu var mı?
 Deri ve mukozalarda yanık var mı?
 SSS bulgusu var mı?
 Kalpte aritmi var mı?
 Akciğer ödemi var mı?
 Barsak sesleri doğal mı?
 Mesane globu var mı?
Cilt muayenesi

• Renk, nem, lezyonlar, iğne izleri

• Kırmızı cilt: Antikolinerjik, borik asit,
siyanid, karbon monoksit
• Siyanoz: Methemoglobinemi
• Aşırı nem: Kolinerjik, sempatomimetik
• Aşırı kuru: Antikolinerjik
• Büyük büller: Karbon monoksit,
barbitürat, glutetimid
Meydana gelen klinik belirtiler
• Toksik maddenin miktarına
• Etkinliğine
• Biyoaktivitesine
• Enzim ind. ya da inh. yapmasına
• Önceki sağlık durumuna
• Böbrek fonksiyonlarına
• Tedavinin başlama zamanına bağlı
 ZEHİRLENMELERDE
YAKLAŞIM

Zehirin uzaklaştırılması

Zehirin tutulması

Atılımın hızlandırılması

Antidotların verilmesi
Tedavi

Semptomatik
Destekleyici
Uzaklaştırma
Spesifik
Semptomatik ve destekleyici
tedavide
• Solunum, dolaşım ve böbrek fonksiyonları
desteklenir
• Sıvı-elektrolit, asit-baz dengesizliği düzeltilir
• Konvülsiyonlar kontrol altına alınır
• Hipoksi ortadan kaldırılır
• Beyin ödemi tedavi edilir
 Zehirlenen hastanın tedavisi
Yaşamın sürdürülmesi için:

• hava yolu açılır ve solutulur

• kalp durmuşsa kalp masajı yapılır
• hasta zehirli ortamdan uzaklaştırılır
• derideki zehir yıkanır
• göze bulaşan zehir yıkanır
• gerekiyorsa mide yıkanır
• iv sıvı ve oksijen verilir
• şok tedavi edilir
• konvülsiyon durdurulur
DEKONTAMİNASYON

Vücut dışındaki toksinler yıkama yoluyla

uzaklaştırılabilir

Vücut içindeki toksinler barsaklardan eliminasyon

artırılarak ya da barsak lümeni içinden absorbsiyon
engellenerek doku ve kandan uzak tutulur
Gastrointestinal yolla
zehirlenmelerde absorbsiyonun
engellenmesi
Dilüsyon sağlama
Kusturma
Mide lavajı ya da tüm barsak irrigasyonu
Aktif karbon ile absorbsiyon
Katartiklerin kullanımı
 Toksik maddenin
sindirim sisteminden
uzaklaştırılması
DİLÜSYON
Kostik-korozif madde
ile zehirlenmelerde
kusmayı kolaylaştırabilir
Absorbsiyon yüzeyini
artırır
Emilimin kolaylaşmasına
neden olabilir
 Kusturma ve
Mide Yıkama

Erken (1 saat) uygulanırsa

etkili
Yavaş salınımlı tablet
alınmasında sonra da faydalı
Yüksek doz zehir alımlarında
yararlı olabilir
Ne zaman
kusturulmaz ?
 Bilinç bozukluğunda
 Kuvvetli asit ve alkali alımı
 Nörolojik belirtilerin ortaya çıkması
 Hidrokarbon zehirlenmesi
 6 aylıktan küçükse ve yenidoğanda
 Gebeliğin son dönemlerinde
 Ağır kalp ve solunum sistemi hastalıklarında
 Kontrol edilemeyen hipertansiyonda
 Mide yıkama
endikasyonları
Madde alınmasını izleyen
ilk saatte
Mide boşalmasını
yavaşlatan
GI absorbsiyonu yavaş olan
Aktif kömüre iyi
bağlanamayan
Yaşamı tehdit eden
özellikte madde alınması
(TAD, teofilin, siyanid)
Mide yıkama işlemi
 Aspire etmemesi için trendelenburg/yan yatırılmalı
 Tüp ağıza sokulmadan su ile ıslatılmalı
 Tüp ağız-ksifoid arası kadar itilmelidir
 Tüpün midede olduğu kontrol edilmeli
 İlk alınan örnek tetkik için saklanmalı
 Önce mide içeriği aspire edilmeli sonra yıkanmalıdır
 Yıkama sıvısı berraklaşıncaya kadar sürdürülmeli
 Tüpü çekmeden 1 g / kg aktif kömür gönderilmeli
Gastrik lavaj komplikasyonları

• Hemoraji
• Laringospazm
• Özofagus yırtılması
• Gastrik perforasyon
• Piriform sinüs travması
• ASPİRASYON
 Toksik maddenin barsaklardan
uzaklaştırılması
AKTİF KARBON ile sağlanır
Kendisi absorbe olmaz, kusmaya neden
olabildiğinden antiemetik ile verilebilir
İlk iki saatte uygulanmışsa daha etkindir
Mide aspire edildikten-lavaj uygulandıktan sonra
oral yolla ya da nazogastrik sondadan verilir
İlk doz katartiklerle birlikte verilebilir
 Aktif karbon

12 yaş üstü = 50 - 100 gr

1-12 yaş = 25 - 50 gr

1 yaş altı = 1 gr / kg
 Aktif karbon

Maksimal etki ilk 30 dk’da görülür 48 saate kadar etkin

olabilir

Yetişkinde 4 saatte bir 50 gr, çocukta 2 saatte bir 20 gr,

gaytada kömür görülünceye kadar tekrarlanabilir

Tekrarlanan dozlar ile enterohepatik dolaşıma katılan

maddelerin absorbsiyonu engelenebilir
Aktif kömürün etkili olmadığı
zehirlenmeler
Alkoller Kinidin
Antimalaryal ilaçlar Kostik-korozivler
Borik asit Lityum
Demir Meprobamat
Fenilbutazon Metil salisilat
Glutetimit Siyanür
Hidrokarbonlar Tolbutamid
Bazı insektisitler
Katartikler
 Magnezyum sitrat % 10 (3-4 ml/kg)
 Magnezyum sülfat % 10 (250 mg/kg)
 Sodyum sülfat
 Sorbitol % 70 (1 g/kg)

Alınan madde aktif kömür tarafından

tutulamıyorsa, katartikler GİS’de bu maddenin
geçiş süresini kısaltır
Tekrarlanan aktif kömür uygulamaları ile meydana
gelebilen konstipasyonu önlemek amacıyla da
kullanılır
 Zehir deriden bulaşmışsa
Elbiseler çıkarılır
Bol su ile en az yarım saat yıkanır
Alkali bulaşmışsa yanma hissi geçinceye kadar
saatlerce yıkamak gerekebilir
Yıkama sırasında eldiven giyilmeli
Su en uygun yıkama sıvısı
Zehir göze bulaşmışsa
Serum fizyolojikle yıkanmalıdır
Temiz su da kullanılabilir
Alkali yanıklarında yıkama 20 dakika sürmeli
Diğer bulaşmalarda konjonktivanın pH sı 7 olana
dek yıkama sürdürülmelidir
Atılımın hızlandırılması
Forse diürez
Ozmotik diürez
İyonize diürez
Diüretikler
Periton diyalizi
Kan değişimi
Hemodiyaliz
Hemoperfüzyon
Hemofiltrasyon
Plazmaferez
İyonize (alkalen) diürez
• İyon yakalama ile asidik toksinlerin atılımını
sağlar
• Sodyum bikarbonat- 1 L % 5 dekstroz içinde 44-
134 mEq, kan Ph’sı 7.60’ı, idrar Ph’sı 7.50’ı
geçmeyecek şekilde verilir

• Diğer alkalinizasyon yöntemleri sodyum laktat- Ringer

laktat ve THAM-trometamin verilmesidir
Alkalinizasyon

IV bolus 1-2 mEq/kg NaHCO3 ve sonra ya intermittant

bolus olarak ya da sürekli infüzyonla

• Agresif uygulamalarda hipokalemiye yol açabilir

• K emilimine ve bunun sonucunda H iyonlarının böbreklerden atılımına ve
asidüriye neden olabilir
Eliminasyonun artırılması
• Hemodializ - Hemoperfüzyon: Metil
alkol- etilen glikol – lityum - salisilat
• Zorlu diürez: Fenobarbital – Bromür –
Lityum – salisilat - Amfetamin
• Asidifikasyon: Fensiklidin - amfetamin
• Alkalileştirme: TSA - salisilat, barbitürat
• Hiperbarik oksijenizasyon
Hemoperfüzyon ve hemodiyalize
yanıt verebilen zehirler:
• Dijital
• Karbamazepin
• Parakuat
• Fenobarbital
• Teofilin
• Etilen glikol
• Metanol
• Lityum
• Salisilat
Antidot kullanımı
 Toksinleri biyokimyasal yolla zararsız hale getirirler
 Zehirin bilinen bir antidotu varsa kullanılmalı

 SİSTEMİK ANTİDOTLAR
 LOKAL ANTİDOTLAR
 Sistemik antidotlar
“Diğer yaklaşımların yerine değil - birlikte”

Ajan Sistemik Antidot

Opioidler Nalokson
Asetaminofen N-asetil sistein, metiyonin
Siyanür Sodyum Tiyosülfat, Hidroksikobalamin, Na nitrit
Organosfat Piralidoksim/Obidoksim + atropin
Demir Desferroksamin
Arsenik, civa Dimerkaprol (BAL)
Bakır, kurşun BAL, penisilamin, EDTA, Succimer
Methemoglobinemi Metilen mavisi, askorbik asit
Antikoagülan K vitamini
Sistemik antidotlar
“Diğer yaklaşımların yerine değil - birlikte”

Ajan Sistemik Antidot

Antikolinerjikler Fizostigmin
Karbonmonoksit Oksijen
INH Piridoksin
Sempatomimetikler Alfa ve beta blokerler
Beta blokerler Glukagon
Etilen glikol, metanol Etil alkol
Benzodiyazepinler Flumazenil
Salisilat, TAD Sosyum bikarbonat
Nötralizasyonu sağlamak amacıyla
kullanılan lokal antidotlar
Ajan Lavaj sıvısı
Siyanür % 25 Sodyum tiyosülfat
Demir 2 gr desferroksamin + 50 ml su
Opium, striknin, Dilüe potasyum permanganat
fizostigmin, nikotin % 0.01’lik
Oksalik asit % 1 kalsiyum glukonat
Fosfor % 0.1 bakır sülfatın sudaki solüsyonu
Parasetamol, aspirin Kolestiramin
Koroziv madde zehirlenmelerinde
tedavide
 Kusturulmaz
 Lavaj uygulanmaz
 Dilüe edilmez !!??
 Aspire edilmez
 İlk 24 saatte endoskopi yapılır
 Ağrı giderilir
 Hava yolu sağlanır
 Glottik ödeme bağlı asfiksi tedavi edilir
 Şok tedavi edilir
Hangi zehirlenme olgusu yoğun
bakımda izlenmeli?
Yakın gözlem ve izlem gerektiren, ölüm veya sekel
riski olan zehirlenme olguları

Çoklu organ yetmezliği olan solunum ve/veya

dolaşım desteği gereken hastalar
Önce hasta sonra zehir tedavi edilmeli
Tedavi acil serviste başlamalı yoğun bakımda
sürmeli
Yoğun bakım ihtiyacı gösteren hastalar acil servise
başvuranların %10-20’si
Yoğun bakımda izlenmesi gereken zehirlenme
olguları tüm yoğun bakım yatışlarının %10’u
Yoğun Bakım
Entübasyon

GKS < 9

Mekanik ventilasyon endikasyonu

Sekresyon temizliği

Solunum yetmezliği

ARDS - PEEP
Yoğun bakımda tedavi

Semptomatik

Destekleyici

Uzaklaştırma

Spesifik
Dekontaminasyon
Eliminasyonun Artırılması
Antidot tedavisi
Prognozu belirleyen en önemli faktör başlangıçla
tedavi arasında geçen süredir
En az 48 saat gözlenmeli
Zehir Danışma Merkezi

Sağlık Bakanlığı
Türkiye Halk Sağlığı
Kurumu
Tüketici Güvenliği Daire
Başkanı
Ulusal Zehir Danışma
Merkezi
Tel: 114
 Form 018/C
Zehirlenme Vaka Bildirim Formu

• http://kliniktoksikolojidernegi.org/18cformu.pdf
 “Tüm maddeler zehirdir.
İlaçla zehiri birbirinden ayıran
dozudur.”
Paracelsus