BỆNH ÁN GIAO BAN

Nhóm 07- RHM21A

Ngày 15/03/2024
 I. Phần hành chính:

1. Họ và tên : HUỲNH VĂN NGỌ

2. Tuổi : 58
3. Giới : Nam
4. Dân tộc : Kinh
5. Nghề nghiệp : Xe thồ
6. Địa chỉ : Chi Lăng - Phù Cát - TP Huế
7. Ngày vào viện : 07/03/2024
8. Ngày làm bệnh án : 14/03/2024
 II. Bệnh sử:

1. Lý do vào viện: Đột quỵ

2. Quá trình bệnh lý:
- Ngày vào viện (07/03/2024), trong khi tranh cãi lớn với người nhà,
bệnh nhân đột ngột ngã xuống đất, bệnh nhân không co giật, tay chân
không co quắp. Bệnh nhân không nôn, có mất ý thức kèm liệt 1/2 người
phải. Bệnh nhân có xây xát nhẹ phía chân bên phải, ngoài ra không ghi
nhận chấn thương ở cơ quan nào khác. Trước khi ngã, bệnh nhân không
có các triệu chứng như đau đầu, choáng, buồn nôn, không yếu liệt.
- Ngay sau khi ngã xuống, lúc 17h50, bệnh nhân được người nhà đưa
vào Khoa Cấp Cứu - Bệnh viện TW Huế. Sau đó lúc 22h, bệnh nhân
được chuyển vào khoa Nội thần kinh - Đột quỵ, Bệnh viện TW Huế để
tiếp tục theo dõi và điều trị.
 Ghi nhận lúc vào viện: 17h50 07/03/2024

- Bệnh nhân mất ý thức, Glasgow=12điểm (E3V4M5)

- Da, niêm mạc bình thường
- Mạch: 76 l/p
- Liệt mặt, tay, chân phải
- Nhiệt: 37,5 độ
- Tuyến giáp không lớn
- HA: 170/100 mmHg
- Hạch ngoại biên không sờ thấy
- Nhịp thở: 20 l/p
- CN: 60 kg.

*Chẩn đoán lúc vào viện: Xuất huyết não/THA

 IV. Thăm khám hiện tại:
2. Khám chuyên khoa thần kinh
- Không yếu liệt chi trái, yếu liệt chi phải
- Đau đầu, chóng mặt, buồn nôn nhưng không nôn
- Khám vận động cơ : Tay (P) 0/5, tay (T) 5/5
- Chân (P) 0/5, chân (T) 5/5
- Nghiệm pháp Barré : Chi phải (+), Chi trái (-)
- Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi: (-)
- Trương lực cơ:
Chi trái Chi phải
Độ chắc Bình thường Giảm
Độ ve vẩy Bình thường Tăng
Độ co duỗi Bình thường Tăng
- Phản xạ gân xương bên trái bình thường
- Khám bó tháp : Babinski (-)
Diễn tiến bệnh phòng
 III. Tiền sử:

1. Bản thân:
- Tăng huyết áp (được chẩn đoán cách đây không rõ thời gian) đang
được điều trị thuốc Amlodipine thường xuyên
- Uống rượu bia thường xuyên
- Không hút thuốc lá
- Không có tiền sử chấn thương
2. Gia đình:
- Sống khỏe, chưa phát hiện bệnh lý liên quan
 IV. Thăm khám hiện tại:

1. Toàn thân

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow: 15đ (E4V5M6)

- Da niêm mạc bình thường
- Mạch: 75 l/p
- Phù chi phải, không xuất huyết dưới da
- Nhiệt: 37 độ.
- Hạch ngoại biên không sờ thấy
- HA: 140/90 mmHg.
- Nhịp thở: 20 l/p
- CN: 60 kg.
KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH
- Dây I: bệnh nhân ngửi được mùi tốt.
- Dây II: bệnh nhân nhìn rõ, thị lực, thị trường bình thường, không
bán manh.
- Dây III, IV, VI: bệnh nhân không nhìn đôi, không sụp mi, không lác
mắt, nhãn cầu mắt trái di chuyển lên trên, xuống dưới, sang trái,
sang phải bình thường, nhãn cầu bên phải không di chuyển lên
trên được, di chuyển xuống dưới, sang trái, sang phải bình thường.
- Dây V:
+ V1: cảm giác vùng trán - ổ mắt phải và trái bình thường
+ V2: cảm giác gò má phải - cung răng trên phải - ⅔ trước lưỡi
phải giảm, cảm giác gò má trái - cung răng trên trái - ⅔ trước lưỡi
trái bình thường.
 + V3: cảm giác cung răng dưới phải - cằm phải giảm; vận động cơ
nhai bên phải giảm, cảm giác cung răng dưới trái - cằm trái bình
thường, vận động cơ nhai bên trái bình thường.
- Dây VII: Khi cười và nói mặt lệch sang trái, rãnh mũi má bên phải
mờ, nếp nhăn trán bình thường, mắt hai bên nhắm kín, nhân trung bình
thường, nghiệm pháp Charles-Bell (-).
- Dây VIII: Chóng mặt, không ù tai, thính lực hai tai bình thường
- Dây IX: Bệnh nhân nuốt được, khi ăn thỉnh thoảng bị sặc
- Dây X: Phản xạ hầu họng bình thường
- Dây XI: Cơ ức đòn chũm 2 bên vận động bình thường, cơ thang bên trái
vận động bình thường, cơ thang bên phải mất khả năng vận động.
- Dây XII: Bệnh nhân vận động lưỡi bình thường
 IV. Thăm khám hiện tại:
3. Khám cơ quan khác:
a. Tuần hoàn
- Không đau ngực, không hồi hộp,
không đánh trống ngực
- Tim đều rõ, mạch quay bắt rõ
- T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm
bệnh lý
b. Hô hấp
- Không ho, thở đều, không khó thở
- Phổi thông khí rõ, chưa nghe rale
bệnh lý
c, Tiêu hoá
- Ăn uống tạm, buồn nôn nhưng
không nôn
- Đại tiện thường
- Bụng mềm
- Gan lách không lớn, ấn không đau
d, Thận- Tiết niệu - Sinh dục
- Tiểu thường, không đau, không
tiểu buốt tiểu rắt
- Nước tiểu vàng trong
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
e, Cơ quan khác
Chưa ghi nhận bất thường
 V. Cận lâm sàng:

1. Công thức máu (07/03/2024):

07/03
MCV 96,8 (85-95) fL ↑
MCH 32,2 (28-32) pg ↑
RDWs 44,6 (20-42) fL ↑

→ Bình thường
 V. Cận lâm sàng:

2. Chức năng đông máu (07/03/2024)

- Thời gian Prothrombin (PT, TQ) bằng máy tự động 11,5s (giảm)
- Thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phần APTT (TCK hoặc
TCA): 20,4 s (giảm)

→ Bình thường
 V. Cận lâm sàng:
2. Sinh hóa máu (07/03/2024)
Định lượng glucose 6,3 (3,9 – 5,6) ↑ mmol/L

Định lượng creatinin 54,9 (59 -104) ↓ μmol/L

AST (SGOT*) 47,8 ( <41) ↑ U/L

U/L
ALT (SGPT*) 42,6 (<41) ↑

Điện giải đồ

Na+ 132 (136 - 146) ↓ mmol/L

K+ 3,81 (3,4 - 5,1) Mmol/L

Cl- 103 (101 – 109) Mmol/L

 V. Cận lâm sàng:
3. Chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang (09/03/2024)

DẤU HIỆU HÌNH ẢNH

- Ổ tăng tỷ trọng dạng xuất huyết vùng đồi thị - chi sau bao trong trái, kích
thước #40x25x26mm, phù não lan tỏa xung quanh, hiệu ứng choán chỗ
đè đẩy nhu mô não kế cận
- Cấu trúc đường giữa ít di lệch.
- Tụ máu sừng chẩm não thất bên hai bên. Não thất IV đúng vị trí.
- Dày nhẹ niêm mạc xoang sàng hai bên. Vẹo vách ngăn mũi sang trái.
- Xơ đặc giảm số lượng sào bào chũm hai bên.

KẾT LUẬN: Xuất huyết não - não thất

 V. Cận lâm sàng:

4. Chụp cộng hưởng từ sọ não (07/03/2024)

DẦU HIỆU HÌNH ẢNH:
- Đồi thị trái có ổ tổn thương kích thước #25x40mm, phù não nhẹ xung quanh, chèn ép
não thất bên, đầy đường giữa sang phải #5mm, tín hiệu giảm trên T1W, tăng trên
T2W/FLAIR, hạn chế khuếch tán, giảm trên T2*
- Vài nốt giảm tín hiệu trên T2W* và các chuỗi xung, rải rác nhân xám trung ương hai
bên, câu não và chẩm phải kích thước < 6mm.
- Cấu trúc hành, cầu não, cuống não và bán cầu tiểu não hai bên trong giới hạn bình
thường.
- Không phát hiện bất thường tín hiệu vùng hố yên và trên yên.
- Không thấy bất thường khu vực ống tai trong và góc cầu tiểu não hai bên.
- Cấu trúc đường giữa không di lệch.
- Hệ thống não thất trên và dưới lều trong giới hạn bình thường.
- Không phát hiện tổn thương các xoang cạnh mũi.
- Trên TOF 3D: không thấy bất thường tín hiệu mạch máu nội sọ.
KẾT LUẬN: Ổ xuất huyết não nhân xám trung ương trái, giai đoạn cấp. Các nốt vi xuất
huyết mạn nhân xám trung ương hai bên, cầu não, chẩm phải
V. Cận lâm sàng:

Ổ tăng tỷ trọng
 VI. Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán:

1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 58 tuổi vào viện vì đột quỵ. Tiền sử tăng huyết
áp được điều trị thường xuyên với Amlodipine, uống rượu bia thường
xuyên. Qua khai thác bệnh sử, khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng,
nhóm em rút ra được các dấu chứng và hội chứng sau:
 VI. Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán:

a. Hội chứng liệt nửa người bên phải:

- Liệt tay chân bên phải, không đi được
- Cơ lực:
+ Chi trên: tay phải: 0/5; tay trái: 5/5
+ Chi dưới: chân phải: 0/5; chân trái: 5/5

b. Dấu chứng yếu liệt mặt trung ương bên phải:

- Nếp nhăn trán bình thường
- Mắt nhắm kín
- Nhân trung bình thường
- Nếp nhăn mũi má bên (P) mờ
- Miệng méo sang bên (T)
 VI. Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán:

c. Dấu chứng tăng huyết áp:

- Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp được điều trị thường xuyên
với thuốc Amlodipine
- Ghi nhận Huyết áp lúc vào viện 170/100 mmHg (trước đó bệnh
nhân được điều trị thuốc thường xuyên)
- Huyết áp lúc thăm khám 140/90 mmHg
d. Dấu chứng có giá trị khác:
- Chụp cộng hưởng từ (07/03/2024): ổ xuất huyết não nhân xám
trung ương trái, giai đoạn cấp; các nốt vi xuất huyết mạn nhân
xám trung ương hai bên, cầu não, chẩm phải.
- Cắt lớp vi tính (09/3/2024): xuất huyết não - não thất
 VI. Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán:

2. Biện luận:
A. Tai biến mạch máu não:
3. Chẩn đoán xác định:
- Bệnh nhân xuất hiện đột ngột triệu chứng thần kinh cục bộ (Liệt nửa
người bên phải, miệng méo sang trái, nếp nhăn mũi má bên phải mờ)
- Tri giác rối loạn Glasgow 12đ, hiện tại bệnh tỉnh Glasgow 15đ
- Trước đó bệnh nhân không có tiền sử chấn thương
- Chụp cộng hưởng từ (07/03/2024): ổ xuất huyết não nhân xám trung
ương trái, giai đoạn cấp; các nốt vi xuất huyết mạn nhân xám trung
ương hai bên, cầu não, chẩm phải.
→ Chẩn đoán Tai biến mạch máu não trên bệnh nhân đã rõ
 VI. Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán:
b. Nguyên nhân:
- Có nhiều nguyên nhân gây xuất huyết mạch máu não như: tăng huyết áp,
người lớn tuổi (>55t ), dị dạng mạch máu, rối loạn đông máu,...
- Bệnh nhân có tiền sử Tăng huyết áp lâu năm, đang điều trị thường xuyên với
thuốc Amlodipine . Ghi nhận huyết áp lúc vào viện: 170/100mmHg nên
nhóm em hướng nhiều tới nguyên nhân xuất huyết máu não trên BN này là
do tăng huyết áp.
- Hình ảnh MRI ghi nhận đồi thị trái có ổ tổn thương, chèn ép não thất bên.
Tại vị trí này có nhánh xuống động mạch não giữa dễ vỡ khi bệnh nhân tăng
huyết áp.
c. Chẩn đoán thể tai biến mạch máu não:
- Chụp cộng hưởng từ (07/03/2024): ổ xuất huyết não nhân xám trung ương
trái, giai đoạn cấp; các nốt vi xuất huyết mạn nhân xám trung ương hai bên,
cầu não, chẩm phải.
- Cắt lớp vi tính (09/3/2024): xuất huyết não - não thất
→ Kết luận: Xuất huyết não giai đoạn cấp.
d. Chẩn đoán phân biệt

- Các nguyên nhân gây yếu liệt nửa người như:

+ Hạ đường huyết
+ Máu tụ dưới màng cứng
+ Bệnh lý chèn ép thần kinh ngoại biên
3. Chẩn đoán xác định

Bệnh chính : Tai biến mạch máu não/thể xuất huyết não giai
đoạn cấp
Bệnh kèm : Tăng huyết áp
Biến chứng: Liệt nửa người phải/Liệt mặt trung ương phải
 VII. Điều trị
1, Nguyên tắc điều trị
- Kết hợp điều trị thuốc và điều trị không thuốc
- Tập vật lý trị liệu, phục hồi chức năng và liệu pháp tâm lý
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ
+ Kiểm soát huyết áp: 130-140mmhg
+ Kiểm soát mức đường huyết : Hba1c <7%
+ Ngưng uống rượu bia
+ Chống phù não bằng manitol 20%
2, Điều trị cụ thể
- Transamin 0.5g/TMC 8h,20h - Amler 5mg/Viên uống 8h,20h
- Coversyl 5mg/viên uống 8h,20h - Rabeloc 20mg/TMC 20h
- Poltranxon 1g/lọ TMC 8h,20h - Nacl 0.9% 500ml/chai CTM 8h
3, Dinh dưỡng
- Lượng đạm (protid) nên giử ở mức 1kg/ngày, chọn thực phẩm ít cholesterol
- Chất béo nên giữ ở mức 25-30g chất béo/ngày, trong đó 1/3 là động vật còn lại là
thực vật
- Tăng cường thêm các loại vitamin B6,B9,B12,Fe,K
- Hạn chế lượng muối <0.5g/ngày
 VII. Điều trị

4. Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng

- Tập vận động thụ động ½ người (P) 10-15 phút
- Tập thăng bằng ngồi tĩnh, động 10-15 phút
- Khuyến khích người bệnh tự thực hiện các hoạt động cá nhân
- Liệu pháp tâm lý cho người bệnh
5. Phòng bệnh
- Điều trị bệnh lý THA thường xuyên, liên tục, và luôn theo giỏi chỉ số
huyết áp ngày 2 lần
- Không ăn mặn, tránh căng thẳng tinh thần, xúc động mạnh, không sử
dụng các chất kích thích như rượu bia
- Ăn uống đầy đủ các chất dinh dưỡng, tuyệt đối không ăn mặn
- Kết hợp các động tác chủ động, bài tập vận động cơ
- Tái khám theo lịch hẹn
- Khi có dấu hiệu bất thường cần đưa người bệnh đến cơ sở y tế gần
nhất