Hemorragia post parto

DR. ROBERTO ÁGUILA

Introducción
Una de las principales causas de mortalidad materna.
El reconocimiento oportuno, los recursos apropiados y la
respuesta adecuada son fundamentales para prevenir la
muerte.
Se ha notificado que la incidencia de HPP utilizando la
pérdida de sangre estimada es del 1 al 5 por ciento de los
partos.
Pregnancy-Related Deaths by Cause, California
2011-2019 (N=549)
Other Cardio-
Cardiomy-
CVD (n=162) opathy vascular 29%
16% 0.1343012704
Hem (n=82) 15% 17423

Sepsis (n=75) 14%

HDP (n=55) 10%
TPE (n=45) 8% Pregnancy-related deaths include deaths within a year of pregnancy from
causes related to or aggravated by the pregnancy or its management, as
AFE (n=43) 8% determined by expert committee review.
Abbreviations: CVD = Cardiovascular disease; Sepsis = Sepsis or infection;
CVA (n=22) 4% Hem = Hemorrhage; HDP = Hypertensive disorders of pregnancy; AFE =
Amniotic fluid embolism; TPE = Thrombotic pulmonary embolism; CVA =
Cerebrovascular accident; Anes = Anesthesia complications; Other = Other
Anes (n=5) 1% medical condition(s).

Other (n=60) 11%

CA-PMSS: Pregnancy-Related Deaths in California, 2011-2019. Sacramento: California Department of Public Health, Maternal, Child and Adolescent Health
Division. 2022.
Surgical complications N=3,
9%

Uterine rupture
N=5, 15% Uterine atony
N=14, 42%

Placenta acc-
reta/percreta
N=11, 33%
Causas de mortalidad materna directa en
El Salvador, 2022
Otros 2

THE 6
Sepsis 4

HPP 5
 Health Care Provider Factors Contributing to Pregnancy-Related
Deaths from Obstetric Hemorrhage, CA-PAMR, 2002-07, N=33 Cases
80 76% 76%

70

60
Percent of Cases

50

40
33%
30%
30

20 18%

10

0
Delayed Response to Ineffective Care Misdiagnosis Failure to Consult Lack of Continuity of
Clinical Warning Signs Care

The California Pregnancy-Associated Mortality Review. Report from 2002-2007 Maternal Death Reviews. Sacramento: California
Department of Public Health, Maternal, Child and Adolescent Health Division. 2017
Factores de riesgo
Factor de riesgo OR Factor de riesgo OR

Retención de placenta 3.5 Recién nacido macrosómico 1.9

Trastornos hipertensivos del

Falla en descenso y dilatación 3.4 1.7
embarazo

Inducción del trabajo de

Acretismo placentario 3.3 1.4
parto

Prolongación del segundo

Laceraciones 2.4 1.4
período

Parto instrumentalizado 2.3 Muerte fetal intrauterina 1.4

El 40% de las pacientes NO tienen factores de riesgo

Fisiología
Factor mecánico: contracción del miometrio, el cual
comprime los vasos sanguíneos que irrigan el lecho
placentario y causa hemostasia mecánica.

Trombosis local: liberación de factores

hemostáticos deciduales (factor tisular e
inhibidor del activador del plasminógeno tipo I) y
factores de coagulación sistémicos (plaquetas y
factores de coagulación)
Patogénesis
La patogénesis de la mayoría de los casos de HPP es una alteración
de uno o de los dos mecanismos
La patogénesis de la mayoría de las otras HPP es pérdida anatómica
de vasculatura
La hemorragia masiva es debido a que en el embarazo de término la
arteria uterina tiene un flujo sanguíneo de 500 a 700 ml/min (60
ml/min en la no gestante) lo cual corresponde a aproximadamente al
15% del gasto cardiaco
Prevención
Prevención
 Diagnóstico
Organización Definición
OMS Pérdida sanguínea estimada ≥ a 500 ml en las primeras 24 horas post parto
HPP severa: pérdida sanguínea estimada ≥ a 1000 ml en el mismo periodo
ACOG Pérdida acumulada ≥ a 1000 ml o pérdida sanguínea asociada a signos y síntomas de
hipovolemia en las primeras 24 horas, independiente de la vía del parto
RCOG HPP menor (500 a 1000 ml) y HPP mayor (> 1000 ml)
La HPP mayor se subdivide en moderada (1000 a 2000 ml) y severa (> 2000 ml)
Panel internacional Sangrado activo > 1000 ml en las primeras 24 horas post parto que persiste a pesar de las
de expertos medidas iniciales, incluyendo uterotónicos de primera línea y masaje uterino.
SOGC Cualquier sangrado post parto que amenaza la estabilidad hemodinámica de la mujer
CMQCC - Etapa 0: cualquier mujer en trabajo de parto
- Etapa 1: Pérdida > 500 ml post vaginal o > 1000 ml post cesárea o alteración > 15% en los
signos vitales (FC ≥ 110, TA ≤ 85/45 mmHg, SatO2 < 95%)
- Etapa 2: sangrado continuo con pérdida total < 1500 ml
- Etapa 3: pérdida total > 1500 ml o signos vitales inestables o sospecha CID o necesidad de
transfundir > 2 UGRE
Diagnóstico

La pérdida sanguínea estimada o la pérdida sanguínea total NO

debe ser utilizada como único parámetro para confirmar o
descartar una hemorragia post parto. Es uno de varios
parámetros que deben tomarse en cuenta con igual énfasis que
los cambios en los signos vitales (taquicardia, hipotensión,
oliguria), alteraciones hematológicas (disminución de
hemoglobina, plaquetopenia, prolongación de tiempos) e
índices bioquímicos (índice de choque mayor a 0.9)
Síntomas relacionados a
pérdida sanguínea
Pérdida sanguínea % PAS (mmHg) Signos y síntomas
(ml)
10 – 15 (500 a 1000) Normal y ≥ a Palpitaciones, mareos, incremento leve o frecuencia
90 cardiaca normal
15 – 25 (1000 a 1500) 80 a 90 Debilidad, sudoración, taquicardia de 100 a 120 lpm,
taquipnea de 20 a 24 rpm
25 – 35 (1500 a 2000) 70 a 80 Inquietud, palidez, confusión, oliguria, taquicardia de
120 a 140 lpm, piel fría
35 – 45 (2000 a 3000) 50 a 70 Letargia, sed de aire, colapso, anuria, taquicardia >
140 lpm

Pérdida sanguínea mayor al 45% es incompatible con la vida.

También tiene utilidad el índice de choque: FC/PAS, normal debajo de 0.9
 Regla general: FC en
aumento y PA en
disminución indica
siempre sangrado activo
y debe manejarse
agresivamente con
componentes sanguíneos
independientemente del
examen físico o la USG
abdominal.
Tríada de la muerte

CID Acidosis

Hipotermia
Causas: las 4 T

Tono: atonía uterina responsable del 80% de los casos de HPP,

Trauma: incluye desgarros y ruptura uterina
Tejido: retención placentaria*, restos placentarios, acretismo
placentario.
Trombina: antecedentes, sospecharla en caso de fibrinógeno <300
mg/dL, trombocitopenia <100,000/microL, TP prolongado o INR >1.5
*Se realiza diagnóstico de retención placentaria cuando
la placenta no ha alumbrado después de 30 minutos.
Manejo

Pedir Determinar
ayuda la causa
Determinar la causa
Examen con valvas: descartar trauma
Examinar la placenta, examen de cavidad uterina – Ultrasonido?:
descartar tejido y ruptura uterina
Examen abdominal – signos de irritación peritoneal: descartar
ruptura uterina
Palpación del útero: descartar tono
Antecedentes personales o familiares de coagulopatías – resultados
de laboratorio (tiempos e INR): descartar trombina
Simultáneamente…
 ASISTENTE 1
Vigilar signos vitales
Vigilar vía aérea: administrar
oxígeno para mantener
saturación arriba del 95%
Conservar temperatura de la
paciente
 ASISTENTE 2
Canalizar dos venas
Toma de exámenes: hemograma,
tiempos y fibrinógeno, prueba del tubo
Administrar líquidos y hemoderivados
Administrar medicamentos
Anotar tiempos
Colocar sonda transuretral, medir
diuresis (mayor a 0.5 cc/kg/hora)
Manejo de líquidos y hemoderivados
Líquidos: idealmente Hartmann, en caso de no contar, SSN (nunca
dextrosados ni coliodes)
A 30 ml/kg, en bolos de 500 ml, según DOSIS RESPUESTA
Una vez alcanzada la dosis máxima de líquidos, si el sangrado persiste, SE
DEBE CONTINUAR CON HEMODERIVADOS
Iniciar con glóbulos rojos empacados ( 2 unidades O negativo o tipo a
tipo), luego PRTOTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA (relación 1:1:1)
El protocolo de transfusión masiva es para el evento crítico,
posteriormente se hace transfusión dirigida según necesidad
Objetivos de transfusión
Hemoglobina mayor de 7.0g/dl
Plaquetas mayor de 50,000
Fibrinógeno mayor de 300mg/dl
TP menor a 1.5 veces el valor control (INR menor a 1.5)
TPT menor de 1.5 veces al valor control
Mientras…
Coordinador ya tiene que haber establecido la causa
Si descartó Trauma, Tejido y Trombina…

ATONÍA
Manejo médico
5–
• Oxitocina, 40 U en 1 lt de Hartmann en infusión rápida (no en
10
minu
bolos)
tos

5–
• Metilergonovina 0.2mg IM , contraindicado en hipertensión,
10
minu
migraña y cardiopatía puede repetir cada 20 minutos #2
tos

5– • Misoprostol 600 a 800 mcgr SL o bucal

10
minu
tos
Manejo médico
Misoprostol: UpToDate sugiere 400 800mcg Sublingual, se absorbe
rápidamente, pico en 30 min dura 3 horas, dosis mayores causan
hipertermia, OMS: 800mcg SL, FIGO: 800mcg Sl
Vía oral pico en 30 min pero el nivel es menor y dura 2 horas, vía rectal
pico en 1 hora dosis 800 1000mcg dura 4 horas, vía vaginal no se
recomienda
Monitorizar la temperatura y tratar con acetaminofén
Otros medicamentos: Carboprost 250 mcg IM c/15 (Max 2mg) PGE2
sintética; Dinoprostone (PGE2) 20 mg vaginal o en supositorio, alternativa
al misoprostol; Carbetocina (análogo de oxitocina) 100mcg EV lento
Ácido tranexámico
Administrar ácido tranexámico 1 gr (ampolla de 10 ml) EV en 10 a 20
minutos
Si el sangrado persiste después de 30 minutos se puede administrar
una segunda dosis
Efecto antifibrinolítico dura 8 horas
Estudio WOMAN reduce la mortalidad debido a HPP en 20 30
No usar como profilaxis
Manejo temporal de hemorragia
¿Qué hago mientras espero el efecto del
medicamento?
COMPRESIÓN BIMANUAL TÉCNICA ZEA
Si persiste sangrado: sala de operaciones
Taponamiento uterino
Balón Bakri: de 300 a 500 ml, mantener máximo 24 horas, antibiótico profiláctico mientras se
encuentra in situ (Cefazolina 2 gr EV cada 6 horas más metronidazol 500 mg EV cada 8 horas)
Balón improvisado con condón y sonda Foley o solamente sondas Foley
Suturas compresivas
B-Lynch
Suturas compresivas
Hayman
Si persiste sangrado

LAPAROTOMÍA
–
HISTERECTOMÍA