PARKİNSON HASTALIĞI

Dr Hasan R. Koyuncuoğlu

1
Tarihsel tanımlama:
James Parkinson:
1817”An Essay on the Shaking Palsy”
“Duyularda ve zekada herhangi bir bozulma
olmaksızın, bazen hareket halinde iken bazen
hareketsiz pozisyonda, bazen de herhangi bir destek
üzerinde dahi kasların gücünde bir azalma ile birlikte
irade dışı titremeler; gövdenin öne doğru eğilmesi ve
yürümeden koşar adımlara geçme eğilimi”

2
 Nöropatolojik Tanım:
Parkinson Hastalığı beyinde substansiya
nigrada yer alan dopamin nöronlarının
progresif olarak hasara uğraması ile şekillenen
nörodejeneratif bir hastalıktır.

Bu nöronlarda Lewy Cisimcikleri denen (alfasinüklein içeren)

intrasellüler inklüzyonlar görülür.
(Yani Parkinson Hastalığı Sinükleinopatilerden biridir)

3
 Epidemiyoloji
Genellikle 40-70 yaşlar arasında sıklıkla da 60
yaş üzerinde başlar.
Semptomların 20-40 yaşlarında başladığı hastalar
(genç yaşta başlayan PH grubu) tüm PH’larının
%5-10’unu oluşturur.
20 yaş öncesi başlayan (juvenil parkinsonizm)
Erkeklerde biraz daha sık görülür.(M/F=3/2)
Prevalans: 100.000’de 100-300 (ABD’de160)
İnsidans:100.000’de 20 (40 yaş üzerinde)
4
Yaş arttıkça insidans artar (65yaş üstünde %1).
 Klinik-1
• Sinsi başlangıçlı progresif bir hastalıktır.

5
 Klinik-2
• Temel klinik semptom üçlüsü:
– İstirahatte tremor;
– kaslarda rigidite;
– vücut hareketlerinde yavaşlıktır.
Bunlara daha sonra postral dengesizlik eklenir.
• Ayrıca antefleksiyon postürü, küçük adımlarla
ayak sürüyerek yürüme, yürürken kol hareketinin
eşlik etmemesi, monoton ve yumuşak sesle
konuşma, bradimimi, mikrografi, dizartri, disfaji
vb semptomlar olur.

6
 Klinik-3
• Çoğu vakada tek yanlı ve sıklıkla da üst
ekstremiteden başlar. Zamanla aynı
taraftaki diğer ekstremiteyi ve karşı tarafı
da etkiler. Bu asimetrik tutulum çoğu kez
ileriki yıllarda da fark edilir.

7
 Klinik-4
• Tremor:
• Olguların %80’inde görülür.
• İstirahatte belirgindir. Bir çok hastada postural tremor
da görülür.
• Düşük frekanslıdır ( 4-6Hz).
• Yürürken ve stresle ve mental aktivite ile artar.
• Hareket ve uykuyla azalır.
• Başlangıçta aralıklıdır. Sonra sürekli hale gelir.
• Baş ve ses tremoru PH’da beklenmez.
• İlk semptomu tremor olanlarda seyir daha iyi gibidir.
8
 Klinik-5
• Rijidite:
Agonist ve antagonist kaslarda eş zamanlı tonus
artışıdır.
Dişli çark rijiditesi;
Kurşun boru belirtisi.
Ayrımda dikkat edilecekler:
Paratoni;
Gegenhalten rijiditesi.
9
 Klinik-6
• Bradikinezi:
Önemli özürlülük nedenidir.
Harekete başlama, sürdürme ve sonlandırma
yavaştır.
Hastalar bradikineziyi güçsüzlük olarak
tanımlayabilir.
Ardarda yapılan hareketlerde hareketin amplitüdü
birkaç hareketten sonra azalır.

10
 Klinik-7
• Hipokinezi:
Mimik, göz kırpma, konuşmaya uygun el-
kol hareketleri, yürürken kol sallama,
oturuşu düzeltme gibi yardımcı otomatik
hareketlerin azalmasını ifade eder.

11
 Klinik-8
• Postural denge bozuklukları:
Postural reflekslerin kaybı genellikle
ileri evrelerde ortaya çıkar.
Erken evrelerde ancak geriye çekme
testi ile ortaya çıkartılabilir.
Düşmelere (geriye veya yanlara
doğru) ve daha ağır durumda tekerlekli
sandalyeye bağımlı kalmaya neden olur.
12
 Klinik-9
• Yürüme bozukluğu:
• Küçük adımlarla, ayakları sürüyerek, kolları
sallamadan yürüyüş (bradikinezi,rijidite, postüral
refleks bozukluğu).
• Dönüşler yavaş, çok adımlı, vücut bütün halinde
olur.
• Öne eğik halde koşarcasına hızlanma olabilir
(Fastineting gait).
• Yürürken aniden ayakları yere yapışmış gibi
durabilir (kilitlenme: donma: freezing gait)

13
 Klinik-10
• Postür değişiklikleri:
Öne eğik,duruş; (antefleksiyon postürü)
Kamburlaşma;
Bir yana eğik duruş;
Kamptokormi

14
 Klinik-11
• Konuşma bozukluğu:
Monoton
Hipofonik
Palilalik dizartri

15
 Klinik-12
• Disfaji:
Yutma hızı azalır.
Çiğneme hızı da azalmıştır.
Yemek ağız gerisinde birikir.

16
 Klinik-13
• Siyalore:Disfaji veya parasempatik
hiperaktivasyon nedeniyle olur.
• El yazısının bozulması: Mikrografi, spiral
çiziminde bozulma.
• Otonom fonksiyonlarda bozulma: Postural
hipotansiyon; konstipasyon, üriner
inkontinans, hiperhidroz, empotans vb.

17
Örnek PH PH ET
18
 Klinik-14
• Bacaklarda ödem: Özellikle ayak ve ayak
bileklerinde olur. Öncelikle ilk etkilenen taraftadır.
Amantadin ve pramipeksol ve ergo türevi dopa
agonistleri sorumlu olabilir. Kardiak vb sistemik
nedenler de unutulmamalı.
• Cinsel işlev bozuklukları: Libido kaybı, empotans
(İlaçlar, anksiyete, depresyon).
• Ciltte yağlanma artışı: Seboreik dermatite
(kızarıklık, kaşıntı, pullanma) yol açabilir.
19
 Klinik-15
• Göz hareketlerinde bozulma: Yukarı bakışta kısıtlılık;
sakkadik hareketlerde yavaşlama.
• Konjoktivit: Göz kırpmanın azalmasından.
• Myerson belirtisi: Tekrarlanan glabellar taplerle göz
kırpmanın birkaç kezden sonra normalde sönmesi
gerekirken devam etmesi.
• Ağrılar ve duyusal yakınmalar: Off döneminde ağrı ve
paresteziler görülebilir. Antefleksiyon postürüyle ilişkili bel
ağrısı olabilir.
• Depresyon: %50 olguda depresif ruh hali.
• Uyku bozukluğu: Nokturnal miyoklonus, huzursuz bacak, 20
ilaçlara bağlı halusinoz vb nedenlerden.
 Klinik-16
• Demans:Ağır düzeyde olmaz. %10-30
olguda demansiyel semptomlar.
• Psikoz: İlaçlar görsel hallüsinasyon ve
hezeyanlara yol açabilir.
• REM davranış bozukluğu: Uyku sırasında
rüyaya uygun motor hareketler çıkabilir.

21
 TANI:
• Tanı tamamen klinik olarak konur.

22
 PH Tanı Kriterleri-1:
(UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical
Diagnostic Criteria)
• I-) Parkinsonien sendromun tanısı:
– Bradikinezi
Aşağıdakilerden en az birinin olması
– Rijidite
– 4-6Hz istirahat tremoru
– Postural instabilite (Vizüel, vestibuler, serebeller veya
proprioseptif fonksiyon bozukluğunun neden olmadığı postural
instabilite)

23
 PH Tanı kriterleri-2
• II-) PH Dışlama Kriterleri
• Tekrarlayan inme öyküsü
• Tekrarlayan kafa travması öyküsü
• Kesin ensefalit öyküsü,
• Okülojirik krizler
• Semptomların başlangıcında nöroleptik kullanımı
• Birden fazla aile bireyinde benzer hastalık
• Süregiden remisyon
• 3 yıldan sonra halen sadece unilateral olması

24
 PH Tanı Kriterleri-3
• PH dışlama kriterleri devamı
• Supranükleer bakış parezisi
• Serebellar bulgular
• Erken şiddetli otonomik tutuluş
• Bellek, lisan ve praksiyi etkileyen erken şiddetli demans
• Babınski belirtisi
• MRG veya BT’de tümör veya komünikan hidrosefali
olması
• Yüksek doz levodopaya yanıtsızlık
• MPTP ile karşılaşma

25
 Tanı Kriterleri-4
• PH’nı Destekleyici Prospektif Olumlu Kriterler:
Kesin PH tanısı için aşağıdakilerden en az üç ya da daha fazlası
gereklidir.
• Unilateral başlangıç
• İstirahat tremoru varlığı
• Progresif hastalık
• Başlangıçta tutulan tarafta sebat eden asimetri
• Levodopaya belirgin (%70-100) yanıt olması
• Levodopaya yanıtın 5 yıl veya fazla sürmesi
• Klinik gidişin 10 yıl veya daha fazla sürmesi

26
 PH Tanı testleri
• İdiyopatik PH tanısı koymada kararsız
kalındığında bu testler kullanılabilir.
• Aç iken 20mg domperidon 1 saat sonra yine aç
iken 500 mg levodopa içirilir. Semptomların ileri
derecede düzelmesi tanıyı doğrular.
• Apomorfin testi: 3 gün 3x20 mg domperidon, 4.
Gün sabah 20mg domperidon içirilir.Apomorfin
önce 1.5 mg sc uygulanır.5-10 dk sonunda etki
çıkmazsa 45 dk ara ile 3, 5,ve 7mg’lık test dozları
uygulanır. Semptomlar düzelirse tanı kesinleşir.
27
 Yeni Bir Yaklaşım:
ALTI ANA ÖZELLİK
• İstirahat Tremoru
• Kas Rijiditesi
• Fleksiyon Postürü
• Bradikinezi – Hypokinezi
• Postüral reflekslerde kayıp
• Donma Fenomeni
Tanı İçin: En az biri istirahat tremoru veya bradikinezi
olmak üzere yukarıdaki ana belirtilerden ikisi olmalı

28
Parkinson Hastalığının Non-Motor
Semptomları
• BEHAVIORAL – Depresyon, Anksiyete,
Motivasyon azalması, Kişilik değişiklikleri,
Konuşma inclinationunda (eğimi-akıcılığı ifadeye
uygun inip çıkmalarda ) azalma, Bradifreni
• DUYUSAL – Nonspesifik ağrılar, Akatizi,
Huzursuz bacak sendromu ve diğer uyku sorunları
• OTONOM: Konstipasyon, Mesane disfonksiyonu,
İmpotans, Kan Basıncı düşüklüğü
 Ayırıcı Tanı
• Esansiyel tremor: Postural tremor. Şiddetli olduğunda
istirahatte de olabilir. Frekansı hızlıdır (7-9Hz). Baş ve ses
tremoru da olabilir.
• Diğer parkinsonizm nedenleri:
– Multisistem atrofiler,
– Sekonder parkinsonizm (ilaçlar, entoksikasyonlar,
vasküler, tümöral, metabolik veya normal basınçlı
hidrosefali vb)
– Heredodejeneratif parkinsonizmler
30
 31
http://www.urmc.rochester.edu/neuroslides/slides/slide199.jpg
 32
http://www.topnews.in/health/files/Parkinsons-disease2.jpg
Parkinson Hastalığının Patolojisi-1
• Bazal ganglionlar striatum (nükleus
kaudatus ve putamen), globus pallidus ve
nükleus subtalamikus ve substantia
nigradan oluşur. İstemli motor aktivite
serebral korteks, bazal ganglionlar ve
serebellumun ahenk içerisinde çalışmasıyla
gerçekleşir. Bu yapılara talamusu eklemek
gerekir.
33
 Parkinson Hastalığının Patolojisi-
2
• Dopamin Substantia nigranın pars kompaktasından
üretilir ve bazal ganglionların çalışmasını modüle
eder.
• Dopamin hareketin başlatılmasında ve ahenkli
yürütülmesinde, ayrıca duygudurum işlevinde ve
görmede rol oynayan bir maddedir.
• Dopaminerjik nöronların %80’inin kaybından
sonra Parkinson Hastalığı belirtileri başlar.

34
35
 36
http://www.touchneurology.com/img/Image/parkinson_1.gif
 Parkinson Hastalığının Patolojisi-3
• Dopaminerjik hücrelerin ölümünün nedeni kesin
bilinmemekle birlikte bunun bir apoptoz (programlanmış
hücre ölümü) olduğu fikrine eğilim daha yaygındır. Ancak
apoptozu tetikleyen olaylar tam bilinmemektedir.
Apoptozu mitokondri disfonksiyonunun tetiklediği
üzerinde durulmaktadır.
• Çalışmalar hem çevresel, hem de genetik faktörlerin etkili
olabileceğini desteklemektedir (Çevre-genetik yapı
etkileşmesi).
37
 Parkinson Hastalığında PET
Normal anormal ayrımı başlıca tutulum yoğunlundaki farkları yansıtan şekle dayanır

• Normal Vaka
• In normal cases a transverse slice through the striatum
shows a “crescent” or “comma” shaped putamen on
Parkinson Hastalığı
each side and a circular "full stop" shaped caudate
anteriorly Putamen tutulum kaybı/
Loss of uptake in the putamen/ “comma ” is regarded as abnormal.

Uptake in the caudate/ “full stop” is initially preserved leaving just a circular
image.

Kaudattaki tutulum/

38
http://www.epda.eu.com/medInfo/DatSCAN/default.asp
• Gamakamerada hastadan görüntü alınışı (Image of a patient on a typical gammacamera.)
• SPECT görüntü alınırken. Kameralar hastaya temas etmiyor. ( The imaging
“heads” (there are two on this camera) do not touch the patient when the SPECT scan is taken.)

39
http://www.epda.eu.com/medInfo/DatSCAN/default.asp
 Parkinson Hastalığına Yakalanma
Riskini Arttıran ve Azaltan Faktörler

40