TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

BỘ MÔN NỘI

BỆNH HỌC NỘI KHOA

XƠ GAN

Giảng viên: Trần Thị Hoa

 ĐẠI CƯƠNG

• Leanec (1819) víi 2 h/c chÝnh: suy gi¶m c/n gan

vµ TALTM trªn 1 BN nghiÖn r­îu

• HiÖn nay: XG ®­îc xem nh­ 1 qu¸ trình lan táa víi
x¬ ho¸, ®¶o lén cÊu tróc bình th­êng cña gan ->
hình thµnh c¸c nodule bất thường

• XG lµ bÖnh th­êng gÆp

 Cấu trúc màng bụng

Phúc mạc: Là màng bọc lót thành bụng, bao bọc

kín che phủ một phần các tạng trong ổ bụng:
 Phúc mạc thành: Lót thành bụng trước, bên, sau, mặt

dưới cơ hoành, đáy tiểu khung

 Phúc mạng tạng: Bao bọc suốt dọc ống tiêu hóa, dưới

cơ hoành chỉ trừ đoạn cuối trực tràng, bao bọc gan, túi
mật, tụy, bàng quang, tử cung, phần phụ
 Khoang phúc mạc là một khoang ảo chứa 70- 100ml

dịch màu vàng có nhiều protein để đảm bảo độ trơn

láng của phúc mạc
 Chức năng màng bụng
www.thmemgallery.com

Phúc mạc có nhiều chức năng:

Lót mặt trong ổ bụng, bao bọc và che phủ tạng
Giúp các tạng di động dễ dàng, giảm thiểu ma sát
khi chúng trượt lên nhau
Có vai trò đề kháng với sự nhiễn trùng

Company Logo
 Định nghĩa

 Bình thường trong ổ bụng không có nước giữa lá

thành và lá tạng của màng bụng, vì một nguyên nhân

nào đó xuất hiện nước ta có hiện tượng cổ trướng
 Nếu chiếm toàn ổ bụng gọi là cổ trướng toàn thể

 Nếu nước chỉ chiếm một phần ổ bụng gọi là cổ

trướng khu trú

 Nước cổ trướng có thể là nước trong, nước vàng

chanh, mủ, dưỡng chấp

 Cơ chế hình thành cổ trướng
ĐÆc ®iÓm gi¶I phÉu bÖnh
•  Phúc
Kíchmạc là một Gan
thước: màngto
thẩm phânteo
hoÆc
 Phúc mạc có diện tích khá lớn giúp cho việc trao đổi chất
•  Các
Mậtprotein
độ cøng ch¾c
các chất keo hấp thu qua đường bạch mạch
 Nước, các chất điện giải, các tinh thể, các độc tố vi khuẩn,
• cácMµu
chấts¾c thay kính
có đường ®æinhỏ(mµu
hơn ®á nh¹t, vµng
30 Angtron nh¹t)
và trọng lượng
• phân
MÆt
tử < 2000 Dalton được hấp thu quan đường máu
gan mÊt tÝnh chÊt nh½n bãng, cã nhiÒu u,
 Phúc mạc cũng có khả năng bài xuất nước, điện giải, các
côc từ huyết tương vào trong xoang phúc mạc
protein
 Phúc mạc có 2 loại lỗ: Loại có kích thước < 90 Angtron chỉ
• choTæphép
chøc gan phân
những bÞ thay
tử có®æi
trọng lượng < 1000 Dalton đi
qua và loại có kích >7000 Angtron cho phép phân tử lớn hơn
đi qua
Vai trò của áp lực thủy tĩnh
và áp lực keo của huyết tương

 Theo định luật Starling, nước được giữ lại trong

lòng mạch do sự cân bằng giữa 2 yếu tố:
- Áp lực thẩm thấu
- Áp lực thủy tĩnh
 Khi có sự mất cân bằng giữa áp lực thủy tĩnh và

áp lực thẩm thấu sẽ làm thoát nước ra khỏi lòng

mạch gây phù nề và cổ trướng
 Áp lực thẩm thấu
www.thmemgallery.com

 Là áp lực giữ nước lại trong lòng mạch

 Các chất tạo áp lực thẩm thấu chia làm 3 loại:

• Các chất điện giải

• Các chất hữu cơ phân tử lượng nhỏ
• Các chất có phân tử lượng lớn

Company Logo
Áp lực thẩm thấu
www.thmemgallery.com

Các chất điện giải:

Là yếu tố quyết định tạo nên áp lực thẩm thấu của các
dịch tổ chức
Chúng dễ dàng qua lại thành mạch
 Không thể tự do qua màng tế bào
 Ở ngoại bào: Na+ và CL- có vai trò lớn nhất tạo áp
lực thẩm thấu
Trong tế bào: K+ và HPO4—có vai trò quyết dịnh hơn
các ion khác
Company Logo
NGUYÊN NHÂN
Áp lực thẩm thấu & CƠ CHẾ BỆNH SINH
www.thmemgallery.com

• Viªm gan virus: Virus B, C, D

Các chất hữu cơ phân tử lượng nhỏ:
• NghiÖn r­îu
 Glucose, ure, acidamin...
• ømËt kÐovận
Dễ dàng dµichuyển
(tiªn qua
ph¸tmàng
hoÆc thø cũng
tế bào ph¸t).
như qua
thành mạch
• NhiÔm ®éc thuèc vµ hãa chÊt: Thuèc (INH,
 Nồng độ của chúng ở các khu vự xấp xỉ bằng nhau
Rimifon, Clopromazin), ho¸ chÊt (Anflatoxin,
 Chỉ tham gia điều chỉnh nước toàn phần của cơ thể
Dioxin)...
 Không gây nên sự vận chuyển nước giữa các khu vực
• Do suy tim

Company Logo
Áp lực thẩm thấu
www.thmemgallery.com

Các chất có phân tử lượng lớn:

Chủ yếu là protein
 Không thể tự do qua lại thành mạch cũng
như màng tế bào
 Nồng độ của chúng ở các loại dịch của cơ
thể rất khác nhau
 Tạo nên áp lực thẩm thấu được gọi là áp lực
keo (Chủ yếu là vai trò của albumin)

Company Logo
 Áp lực thủy tĩnh tăng
www.thmemgallery.com

 Trong xơ gan các dải xơ chít hẹp các khoảng cửa gây
chèn ép tĩnh mạch gây tắc tĩnh mạch trên gan và làm
tăng áp lực tĩnh mạch cửa từ đó làm xuất hiện cổ trướng
Sự chèn ép tĩnh mạch trên gan không chỉ do tổ chức xơ
mà còn do sự phát sinh các cục tân tạo của tế bào Kuffer
Tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa giữ vai trò quan
trọng trong việc hình thành dịch cổ trướng bằng cách
nâng áp lực thủy tĩnh trong đường mao mạch tạng
Cổ trướng thường thấy trong giai đoạn ứ trệ tuần hoàn
nặng ở khoảng cửa khi áp lực thủy tĩnh trong hệ cửa
tăng và áp lực keo giảm.

Company Logo
www.thmemgallery.com

Giải

phẫu

tĩnh

mạch

cửa

Company Logo
 Áp lực thẩm thấu dạng keo giảm
www.thmemgallery.com

 Phụ thuộc chủ yếu vào nồng độ albumin và một phần

nồng độ globulin.
 Albumin có khả năng tạo áp lực keo cao hơn globulin và
80% áp lực này là do albumin quyết định.
Áp lực thẩm thấu dạng keo giảm do bất kỳ nguyên nhân
nào làm giảm albumin máu như suy dinh dưỡng, suy
giảm chức năng gan, hội chứng thận hư...
 Tình trạng giảm albumin máu và giảm áp lực thẩm thấu
huyết tương tạo điều kiện thuận lợi cho dịch thoát mạch
từ huyết tương vào khoang phúc mạc.
Nghiên cứu cho thấy khi nồng độ albumin máu giảm <
25g/l thì có hiện tượng phù
Company Logo
 Vai trò của thận và các hormon
www.thmemgallery.com

Thông qua chức năng tạo nước tiểu thận có chức năng
duy trì hằng định của nội môi bằng cách:
Điều hòa thành phần và nồng độ các chất trong huyết
tương
Điều hòa áp suất thẩm thấu của huyết tương
Điều hòa thể tích máu và dịch ngoại bào

Company Logo
Vai trò của thận và các hormon
www.thmemgallery.com

Ở bệnh nhân cổ trướng, vai trò của thận và hormon tạo

nên một vòng xoán bệnh lý theo những cơ chế sau:
Trong xơ gan, dịch cổ trướng tương ứng với 1 tình trạng
dư thừa nước và natri toàn cơ thể mà khởi động là sự
giữ dịch không thích hợp ở lại trong lòng mạch do tăng
áp lực tĩnh mạch cửa, hậu quả dần đến giảm thể tích
máu lưu thông hiệu dụng.

Company Logo
 TriÖu chøng l©m sµng
Vai trò của thận và các hormon
www.thmemgallery.com

1. X¬ gan còn bù
• C¬ năng:
Bất kỳ nguyên nhân nào gây giảm thể tích máu lưu thông
hiệu dụng đều dẫn tới hậu quả là giảm lượng máu đến
+ Mệt mỏi, chán ăn, giảm cân
thận gây giảm mức lọc cầu thận. Hiện tượng co các mao
+ RLTH
mạch thận đóng vai trò quan trọng trong ứ muối và nước.
Hiện tượng này có vai trò rất rõ của hệ Renin-
+ Đau tøc nhÑ vïng HSP
Angiotesin.
Lưu lượng máu tới thận giảm được các tế bào cạnh cầu
+ Ch¶y m¸u cam, gi·n c¸c vi m¹ch d­íi da (sao m¹ch)
thận chuyển thành các tín hiệu làm tăng giải phóng Renin
(Là 1+enzym
Nướccótiểu sẫm
trọng màu
lượng phân tử khoảng 40000
dalton), dưới tác dụng của Renin thì Angiotesin chuyển
thành+ Angiotesin
Suy giảmI. sinh
Chất dục
này qua phổi sẽ chuyển thành
Angiotesin II là một peptid có tác dụng làm co mạch.

Company Logo
 www.thmemgallery.com

1. Xơ gan còn bù
Angiotesin II đi vào vòng tuần hoàn và kích thích lớp cầu
• Thực thể:
nhỏ của vỏ thượng thận tăng tiết aldosterol từ đó làm
tăng vàng
+ Có tái hấp da
thu hoặc
và nướcsạm
ở ốngda
lượn xa. Bình thường
97% Aldosterol được khử hoạt tính và chuyển hóa tại
+ Có
gan. hình ảnh xơ
Bệnh nhân sao
ganmạch dưới
do chức năng da
gan giảm nên
nồng độ aldosterol của huyết tương tăng cao. Mặt khác,
+ Gan to, mật độ mềm
trong xơ gan thể tích máu lưu thông giảm sẽ kích thích
+ Lách
thụ cảmto,
thểmấp mévỏbờ
tích làm sườn
thượng thận tăng tiết aldosterol.

Company Logo
 www.thmemgallery.com

2.Xơ gan nhân

Ở bệnh mất bùsuy tim, tăng tiết aldosterol và thời gian bán
hủy sinh học của aldosterol kéo dài hơn càng làm tăng
• H/c suy chức năng gan:
lương hormon này.
- Cơ
 thể gầy
Angiotesin sút,
II còn ănthích
kích kém ống thận tăng tái hấp thu
Natri làm ưu trương máu và dịch ngoại bào., từ đó kích
- thích
XH dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu cam
trung tâm
 Natrithể
- Có đượccótáisốt
hấp thu nhiều lần làm tăng tiết hormon
chống bài niệu ADH từ vùng dưới đồi. Hormon này làm
- tăng
Vàng dathấm
tính từ nhẹ đếncuả
với nước nặng
tế bào ống lượn xa và ống
góp vì thế làm tăng tái hấp thu nước tại ống thận và làm
- giảm
Phù lượng
2 chi:nước
phùtiểumềm, ấn lõm
 Mặt khác
- Gan nếucổsờ trướng
thấy,làm
cógiảm
mậtthểđộtích máu lưu thông từ
cứng
đó kích thích các thụ cẩm thể thể tích làm tăng giữu natri
và tăng sản xuất aldosterol
Company Logo
 Các bạch huyết trong gan
www.thmemgallery.com

 1 số đường bạch huyết trong gan bị tắc, xoắn vặn, giãn

rồi chảy một cách tự do từ bề mặt gan vào ổ bụng. Trái
với sự xuất hiện của dịch thấm từ đường mạch cửa,
bạch huyết gan có thể chảy vào ổ bụng ngay cả khi
không có giảm protein máu vì lớp lót nội mô của các
xoang gan không liên tục. Cơ chế này có thể giải thích
cho nồng độ protein cao trong dịch cổ trướng ở một số
bệnh gan mạn tính hoặc hội chứng Budd- Chiari.
Như vậy dịch cổ trướng có thể có 2 nguồn gốc:
 Từ màng bụng tiết ra do màng bụng bị hủy hoại bởi các
yếu tố viêm nhiễm hoặc bị kích thích do tổn thương cơ
quan nội tạng trong ổ bụng.
 Từ các tổ chức xung quanh màng bụng thẩm thấu vào.
H/a sao m¹ch ë c¸nh mòi tr¸i
Đó là cổ trướng dịch thấm
Company Logo
CHẨN ĐOÁN

H/a sao mạch

 LOGO
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Cổ trướng toàn thể, loại nhiều nước và trung bình
 Nhìn
- Da bụng căng bóng hoặc hơi nề, rốn lồi
- Bụng căng bè ra hai bên khi nằm. Bụng sệ ra phía
trước và xuống dưới khi đứng hoặc ngồi
- Nếu nước quá căng, có thể phình qua những chỗ
cơ thành bụng yếu tạo thành những túi nước ở
ngay dưới da (sổ bụng)

D/h lßng bµn tay son

 LOGO
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Tuỳ theo loại nguyên nhân, có thể có tuần hoàn bàng hệ:
đó là những tĩnh mạch dưới da bụng nổi to, căng, ngoằn
ngoèo. Ta phân biệt hai loại tuần hoàn bàng hệ:
 Tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ: TM nổi rõ từ rốn lên
vùng sườn phải. Nguyên nhân thường do tăng ALTMC
(xơ gan, tắc tĩnh mạch trên gan, tắc tĩnh mạch cửa)
 Tuần hoàn bàng hệ chủ – chủ: Tĩnh mạch nổi rõ từ
bụng qua hạ sườn phải lên ngực, hoặc từ bẹn qua bụng
lên ngực. Nguyên nhân do tĩnh mạch chủ dưới
H/a da vµng, cñng m¹c m¾t vµng
 LOGO

Sờ gan mất bù
2.Xơ
• Sờ bằng hai tay sẽ thấy bụng căng nếu lượng nước nhiều
H/c tăng ALTM cửa:
Tìm dấu hiệu cục đá nổi
+ Cæ
Khi ch­íng:
ổ bụng Cc tùmàdo,
có nước mộtdÞch
tạngthÊm, møc
đặc nào ®éổkh¸c
trong bụngnhau
to
ra+(lách
THBH gan)cöa
nếuchñ
ta ấn nhẹ vào tạng đó thì sẽ chìm sâu
xuống rồi từ từ nổi lên chạm vào tay, cảm giác như một cục
+ Gan to, mËt ®é ch¾c, bê s¾c, cã khi teo nhá
đá lửng lơ trong một cốc nước
+ L¸ch to:độ I,II
 LOGO
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Tìm dấu hiệu sóng vỗ để xđ lượng nước trong ổ bụng
 Một bàn tay đặt ở giữa bụng (tay người phụ khám hay
tay người bệnh).
 Một bàn tay bên này của thầy thuốc đặt vào một bên
vùng mạn sườn của BN. Còn một bên kia của thầy thuốc
đập vỗ nhẹ vào mạn sườn bên kia của BN
 Nếu trong ổ bụng có nước, tay đặt sẽ có cảm giác như
những đợt sóng dội vào sau mỗi lần đập vỗ của tay kia.
Dấu hiệu sóng vỗ chỉ có khi lượng nước trong ổ bụng
nhiều hoặc trung bình, và là thể tự do
 LOGO
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Gõ: Là phương pháp xác định cổ trướng chắc chắn nhất.

 Người bệnh nằm ngửa
 Gõ từ vùng rốn ra xung quanh theo hình nan hoa
 Nếu có cổ trướng, ta thấy trong ở phần trên và đục ở
hai bên đục ở vùng thấp
 Giới hạn của vùng đục là một đường cong, mặt lõm
quay lên trên
Tuỳ theo lượng nước nhiều hay ít, mà giới hạn vùng đục
rộng hay hẹp
H/a CC do xơ gan: CT + THBH
 LOGO
Cổ trướng toàn thể loại ít nước
Chẩn đoán xác định :
 Gõ. Ngoài cách gõ tư thế nằm ngửa, ta để người bệnh
nằm nghiêng sang hai bên, rồi gõ, ta sẽ thấy đục ở phía
thấp vì khi nằm nghiêng nước sẽ đọng ở phần thấp.
Thăm âm đạo, trực tràng: Ta thấy túi cùng căng, đè ấn ở
phía trên bụng xuống có cảm giác nước chạm vào đầu
ngón tay, nếu ở phụ nữ ta sẽ thấy tử cung dễ di động
hơn bình thường.
Trong những trường hợp khó xác định, ta có thể chọc dò
ổ bụng hút nước để chẩn đoán.
 LOGO
Cổ trướng khu trú

Do màng bụng bị dính nhiều chỗ, khu trú nước ở một
vùng mà không lan rộng toàn thể ổ bụng.
Gõ: Thấy ổ bụng chỗ đục, chỗ trong xen kẽ nhau.
Sờ: Thấy có những chỗ căng như có nước, chỗ cứng
thành mảng hơi đau do màng bụng bị dính.
Chọc dò nhẹ nhàng những vùng nghi là có nước có thể
hút ra nước.
LOGO
LOGO
 LOGO
Chẩn đoán phân biệt

 Đối với loại cổ trướng khu trú, cần phân biệt

 Với một số khối u
 Hạch to ở ổ bụng
 LOGO
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
Đối với loại cổ trướng toàn thể: cần phân biệt với

• XÐt
 Bụng béo nhiều
nghiÖm thămmỡ:
dßDa bụng
chøc dày, gan
năng rốm lõm, gõ không có
hiện tượng đục ở vùng thấp và dấu hiệu sóng vỗ
►HC huû ho¹i TB gan: GOT, GPT, GGT tăng
Bụng chướng hơi: Gõ trong toàn bộ, không có dấu hiệu
►HC
đụcøvùng
mËt:thấp,
BIirubin
không, có
Photphataza kiÒm
dấu hiệu sóng vỗ tăng

►HC suybàng
 Bí đái TBquang
gan:to: Người
Cholesterol,
bệnh tứcAlbumin
đái, gõ thấy&đụctỷở lệ
vùng hạ vị, giới
Prothrombin hạn Gama
giảm, vùng đục cong lồităng,
globulin lên trên,
A/Gthông
< 1 đái
bụng sẽ xẹp
• XN m¸u: thường thiếu máu nhược sắc, TC gi¶m
 Phụ nữ có thai: Hỏi người bệnh thấy tắt kinh, thăm âm
đạo thấy cổ tử cung mềm, thân tử cung to
 LOGO

• XN thăm dò hình thái gan (siêu âm)

U nang, nhất là u nang nước ở buồng trứng:
+NhuGõmôsẽ không
thấy đụcđồng nhất,xung
ở giữa, gan sáng
quanh hơn bình
thấy thường
trong, giới hạn
vùng đục và trong là một đường cong lồi lên trên
+ TM cửa, TM lách, TM mạc treo tràng trên có thể giãn
 Đối với trường hợp khó chẩn đoán, ta có thể chọc kim
+ Lách
bơm to,
mộtcóítthể
hơicó
vàocổổchướng
bụng rồi chụp Xquang. Nếu cổ
trướng toàn thể, hơi sẽ tụ lại dưới cơ hoành. Nếu là u
+ TDMP
nang buồng trứng thì hơi sẽ tụ lại ở ranh giới trên u
• Nộinang mà không có
soi TQ-DD-TT: giãnởTM dưới cơgiãn
TQ, hoành
TM phình vị
 Ta cũng có thể cho người bệnh uống ít barit rồi chiếu
• Chụp CLVT:đểcóxem
Xquang giá vị
trị trí
CĐcủa
và dạ
giúp phát
dày: hiệncổ
Trong K trướng, dạ
dàycộng
• Chụp ở vị hưởng
trí bìnhtừ:
thường;
để PB trong u nang
các tăng sinhnước,
với K dạ dày bị
sớm
đẩy lên trên, ra phía trước, phía sau hoặc sang bên
Chọc dò và xét nghiệm trong cổ trướng

Mục đích
 Xác định chẩn đoán trong trường hợp khó
 Nhận định nước cổ trướng và làm xét nghiệm dể tìm
nguyên nhân
 Tháo bớt nước để khám các bộ phận trong ổ bụng
được dễ dàng hơn, chủ yếu là gan, lách, hạch mạc
treo
 Chọn tháo bớt nước cho người bệnh dễ thở khi cổ
trướng quá căng

H/a x¬ gan qua SA: bê mÊp m«, thµnh tói mËt dµy
 Nhận định dịch cổ trướng
 Nước trong, trắng hoặc hơi vàng: Thường là loại nước có

lượng protein thấp, gặp trong các bệnh viêm thận, suy tim
gây nên cổ trướng
 Nước vàng chanh, thường có lượng protein cao gặp trong

các nguyên nhân viêm hoặc u

 Nước có máu: Máu ở đây không đông, thường do các

nguyên nhân u hoặc viêm

 Nước đục như mủ: do viêm có mủ trong ổ bụng, hiếm.

 Nước đục như nước gạo (dưỡng chấp): Rất hiếm

H/a x¬ gan qua SA: bê mÊp m«, thµnh tói mËt dµy
 Các xét nghiệm dịch cổ trướng
Làm phản ứng Rivalta:
 Tiến hành: Dùng cốc thuỷ tinh cho 100ml nước cất, cho 4
giọt axit axetic, rồi nhỏ dần từng giọt nước cổ trướng vào
 Phản ứng (+): Nước cổ trướng nhỏ vào dần dần sẽ trở
nên vẩn trắng đục lơ lửng trong cốc nước giống như
khói thuốc lá. Như vậy là protein trong nước cổ trướng
cao >30g/lít
 Phản ứng (-): Nước cổ trướng nhỏ vào, không có hiện
tượng vẩn đục trắng. Lượng protein ở đây thấp <30g/lít
H/a x¬ gan qua SA: bê mÊp m«, thµnh tói mËt dµy www.themegallery.com
 Chẩn đoán nguyên nhân

Để chẩn đoán nguyên nhân của cổ trướng ta cần phải

 Thăm khám các bộ phận khác, nhất là bộ máy tiêu hoá
 Tìm các triệu chứng khác ngoài cổ trướng,
 Đồng thời làm các xét nghiệm cận lâm sàng,
 Và nhất là cần phải chọc dò dịch cổ trướng để nhân định
 Về nguyên nhân, dựa vào phản ứng Rivalta

www.themegallery.com
 Các xét nghiệm khác

- Định lượng protein

- Tìm vi khuẩn (soi và cấy)
- Tìm tế bào: hồng cầu, bạch cầu, tế bào ung thư
H/a giãn TM phình vị do xơ gan
- Định tính và định lượng dưỡng chấp
- Tìm các thành phần hoá học khác (urê…)
 LOGO

• Đo
Tất cả những nguyên nhân gây phù, ứ nước ở các tổ
độ đàn hồi gan: đánh giá mức độ xơ hóa của
chức đều có thể gây nên cổ trướng, vì nước qua thành
gan (XG t/ứ với F4)
mạch và qua khoảng gian bào vào ổ bụng
• SOB: Gan to hoặc teo. Nhạt màu, bề mặt gan
Đặc tính chung là cổ trướng toàn thể
có những
Ngoài hòn
ổ bụng, cácnhỏ
màngđều
kháchoặc
cũng cótothể
nhỏ không đều.
có nước
Lách to,toàn
Có phù có thân
dịch ổ bụng
• ST gan:
Dịch CĐ xơtrắng
cổ trướng gantrong
g/đhoặc
sớm,màuKvàng
gannhạt
 Xơ gan

Là nguyên nhân hay gặp nhất

Cổ trướng toàn thân và nhiều nước
Ngoài dấu hiệu cổ trướng còn thấy dấu hiệu khác như:

• Tuần hoàn bàng hệ

• Lách to
• Chảy máu đường tiêu hoá
• Các dấu hiệu suy gan trên lâm sàng và cận lâm sàng

Hình ¶nh gan x¬ qua SOB www.themegallery.com

 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

1. 
Xơ
Mộtgan còn bù:
số bệnh tim gây suy thất phải, làm máu ứ ở ngoài
- biên,
Lâm nước
sàng:thoát
Gan ra cứng, chắc
ngoài gây phù và cổ trướng

- Cổ trướng
CLS: Nội thường ít và
soi, SA, xuấtCLVT,
chụp hiện muộn sauđàn
đo độ phùhồi
nhiều
gan

- BN cóthiết
Sinh các dấu hiệu
gan: khicủa suy tim
không rõ phải
các như
tr/c tím
trênmôi, khó
thở, tĩnh mạch cổ nổi, gan to
2. Xơ gan mất bù:
Các bệnh tim gây nên cổ trướng thường gặp là:
- LS: H/c suy TB gan, H/c TALTM cửa
 Suy tim phải do bệnh van tim và bệnh phổi mạn tính
- CLS: SA, chụp CLVT, nội soi (giãn TMTQ, TMPV)
 Viêm màng ngoài tim dày dính, cơ thắt: Hội chứng Pick

www.themegallery.com
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
• Trong trường hợp gan to:
 Những bệnh thận gây phù nhiều như viêm cầu thận bán
+ Gan ứ máu: trong suy tim
cấp, hội chứng thận hư
+ K điểm
 Đặc gan là cổ trướng ít, xuất hiện sau phù
 Bao giờ cổ
+ Viêm trướng
gan mạncũng
tínhkèm theo phù toàn thân
 Người bệnh có những dấu hiệu khác về thận
• Trong trường hợp cổ chướng:

+ U màng bụng, lao màng bụng

+ Cổ chướng do HCTH, u nang buồng trứng, u
nang tụy hoặc K 1 tạng nào đó trong ổ bụng www.themegallery.com
 TIÊN LƯỢNG
Bảng phân loại Child- Pugh (1982)

 Do ăn uống kém, có bệnh mạn tính gây suy mòn

 Lượng protein trong máu giảm
 Gây phù toàn thân và cổ trướng

www.themegallery.com
 LOGO
Cổ trướng dịch tiết
KÕt qu¶ ®¸nh gi¸:
• Child A: 0 – 6 ®iÓm ->Tiªn l­îng tèt
• Child
Tất cảB : 7 - nguyên
những 9 ®iÓm ->ởTiªn
nhân trongl­îổng dÌ dÆt
bụng,

• kích thích
Child C : màng bụng
10 -15 tiết dịch
®iÓm -> đều
Tiªnsinh ra xÊu
l­îng
cổ trướng loại này
Nước cổ trướng có thể vàng chanh, đỏ máu
hoặc đục mủ
 Lao màng bụng
Phân loại giai đoạn theo lâm sàng:
+ Giai đoạn 0: Không có cổ trướng
 Thể cổ trướng toàn thể: nước thường ít, gặp ở người trẻ
Không có giãn TMTQ, TMPV
tuổi, có dấu hiệu nhiễm lao
+ Giai đoạn 1: Không có cổ trướng
 Thể cổ trướng khu trú: do màng bụng xơ dính nhiều chỗ,
Có giãn TMTQ, TMPV
gõ bụng chỗ đục chỗ trong, có dấu hiệu bán tắc ruột, có
+ Giai đoạn 2: Có cổ chướng
dấu hiệu nhiễm lao
Có hoặc không có TMTQ, TMPV +
 Đặcđoạn
Giai điểm3:
chung của cảkhông
Có hoặc hai thểcó
là nước vàng chanh hoặc
cổ trướng
đỏ máu, trong có rấtGiãn
nhiềuvỡ
tânTMTQ,
cầu TMPV
=> Giai đoạn 0 và 1 được coi là XG còn bù, giai đoạn 1
và 2 được coi là XG mất bù
www.themegallery.com
 BIẾN CHỨNG
B/c thường gặp:
+ XHTH docác
• Ung thư giãn vỡtrong
tạng TMTQ, TMPV
ổ bụng như gan, dạ dày,
+ Nhiễm trùng dịch
hạch, mạc treo.. cổ chướng (BCĐNTT > 250/m 3

+ K• Kích
biểuthích
mô tế bàobụng
màng gangây cổ trướng
+ Bệnh
• Dịch lý não gan
ở đây vàng chanh hay đỏ máu
B/c khác:
•
Trong dịch có thể tìm thấy tế bào ung thư
+ H/c
•
gan thận (cre > 1,5 mmol/dl)
Khi chọc tháo thì nước tái phát nhanh chóng
+ Hạ Natri máu (Na < 130mEq/l)
+ H/c gan phổi
+ Huyết khối TM cửa www.themegallery.com
 Viêm màng bụng do vi khuẩn sinh mủ

 Vi khuẩn có thể gây viêm màng bụng và tạo nên cổ

trướng
 Người bệnh có tình trạng nhiễm khuẩn nặng
 Nước chọc dò vàng chanh hoặc đục mủ
 Trong nước thấy vi khuẩn và nhiều bạch cầu đa nhân
hoặc tế bào mủ (viêm màng bụng do thủng ruột thừa,
thủng dạ dày, vỡ ápxe gan)

www.themegallery.com
 Nước cổ trướng dưỡng chấp

 Nước đục trắng như nước gạo

 Tìm thấy nhiều dưỡng chấp, có khi lẫn cả máu
 Nguyên nhân thông thường là do ấu trùng giun chỉ làm
tắc và vỡ hệ bạch mạch trong ổ bụng
 Ngoài ra các khối u chèn vào đường bạch mạch chính
của ổ bụng có thể gây nên vỡ và dưỡng chấp chảy vào
ổ bụng

www.themegallery.com
 Hội chứng Demons Meigs

 Có u nang buồng trứngTràn dịch màng phổi và

cổ trướng
 Khi cắt nang buồng trứng, hiện tượng tràn dịch
màng phổi và cổ trướng sẽ hết
 Nguyên nhân và cơ chế hiện nay chưa rõ

www.themegallery.com
50
ĐIỀU TRỊ
1. Chế độ ăn uống sinh hoạt:
• GĐ còn bù: tránh vận động mạnh, nên ăn nhạt, kiêng
bia rượu
• GĐ mất bù -> nghỉ ngơi hoàn toàn
• Không sử dụng thuốc an thần, paracetamol.
• Đảm bảo cung cấp đầy đủ năng lượng 35 – 40 Kcal &
1,2 – 1,5g protein/kg. Khi có biểu hiện của bệnh lý não
gan, lượng protein giảm xuống 0,8 – 1g/kg cân nặng.
Không dùng nhiều thịt màu đỏ ưu tiên cung cấp a.a
phân nhánh, đạm thực vật
• Nên có một bữa ăn tối trước khi đi ngủ
2. Điều trị nguyên nhân:
• Do virus VG.B: nên dùng thuốc ứ/c virus như
lamivudin, entercavir, tenofovir
• Do virus VG.C: có thể em xét điều trị bằng
Peginterferon kết hợp với Ribavirin cho các trường
hợp XG giai đoạn đầu
• Do rượu: BN phải ngừng sử dụng rượu, có thể
xem xét dùng corticoid
• Xơ gan mật tiên phát: dùng acid ursodeoxycholic
3. Điều trị biến chứng:
• Cổ trướng: giảm ăn muối + lợi tiểu kháng
aldosterol và furosemidd. Nếu nặng, có thể nối
thông hệ TM cửa và TM trên gan (TIPS)
• Bệnh lý não gan: CĐ ăn hạn chế protein, ưu tiên
cung cấp các a.a phân nhánh, làm sạch ruột (uống
hoặc thụt Lactulose), kháng sinh (neomycin,
rifaximin, ciprofloxacin, metronidazol)
3. Điều trị biến chứng:
• Giãn vỡ TMTQ: cầm máu qua nội soi, các thuốc
tác động đến hệ vận mạch (somatostatin,
Octreotid, Terlipressin) hoặc có thể làm thông giữa
hai hệ thông tĩnh mạch cửa và chủ (TIPS).
• Nhiễm trùng dịch cổ trướng: sử dụng kháng sinh
như cefotaxim, ciprobay, rifaximin.
3. Điều trị biến chứng:
• Hội chứng gan thận:
+ Ngừng lợi tiểu.
+ Dùng huma albumin.
+ Octreotid và midodrin.
+ Terlipressin.
• Giảm natri máu:
+ Hạn chế dịch và nước.
+ Sử dụng dịch muối ưu trương đường tĩnh mạch.
+ Có thể cân nhắc dùng albumin.
+ Sử dụng thuốc ức chế recepter V2 (lixivaptan,
satavaptan, tolvaptan).
4. Điều trị dự phòng:
• Giãn vỡ TMTQ: thắt búi giãn qua nội soi, sử dụng
thuốc ức chế β giao cảm.
• Nhiễm trùng dịch cổ trướng: Ciprofloxacin,
cephalosporin thế hệ 3.
• Bệnh lý não gan: lactulose uống hoặc thụt.
5.5. Ghép gan: cho những trường hợp có chỉ định