Infectia cu

Helicobacter Pylori
H Pylori
 cea mai frecventa infectie a omului
 4.4 miliarde – colonizati cu Hp*
 Variatii regionale importante
 Mai frecventa in tarile cu index socio-economic scazut si la
varstnici
 1913 – descrise bacterii spiralate la nivelul mucoasei
gastrice
 1983 – Warren – Campylobacter Pylori
 2005 - premiul Nobel

*Global Prevalence of Helicobacter pylori Infection: Systematic Review and Meta-

Analysis
April 2017
Gastroenterology 153(2)
DOI: 10.1053/j.gastro.2017.04.022
H Pylori
H Pylori

 agent patogen, cu transmitere interumana

 diversitate genomica mare
 bacterie gram negativa, spiralata
 localizare in stratul superficial de mucus si in lumenul glandular
 celula tinta: celula secretanta de mucus gastric
 agent carcinogen de ordinul I *

* International Agency for Research on Cancer

Group 1: Carcinogenic to humans
H Pylori
Ghiduri
 Consensul Maastricht V 2016

Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht
V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6-30. doi:10.1136/gutjnl-2016-312288
H Pylori
Istoria naturala

 H Pylori = agent patogen uman

 Infectia apare in copilarie
 determina gastrita cronica activa la toti subiectii colonizati;

Complicatii
 boala ulceroasa
 gastrita atrofica
 adenocarcinomul gastric
 limfom MALT (mucosa associated Lymphoid tissue)
Terapia de eradicare
 vindeca gastrita
 poate reduce progresia spre complicatii sau recurenta bolii.

Deci, infectia cu H Pylori este considerata o boala infectioasa, indiferent de

simptome si de stadiul bolii.
Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht
V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6-30. doi:10.1136/gutjnl-2016-312288
H Pylori
Simptome
 Asimptomatici
 Simptome asociate:
 Greata
 Varsaturi
 Durere abdominala
 Pirozis
 Diaree
 Halitoza
 Complicatii:
 Gastrita
 Ulcer
 Cancer gastric
Diagnosticul infectiei cu H Pylori
Indicatii
Cine trebuie testat si tratat?
 In zonele cu prevalenta crescuta – la pacientii cu simptome
de tip dispeptic – Test and treat
 In zonele cu prevalenta joasa – la pacientii cu simptome de
tip dispeptic – Endoscopy and treat (leziuni endoscopice)
 Pacientii consumatori cronici de AINS, aspirina cu istoric de
boala ulceroasa;
 Anemie feripriva de cauza necunoscuta, PTI, deficit de
vitamina B12;
 Pacientii cu metaplazie intestinala si limfom MALT
Diagnosticul infectiei cu H Pylori
Indicatii - EDS

 la pacientii varstnici
 simptome de alarma:
 Scadere ponderala
 Disfagie
 Hemoragie gastro-intestinala
 Anemie feripriva
 Masa abdominala palpabila

Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht
V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6-30. doi:10.1136/gutjnl-2016-312288
Diagnosticul infectiei cu H Pylori

 Metode directe (presupun endoscopie cu biopsie)

a) Biopsia gastrica cu examen histopatologic
b) Testul ureazei – kit
c) Culturi realizate cu ajutorul fragmentelor biopsiate
 Metode indirecte (nu presupun endoscopie)
a) Test serologic
b) Test respirator cu uree marcata
c) Antigenul fecal H Pylori
d) Teste de urina si saliva – improprii pentru diagnosticul de rutina
e) Teste moleculare (PCR) – pentru amplificarea ADN-ului bacterian –
tulpini reistente la diferite clase de antibiotice
Diagnosticul infectiei cu H Pylori
 Oprirea terapiei cu IPP cu cel putin 2
saptamani inainte de testare;
 Oprirea terapiei antibiotice si cu
bismut – cu cel putin 4 saptamani
inainte;
 Conditii aplicabile tuturor tipurilor de
teste!
Diagnosticul infectiei cu H Pylori

Metode directe:
 biopsia gastrica cu examen histopatologic
 avantaj – diagnosticheaza si modificarile produse de infectie –
gastrita, atrofie, metaplazie, adenocarcinom;
 testul ureazei
 biopsie introdusa intr-un mediu ce contine uree si un indicator
de culoare
 Testul se bazeaza pe modificarea culorii indicatorului de pH, in
prezenta H Pylori, care determina scindarea ureei prin secretia
de ureaza, cu eliberare de amoniac, alcalinizand pHul solutiei
 cultura – presupune preluarea de biopsii si insamanatarea pe
un mediu de cultura
 nu se efectueaza de rutina
 Este rezervata infectiilor rezistente la tratament, pentru testarea
sensibilitatii la antibiotice
Diagnosticul infectiei cu H Pylori
Testul cu ureaza
 Galben – rezultat normal
 Roz/rosu – H Pylori pozitiv
Diagnosticul infectiei cu H Pylori
Metode indirecte
 Testele serologice
 Sensibilitate si specificitate > 90%
(atunci cand sunt omologate pentru
regiunea respectiva)
 Evidentiaza anticorpii anti HP
 Nu diferentiaza intre o infectie
activa sau una anterioara
 Ac persista ani de zile, nu se
folosesc pentru verificarea
eradicarii
Diagnosticul infectiei cu H Pylori
Metode indirecte
 Testul respirator (UBT)
 Cel mai studiat si recomandat
 Tehnica:
 se administreaza oral uree cu carbon
marcat (izotop)
 daca este prezent HP in stomac, ureea
va fi disociata in dioxid de carbon si
amoniac
 CO2 marcat va fi eliminat in aerul
expirat, izotopul fiind detectat de
aparatul de masura.
 Cea mai buna optiune pentru
confirmarea eradicarii – la 4 saptamani
dupa terapie
 Alternativa pentru UBT (diagnostic si
Tratamentul infectiei cu H Pylori
Principii terapeutice
 H Pylori – prezinta sensibilitate la numeroase antibiotice
(Amoxicilina, Metronidazol, Claritromicina, Nitrofurantoin,
Tetraciclina)
 Monoterapia nu este eficienta
 Se recomanda tripla terapie:
 Inhibitor de pompa de protoni (Esomeprazol/Rabeprazol – 2 x
40 mg/zi)
 2 antibiotice: Amoxicilina/Claritromicina/Metronidazol
 Durata – 10 - 14 zile
Tratamentul infectiei cu H Pylori
Principii terapeutice
 Cvadrupla terapie:
 Varianta incluzand Bismut: Asociaza IPP, 2 antibiotice si
Bismut coloidal
 Durata 14 zile
 Varianta non-Bismut: IPP, 3 antibiotice: Claritromicina,
Amoxicilina, Nitroimidazol
 Durata 14 zile
 Terapia de salvare:
 Dupa esecul triplei/cvadruplei terapii
 Include IPP, Amoxicilina, o chinolona
(Levofloxacina/Moxifloxacin)/Rifabutin
 Durata 10-14 zile
Tratamentul infectiei cu H Pylori
Principii terapeutice

 Probleme actuale:
 Aparitia rezistentei la antibiotice – de aceea, tratamentul
trebuie individualizat in functie de:
 rezistenta geografica la anumite antibiotice
 susceptibilitatea individuala
 Dupa esecul terapeutic se recomanda testarea susceptibilitatii
individuale la antibiotice pentru optimizarea tratamentului
GASTRITELE ACUTE SI
CRONICE (GA, GC)
 Gastrite - Terminologie
Gastritele:
 sunt afectiuni inflamatorii acute/cronice ale mucoasei stomacului,
caracterizate prin leziuni de tip inflamator, provocate de diversi factori
etiologici si patogenici

diagnosticul necesita examen histopatologic cu identificarea celulelor

inflamatorii in lamina propria
sindrom dispeptic = simptome asociate abdomenului superior (satietatea
precoce, plenitudine postprandiala, durere epigastrica, arsura epigastrica)

Gastropatiile:
 se definesc histologic prin leziuni si modificari regenerative epiteliale, cu
absenta infiltratului inflamator
 apar ca raspuns al mucoasei la variate injurii
 Gastrite - Clasificare

In functie de evolutia clinica:

Gastritele Acute (GA): evolutie tranzitorie, vindecarea fiind uzuala;
– Histologic: infiltrat inflamator de tip acut (neutrofilic)
– Spectru etiologic variat
– Tablou clinic asemanator

Gastritele Cronice (GC): evolutie indelungata, risc de transformare

neoplazica
– Histologic: infiltrat inflamator cronic (cu mononucleare, limfocite,
plasmocite, macrofage)
– Clinic – sindrom dispeptic
 Gastrite – Clasificare etiologica
Categorie Etiologica Mecanism patogenic Agent etiologic Agent etiologic specific

De mediu Transmisibil (infectioase) Paraziti Cryptosporidium

Strongyloides stercoralis

Fungi Candida albicans

Actinomyces
Histoplasma
Bacterii Helicobacter Pylori (A)
Enterococcus
Treponema Pallidum

Virusuri CMV
EBV
Enterovirus
Non-transmisibil Chimic Endogen – bila
Exogen – alcool, AINS,
doxiciclina
Fizic Radiatii
Legata de gazda Mediat imunologic Autoimunitate (A)
(non-infectioase) Alergic
Limfocitic
Colagenos

Asociat bolilor sistemice Boala Crohn, Sarcoidoza,

ischemie, granulomatoza
Wegener
Gastrite – GA GC Clasificare histologica

 Gastrita acuta – caracterizata prin prezenta de numeroase neutrofile localizate in

lamina propria sau agregate in lumenele glandulare (abcese criptice)
 Gastrita cronica non-atrofica – definita prin prezenta de limfocite
imunocompetente
 prezinta leziuni ale mucoasei care pot fi extinse si/sau severe, dar se pot vindeca cu sechele
minime sau progresa spre fenotipul atrofic
 Gastrita cronica atrofica – reprezintă stadiul ultim al evoluţiei gastritei cronice
 Atrofia rezulta din piererea glandelor native, ce sunt inlocuite de fibroza sau de tesut
metaplazic;
 metaplazia poate fi prezenta sub forma a 2 fenotipuri: metaplazia intestinala (afecteaza
glandele mucosecretorii) si metaplazia glandelor pseudo-pilorice (afecteaza glandele oxintice)
 Metaplazia intestinala se asociaza cu riscul de a dezvolta adenocarcinom gastric
 GA - Clinic

 Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici

 Disconfort abdominal
 Dureri abdominale/epigastrice
 Greata
 Pirozis
 Varsaturi
 rar – se pot manifesta clinic prin hemoragie digestiva superioara – variaza de
la hemoragie masiva pana la sangerari oculte;
 GA - Endoscopie

 Obiectivarea leziunilor acute se face daca examenul endoscopic se

efectueaza in primele 1-2 zile
 Eroziunile gastrice apar acoperite de cruste hematice/fibrina
 Mucoasa este congestionata, edematiata, friabila
Gastrite hemoragice
prin AINS
Gastrite hemoragice
Gastrita hemoragica prin
consum de AINS
Gastrita hemoragica prin
consum de AINS
Gastrita eroziva prin utilizare AINS
 GA - Tratament

 Management in functie de etiologie;consum AINS, stress cu ischemie mucosala ,

 Supresia acida cu IPP
 Hemoragia digestiva(3 la suta din cazuri )
 de obicei este autolimitanta
 uneori necesita tratament endoscopic (argon plasma etc)
 In caz de Gastrita H Pylori – tratament de eradicare
 Gastrita post AINS – PROFILACTIC IPP 20 MG /ZI
Prognostic
 Tendinta de vindecare spontana
 Majoritatea cazurilor se trateaza dupa clasificarea etiologiei
 GC - Definitie

 Afectiuni inflamatorii cronice difuze/focale ale mucoasei gastrice

 Clinic = sindrom dispeptic
 Endoscopia – evidentiaza modificari macroscopice patologice ale mucoasei
gastrice
 Histopatologie - confirma diagnosticul prin prezenta inflamatiei
 Importanta:
 Asocierea cu alte patologii: ulcer peptic, polipi gastrici hiperplastici
 Conditii premaligne, cu risc de transformare neoplazica
 GC H Pylori – Fiziopatologie
 Gastrita cronica este un proces secvential si progresiv
 gastrita acuta - cronica – gastrita cronica atrofica – metaplazie intestinala –
displazie – neoplazie (adenocarcinom)
 Gastrita datorata infectiei H Pylori
 H Pylori se localizeaza in stratul de mucus, in apropierea celulelor epiteliale
 H Pylori secreta:
 ureaza - scindeaza ureea in dioxid de carbon si amoniac, determinand reducerea
aciditatii locale; amoniacul este toxic pentru celulele parietale, determinand
inflamatie locala
 fosfolipaze, proteaze, citotoxine - rol in inflamatia locala
 Inflamatia antrala, prin afectarea celulelor G (secretoare de gastrina) si D
(secretoare de somatostatina), determina hipersecretia de Gastrina, ce
stimuleaza hipersecretia gastrica acida
 Raspunsul imun la prezenta H Pylori implica limfocitele T si B, urmate de
infiltrarea laminei propria si epiteliului cu PMN-uri
 in evolutia gastritei cronice, ca raspuns la actiunea bacteriei si a inflamatiei,
celulele epiteliale gastrice sunt distruse, determinand:
 aparitia atrofiei (disparitia glandelor gastrice)
 inlocuirea epiteliului gastric normal cu cel de tip intestinal – metaplazia intestinala.
 GC H Pylori – Fiziopatologie

 Gastrita atrofica:
 reprezinta o entitate histopatologica caracterizata de inflamatia cronica
a mucoasei gastrice, cu pierderea celulelor glandulare gastrice si
inlocuirea acestora cu epiteliu de tip intestinal sau glande de tip piloric si
tesut fibros
Metaplazia intestinala
 GC H Pylori – Clasificare topografica
 Gastrita cronica asociata infectiei H Pylori poate prezenta
2 localizari cu consecinte clinice si evolutive diferite:
 Gastrita antrala – in care procesul inflamator si atrofia
– sunt limitate la nivelul antrului
Evolutie favorabila
 Gastrita atrofica multifocala – leziune gastrica
premaligna;
Evolueaza spre metaplazie intestinala (inlocuire cu
tesut de tip intestinal) +/- displazie
Risc: ulcer gastric, adenocarcinom, limfom MALT
GC H Pylori – Clasificare topografica
 GC H Pylori - Clinic
 Asimptomatica
 Acuze dispeptice: durere epigastrica, meteorism abdominal, senzatie de
satietate precoce, greata, varsaturi
 Manifestari extraintestinale:
 Anemie feripriva (se explica prin reducerea absorbtiei de Fe determinata de
asocierea HP cu gastrita atrofica – hipoclorhidrie)
 Purpura trombocitopenica idiopatica (PTI) (prin aparitia de anticorpi); dupa
eradicarea HP, numarul de trombocite creste;
 Deficitul de B12 (HP determina atrofie gastrica cu hipoclorhidrie si malabsorbtie de
B12); eradicarea HP se asociaza cu cresterea nivelului seric de B12
 Diagnosticul clinic al complicatiilor: scadere ponderala, anemie, hemoragie
digestiva superioara
 Ulcer gastric
 Adenocarcinom
 Limfom MALT
 GC H Pylori - Endoscopie
 EDS:
 Permite vizualizarea directa a mucoasei gastrice si a modificarilor patologice:
atrofie, metaplazie intestinala, leziuni protrusive, leziuni nespecifice (eritem,
friabilitate, aspect nodular al mucoasei antrale)
 Permite recoltarea de biopsii
 50% din pacienti – aspect normal
 atrofie gastrica – caracterizata de vizualizarea facila a vascularizatiei gastrice
si de disparitia pliurilor mucoasei;
Gastrita
cronica
atrofica
 GC H Pylori - Histopatologie

 examenul histopatologic = Gold standard pentru diagnosticul GC

 poate evidentia H Pylori, infiltrarea cu polimorfonucleare si agregate limfoide
 In stadii avansate evidentiaza si cuantifica:
 atrofia (disparitia glandelor gastrice)
 metaplazia intestinala (inlocuirea epiteliului gastric normal cu epiteliu de tip intestinal)
 displazia
 modificari neoplazice
 necesita recoltarea endoscopica - 5 fragmente bioptice: 2 din antru, 2 din corp
si 1 fragment din unghiul gastric
 Permite stadializarea si evaluarea gradului de severitate al atrofiei si gradului
de metaplazie intestinala conform clasificarilor OLGA si OLGIM cu identificarea
pacientilor cu risc crescut de dezvoltare al cancerului gastric
GC – Examenul histologic = gold standard
Regiuni pentru efectuare biopsii gastrice
 GC H Pylori - Tratament

 Scopul terapiei – eradicare H Pylori (definita prin absenta bacteriei la 1 luna de la

finalizarea tratamentului)

 Clase terapeutice
1. IPP (inhibitori de pompa de protoni): rabeprazol, esomeprazol
 Bine tolerate – rar determina cefalee, diaree
 Efecte pe termen lung: risc crescut de polipi glandulari fundici (hiperplazie celulelor
parietale indusa de hipergastrinemie); pot determina malabsorbtia Ca, Vit B12, Mg si
Fier – risc de fracturi pe osteoporoza; SIBO;
2. Preparate de Bismut: agenti antimicrobieni cu actiune locala directa pe peretele
bacterian
3. Antibiotice: amoxicilina, claritromicina, tetraciclina, metronidazol, levofloxacina
 GC H Pylori - Tratament

Regimuri terapeutice
1. Tripla terapie = IPP (doza dubla x 2/zi - esomeprazol/rabeprazol) + 2 antibiotice: Amoxicilina (1000 mg x
2/zi)/Metronidazol (500 mg x 2/zi)/Claritromicina (500 mg x 2/zi)
 Durata tratamentului: 10 - 14 zile
2. Cvadrupla terapie
 Pe baza de Bismut = IPP + 2 antibiotice (Metronidazol + Tetraciclina) + Bismut coloidal (durata 14 zile)
 Terapia fara Bismut = IPP + antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina, Nitroimidazol)
3. Terapia secventiala = IPP + Amoxicilina – 5 zile,
apoi IPP + Metronidazol + Claritromicina – 5 zile
4. Terapia de salvare = IPP + Amoxicilina + Chinolona (Levofloxacina, Moxifloxacina) 10- 14 zile
 Recomandarea antibioticelor trebuie sa tina seama de procentul de rezistenta regionala si sa nu includa acele
antibiotice
 Tripla terapie acceptata in Romania este reprezentata de IPP + Amoxicilina + Levofloxacina
 In caz de rezistenta, se recurge la determinarea sensibilitatii la antibiotice (prin biopsii cu cultura si
antibiograma)
GC Autoimuna
Definitie si epidemiologie
 Definitie – gastrita determinata de raspunsul imun directionat impotriva
celulelor parietale gastrice si factorului intrinsec
 Epidemiologie – pana la 5% in populatia nord-europeana
GC Autoimuna
Etiopatogenie
 boala ereditara autosomal dominanta
 caracterizata de prezenta Ac anti-celula parietala si Ac anti-factor intrinsic
 anticorpii determina pierderea masei de celule parietale, cu aparitia:
 hipoclorhidiei (
 deficitului de sinteza a factorului intrinsec, determinand absorbtia deficitara a
vitaminei B12
 anemiei pernicioase (20% din pacienti)
GC Autoimuna
Etiopatogenie

 Scaderea secretiei acide determina:

 Hiperplazia celulelor G
 Hipergastrinemia – gastrina prezinta efect trofic asupra celulelor enterochromaffin-like cu
risc de aparitie a tumorilor carcinoide gastrice
GC Autoimuna
Diagnostic diferential topografic
GC Autoimuna - Clinic
Manifestarile clinice sunt determinate de deficitul de cobalamina
 Manifestari hematologice
 Anemia megaloblastica – vertij, adinamie, tinitus, palpitatii, angina pectorala,
agravarea insuficientei cardiace
 Purpura trombocitopenica (rara)
 Manifestari gastrointestinale
 Limba rosie depapilata (Hunter)
 Diaree
 Manifestari neurologice
 Apar datorita demielinizarii
 Parestezii ale extremitatilor, adinamie, ataxie +/- tulburari sfincteriene
 Tulburari de comportament – iritabilitate severa pana la dementa sau psihoza
GC Autoimuna – Diagnostic paraclinic

 Ac antiparietali si Ac anti-FI
 Hipergastrinemie (>13-115 ng/L)
 Nivel seric scazut vit B12 (<100pg/ml)
GC autoimuna - Tratament

 Tratament cu B12 si cu acid folic pe toata durata vietii

 Screening precoce al neoplasmului gastric (risc crescut de tumori carcinoide)
 GC datorata agresiunii chimice (consum
cronic de AINS, reflux biliar)

 se datoreaza injuriei mucosei gastrice produse prin diversi agenti chimici

 determinata de refluxul biliar, prin lizolecitina si acizi
 apare la pacientii cu rezectie gastrica

Tratament
 Scop – prevenirea refluxului duodeno-gastric prin utilizare de prokinetice; in
cazuri refractare – bypass chirurgical (anastomoza Roux in Y)
 Neutralizarea refluxlui – colestiramina, hidroxid de Al, ac ursodezoxicolic,
sucralfat
 GC chimica – consum de AINS

 Determinata de expunerea cronica a mucoasei gastrice la diversi agenti

etiologici (medicamente, alcool, reflux biliar) sau prin ischemia mucosala sau
congestie vasculara
 Gastropatia reactiva se caracterizeaza prin infiltratie minima/absenta si
hiperplazie foveolara; edem mucosal, proliferarea fibrei musculare netede in
lamina propria si dilatatie vasculara
 Etiologie – refluxul biliar, consum cronic AINS
Gastrita cronica a corpului gastric produsa de HP