Anafilaksi

Prof. Dr. Sevim Bavbek

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

İmmünoloji ve Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı
Al l

rj i
al

D
e

k
Has ilim
tal ıklar B
Plan
 Tanım ve olgular
 Patogenez
 Tanı kriterleri
 Tedavi
 Adrenalin oto enjektör
FK, 30 y, Genel cerrahi asistanı
 1 yıldır nazal-konjuktival yakınmaları var
 Ameliyat maskesi, pansuman  yakınmalar
ameliyat eldiveni  ürtiker
 2 kez hastanede yoğun pansuman sonrası,
 1 kez muzlu pasta yedikten 5 dakika sonra;
• burun akıntısı, göz yaşarması, nefes darlığı, tüm
vücutta kızarıklık, TA: 70/30 mmHg.
Cilt testi  latex duyarlı
MB, 47 y, ev hanımı
 1 ay önce başından bal arısı sokmasından 10 dk sonra
tüm vücutta kramp, kasılma, ağrı, kızarıklık,
kabarıklık, yoğun halsizlik, dilde uyuşma mide
bulantısı, kusma
 1. sağlık ocağında tedavi verilmemiş
 2. sağlık ocağında damar yolu açılmış, IM enjeksiyon?
 Acil serviste 5 saat gözlem
 Son 1 saatte IM Adrenalin
 Cilt testi: bal arısı duyarlı
Tanım

*Ani başlangıçlı,
*Sistemik,
*Ölüme neden olabilecek kadar ciddi,
*Aşırı duyarlık reaksiyonudur.
Anafilaksi prevalansı:
 Gerçek prevalans ?
 Artıyor
 Yaşam boyu prevalans %1.6-%5.1
 >18 yaş, genel popülasyon: %5.1
 İnsidans: 6.7-112 anafilaksi epizodu/100.000 kişi/yıl
 Ölüm riski: 0.47 - 0.69/milyon kişi

Definition, Epidemiology, and Pathogenesis Sala-Cunill and Cardona, Curr Treat Options Allergy 2015
Anafilakside risk faktörleri
 Yaş – Çocuk-Erişkin
 Cins – kadın sık (lateks, aspirin, kas gevşetici)
erkek sık (arı sokması)
 İyi ekonomik durum
 Coğrafi bölge – Kırsal alan
 Uygulama yolu – Parenteral
 Uygulama sıklığı – Aralıklı uygulama
 Reaksiyon aralığı – Kısa zaman aralığı
 Atopi
 Genetik
Lieberman PL. Anaphylaxis and anaphylactoid reactions.
Middleton’s Allergy, Principles and Practice. 6th ed. 2003:1497–522
Ağır anafilakside risk faktörleri
Aşırı duyarlık reaksiyonları
A) İmmünolojik
1-IgE aracılı
2-Non-IgE aracılı
Tip 2,3,4 immün mek.

B) Non immünolojik
 ANAFİLAKSİ
ANAFİLAKSİ
A-Allerjik (İmmünolojik) B-Non immünolojik
(non-allerjik)
1-IgE-aracılı 2-IgE-aracılı olmayan
(IgM, IgG)

Duyarlanma (IgE) Tip 2 immün mek: transfüzyon rx

Tip 3 immün mek: IVIG, dextran
Yeniden karşılaşma
1-DOKU
MAST HÜCRE
2-DOLAŞIMDA BAZOFİL Direkt mast hücre
AKTİVASYONU aktivasyonu
Egzersiz, soğuk hava, soğuk su,
ilaçlar
Mediatör salınımı
örn. histamin, triptaz, PAF, PGs, LTs,
sitokin

Anafilaksi kliniği
Gell and Coombs sınıflaması

Tip I Erken tip aşırı duyarlık

Tip II Sitotoksik reaksiyon
Tip III Immun kompleks reaksiyonları
Tip IV Geç tip aşırı duyarlık

Anafilaksi: Tip I, II ve III immun mekanizmalarla olur

Anafilaksi mekanizmaları ve tetikleyicileri
 Anafilaksi tetikleyicileri
35
35

30

25
20 20 20
20
% of Cases
15

10
5
3
5

0
Food Drug/Bio Insect Idiopathic Exercise Allergen
Sting Vaccines

Golden. Anaphylaxis, 2004

Anafilaksi kliniği

Akut salınan
• histamin
• proteazlar
• heparin Dakikalar içinde
Sitokinler
Flushing, ürtiker, angioödem, wheezing,
hipotansiyon, karın ağrısı, diyare Dakikalar içinde
Flushing, wheezing, PGS - LTS - PAF Wheezing, hipotansiyon
hipotansiyon, myokard
iskemisi
Geç faz reaksiyonunda rol alır,
wheezing, hipotansiyon
 Mukoza: dil-dudak, genital bölge
SSS: baş dönmesi, yoğun şişliği
anksiyete, ölecekmiş gibi
hissetmek, nöbet, konfüzyon, Sol sis: larinks ödemi,
stridor, ses kısıklığı,
Sol sis: Burun tıkanıklığı,
akıntı, hapşırma
Sol sis: Öksürük, nefes darlığı,
wheezing, tıkanma hissi, syanoz,
sol. arresti
KVS: baygınlık hissi,
bayılma, çarpıntı, GIS: bulantı, kusma, karın
taşikardi, hipotansiyon, ağrısı, diyare
arrest, şok

Deri: flushing,kaşıntı,
ürtiker, angioödem SSS: El ve ayakta kaşıntı,
uyuşma, karıncalanma
Anafilakside ssemptom ve bulgular-1
Anafilaksinin az görülen klinik bulguları

 Ağızda metalik tat

 Ölecekmiş gibi hissetme
 İnkontinans
 Uterus kontraksiyonu
 Hipertansiyon
 Myokard enfarktüsü
 Ani ölüm
Anafilakside Hayatı Tehdit Eden Olaylar
Bronkospazm,
laringeal ödem, PaO2 

Ölüm

Vazodilatasyon
Kapiller sızıntı
Anafilakside tanı
 Öykü: Klinik yakınmalar ve nedene yönelik (ilaç,
besin, arı sokması) detaylı sorgulama
 Fizik muayene
 In-vivo
• Deri testleri
• Provokasyon
 In-vitro testler:
• Spesifik IgE
• Serum triptaz-histamin düzeyi
Anafilakside tanı
 Olay öncesi triptaz
• Histamin- muhtemel nedenleri saptamak için detaylı
düzeyi
öykü alınması (ilaç, gıda, arı sokması.vb)
Anaflakside Serum Triptaz Düzeyi
 Gerekirse aile bireylerinden öykü alınması
 Astım, kalp hastalığı, beta bloker, ACEI
30
kullanımı

Histamin düzeyi (mikrogram/ml)

sorgulanır
 Fizik muayene 20

 Testler
10
• Cilt testleri
• sIgE
• Provokasyon testleri 0
n ng l
iyo hi rma
s us
•• Histamin- triptaz
Histamin- triptaz düzeyi
düzeyi po
ta n
F l N o

Normal Anaflaksi Hi
Klinik tanı kriteri-1: yüksek olasılık

1. Deri ve mukozaların katıldığı akut

başlangıç (dk.-saatler) ve aşağıdakilerden
en az biri
a. Solunum yolu katılımı
b. Kan basıncı düşüklüğü veya uç organ
disfonksiyonuyla ilişkili semptomlar
(hipotoni, kollaps, senkop, inkontinans)

Sampson HA. JACI 2006; 117:391-

Klinik tanı kriteri-2: yüksek olasılık

2. Muhtemel bir allerjenle karşılaşma sonrasında

(dk-saatler) aşağıdaki reaksiyonlardan 2 veya
fazlasının görülmesi
a. Deri-mukoza tutulumu
b. Solunum yolu tutulumu
c. Kan basıncı azalması veya eşlik eden bulgular
d. Gastrointestinal yakınmalar

Sampson HA. JACI 2006; 117:391-

Klinik tanı kriteri-3: yüksek olasılık

3. Bilinen bir allerjene maruziyetten sonra (dk-

saatler) kan basıncı azalması

• Çocuk: Sistolik basınç ↓(yaşa özel) veya>

%30 ↓ (bazal değerden)

• Erişkin: Sistolik basınç <90 mmHg veya >

%30 ↓ (bazal değerden)

Sampson HA. JACI 2006; 117:391-

Anafilaksi: Klinik tanı kriteri
Anafilaksi Kliniği

 Semptomlar genellikle birkaç dakikada

başlar  birkaç saate kadar gecikebilir
 Semptomlar:
1. Unifazik

2. Bifazik

3. Uzamış olabilir
Anafilaksi
 Unifazik
Dakikalar- 2 saate kadar gecikebilir
 Bifazik
• Önce düzelir sonra yakınmalar 8 saat sonra tekrarlar
 Uzamış
• 72 saate kadar uzayabilir
• Glukokortikoidlerle önlenemeyebilir
Anafilakside klinik seyir: ünifazik/bifazik
Tedavi Tedavi
ünifazik bifazik
Semptomların ciddiyeti

İkinci faz
İlk semp.lar semp.lar

0 1-8
Antijenle Bazen 72 saat
Zaman, saat
karşılaşma
 Uzamış Anafilaksi

İlk semptomlar

Zaman

Antijenle Muhtemelen >24 saat

temas
Anafilakside ayırıcı tanı - 1

 1-Deri ve mukoza hastalıkları 2-Kardiovasküler hastalıklar

 -Kronik intermitant veya fizik
U/AÖ
 - Oral allerji sendromu
• Vazovagal senkop
• Pulmoner emboli
• Miyokard enfarktüsü
• Kardiayak aritmiler
• Hipertansif kriz
• Kardiyojenik şok

3-Solunumsal hastalıklar
• Akut laringotrakeit
• Trakeal veya bronşial obstruksiyon (yabancı cisim,
vokal kord disfonksiyonu)
• Status astmatikus
Anafilakside ayırıcı tanı - 2
 4. Parmakolojik/toksik reaksiyonlar
 - Etanol
 - Histamin, e.g. scombroid zehirlenmesi
 - Opiatlar

5. Endokrinolojik hastalıklar
- Hipoglisemi
- Tirotoksikoz krizi
- Karsinoid sendrom
- Vasointestinal polipeptid tümorler
- Feokromositoma
Anafilakside ayırıcı tanı - 3

 6. Psikiyatrik hastalıklar
 Hiperventilasyon sendromu
 Panik atak
 Somatoform hastalıklar (e.g. psikojenik dispne, vokal cord
disfonksiyonu)
 Globus histerikus
 Epilepsi
 Serebrovasküler olay
 Psikoz
 Koma, (e.g. metabolik, travmatik)
Anafilaksi tedavisi
Anafilaksi tedavisi- İlk seçenek
 Epinefrin:
 Erişkin: 0.3 mg (max:0.5 mg) (1:1000) IM,
 Çocuk: 0.01mg/kg, max: 0.3mL (1:1000), IM
• 1mg/1mL: 0.3 -0.5 mL
• 0.5 mg/1mL: 0.6 -1.0 mL
5-15 dk aralarla tekrar, gerekirse 4 saat ara ile tekrar,
Plazma Epinefrin Düzeyi (pg/ml)

İntramüsküler
Subkutan
Gerekirse IV epinefrin: MEAN±SS

1:10.000: (1 mL epinefrin (1:1000)+9 mL SF): 10 mL 5-10 dk

infüzyon
Monitorize hastada/ anestezik, acil ve yoğun bakım uzmanı
Estel FR., J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7

.
Zaman (dak)
Sampson HA et al J. Allergy Clin Immunol 2006;117: 391-7
Epinefrinin adrenerjik etkileri
 Potansiyel
istenmeyen etkileri
• Anksiyete
• Korku,
huzursuzluk
• Çarpıntı
• Tremor
• Baş ağrısı
Adrenalin
Anafilaksi tedavisi- İkinci seçenekler
 Antihistaminik tedavi
* H1:Erişkin: difenhidramin (25-50 mg) veya klofeniramine (10
mg): IM/IV, 4-6 saat arayla devam et/veya oral setirizin
Çocuk: 12.5-50 mg oral, IM- IV

*H2: raniditine: 50 mg, 20mL %5 dekstroz içinde, 5 dk infüzyon

simetidin: 300 mg IV yavaş infüzyon

 Kortizon: Metilprednizolon: 1-2 mg/kg, oral/IV, 1-2 kez/gün

 İnhale beta-2 agonist ve/veya Aminofilin

Anafilaksi tedavi (devam)

 Volüm genişleticiler
Kristaloidler (SF veya Ringer laktat): 1-2 L cc hızlı infüzyon
(İlk 5 dakikada 5-10 mg/kg)
Kolloidler: 500 ml hızla infüzyon, sonra yavaş infüzyon

 Vazopressörler
Dopamin: 400mg+500 mL %5 dextroz, IV, 2-20ug/kg/dk
Sistolik basıncı:> 90mmHg olacak şekilde uygulanır

 O2
-bloker kullanan hastada anafilaksi tedavisi
 Bradikardi için:
Atropin sülfat: 0.5-1.0 mg i.v. (5-10 dk.’da bir tekrar,
maks. 3 mg, yetişkin)
 Dirençli bronkospazm için:
İpratropium bromide: 0.5 mg/ml nebül 30 dk.’da bir x
3 doz
Aminofilin: 5 mg/kg, 20 dk.’da i.v. infüzyon
0.5-1 mg/kg/saat idame (hipot. dikkat)
 Hipotansiyon için:
Glukagon: ilk doz 1-5 mg IV bolus, sonra 5-15 µg/dk.
infüzyon (dozu kan basıncına göre ayarla)
Dopamin
5-7 lt kadar sıvı
Tedavinin izlenmesi

 Hastaya göre, mevcut koşullara göre karar verilir.

 Belirgin düzelme sonrası
• Orta düzeyde sol./kardiyak tutulum varsa: en az 4
saat/veya duruma göre 8-10 saat
• Ağır düzeyde sol./kardiyak tutulum varsa: günlerce
 Taburculuk sonrası tekrarlanması önlenmesi için
allerji/immunoloji uzmanı danışım
 Anafilaksi öyküsü
olan hasta ile karşılaşma

Allerji/immunoloji
Uzmanına danışım

in vivo, in vitro testler

provokasyon testleri

Hayır Tanıyı gözden geçir

Nedene ulaşılabiliyor mu ? Diğer testler
Evet İdiopatik anafilaksi

Spesifik nedenli
anafilaksi tanısı konur

Tedavi

Genel Spesifik
• Hasta eğitimi • Korunma
• Epinefrin oto-enjektörü • İmmunoterapi (venom)
• Tıbbi uyarı kimliği • Desensitizasyon (penisilin) J Allergy Clin Immunol
• ACEI ve beta-bloker • Premedikasyon 1998;101:6:5465-5526
kullanımının gözden geçirilmesi
SONUÇ
Anafilaksi:

Sık görülür Öldürücü olabilir

Uygun koruyucu önlemler:

(Her doktor çalıştığı ortamda sağlamalı)
Uygun tedavi