2023

GASTRO UPDATE
Hepatologia
Epe / epeutak sebészete
Bursics Attila
Témák
• Choledocholithiasis kezelése
• Cholecystitis kezelése súlyos társbetegségek mellett
• Cholecystectomia acut biliaris pancreatitist követően
• LC a harmadik trimeszterben
• Képalkotás LC során (ICG)
• Hepatopancreatoduodenectomia
Témák
• Choledocholithiasis kezelése
• Cholecystitis kezelése súlyos társbetegségek mellett
• Cholecystectomia acut biliaris pancreatitist követően
• LC a harmadik trimeszterben
• Képalkotás LC során (ICG)
• Hepatopancreatoduodenectomia
Choledocholithiasis
• Tünetes epehólyag kövesség mellett 5-15%-ban van epeúti kövesség
• Lehetséges kezelési taktikák:
• ERCP-kőextrakció + LC (Magyarországon is leginkább elterjedt)
• LC + lap. CBDE
• LC + intraop. ERCP
• Nyílt cholecystectomia + nyílt CBDE
• LC + ERCP
Kiinduló pont
• Nyílt cholecystectomia + CBDE jobb epeúti clearance-t biztosít mint az
ERCP + nyílt cholecystectomia
DE:
• A korai ERCP érából származó eredmények valószínűleg javultak azóta
MINDENESETRE
• Ha valamiért nyílt cholecystectomia történik az epeúti clearance elvégzendő
• A LCBDE és az ERCP között nincs különbség
• biztonságosságban
• epeúti clearance eredményességében
• visszamaradó kövek arányában
• Metaanalízis 11 randomizált prospektív tanulmány
• 1513 beteg
• 751 LCBDE (de randomizálva csak 575)
• 762 ERCP+LC (de randomizálva csak 564)
LCBDE+LC versus ERCP+LC
• LCBDE+LC során kevesebb volt a technikai sikertelenség (OR:0,59;
p=0,02)
• LCBDE+LC mellett rövidebb a kórházi ápolási idő (MD -1,63; p=0,05)
• Nincs szignifikáns különbség:
• Mortalitásban
• Morbiditásban
• Visszamaradó/kiújuló kövek arányában
• Összes költségekben
• Bár statisztikai szignifikancia adódott, a tanulmány underpowered
(karonként 670 beteg kellene)
• 8 randomizált tanulmány
• 977 beteg
• 486 LC+intraoperatív ERCP
• 491 ERCP + LC
LC+intraoperatív ERCP vs ERCP + LC
• LC+ intraoperatív ERCP jobbnak bizonyult:
• Morbiditás (RR: 0,54; p<0,05)
• Postoperativ pancreatitis (RR: 0,29; p<0,05)
• Sikertelen kanülálások számában (RR: 0,22; p<0,05)
• Kórházi tartózkodás hosszában (MD: -2,75; p<0,05)
• Nem volt különbség a csoportok között:
• CBD clearance
• Postoperative papilla vérzés
• Postoperativ cholangitis
• Konverzió
 Gyakorlat ellentmondásban az irodalommal
• LCBDE+LC illetve LC+intraoperatív ERCP lenne a legoptimálisabb
kezelési mód
• Mi okozza a diszkrepanciát?
• LCBDE+LC komoly gyakorlatot igényel
• Ezzel nem tart lépést a sebészi képzés és a humán erőforrás mennyisége sem
• LC+intraoperatív ERCP rutinszerű megszervezése 2 osztály működését
kell(ene) összehangolni
• Mindkét beavatkozáshoz komoly eszközigény a műtőben
• A beavatkozások lényegesen hosszabb műtői időt igényelnek, mint egy “sima”
LC
Témák
• Choledocholithiasis kezelése
• Cholecystitis kezelése súlyos társbetegségek mellett
• Cholecystectomia acut biliaris pancreatitist követően
• LC a harmadik trimeszterben
• Képalkotás LC során (ICG)
• Hepatopancreatoduodenectomia
Cholecystitis kezelése súlyos társbetegségek
mellett
Percutan cholecystostomy/epehólyag drainage (CD) opció az igen
magas kockázatú betegek számára
Annak ellenére hogy:

• Cholecystectomia definitív terápiaként indikált lehet a magas

kockázatú betegek esetében is
• Nincs szignifikáns eltérés a kimenetben a CD + konzervatív kezelés
illetve az egyedüli konzervatív kezelés között
Számos kérdés merül fel
• Ki a magas kockázatú? ASA IV? ASA V?
• Cholecystitis melyik stádiumáról beszélünk? (lsd. Tokyo guideline)
• Gangrenás cholecysta mellett lehet-e drainálni vagy operálni kell?
• Ha nem necrotizál a hólyagfal jobb-e a drainage mint a konzervatív
kezelés?
• Ha drainálunk az legyen definitív, vagy próbáljuk később megoperálni
a beteget? / bridging?
Tokyo guideline
Rev Gastroenterol Mex (Engl Ed) . 2019 Oct-Dec;84(4):482-491. doi:
10.1016/j.rgmx.2019.06.004. Ep
Percutaneous cholecystostomy as treatment for acute cholecystitis: What has happened
over the last five years? A literature review

• CD széles körben ismert kezelési lehetőség, de még nincs

standardizálva a kezelés

• Azok számára jó választás, ahol az acut cholecystectomia

kontraindikált
• Nincs olyan evidencia, ami alátámasztaná a CD használatát abban az
esetben ha a cholecystectomia elvégezhető
• A CD eltávolítható:
• ha a d. cysticus radiológiailag dokumentálva átjárható
• ha a ketéter panaszt okoz a betegnek
• és ha a beteg “ésszerű időn belül” cholecystectomiában részesíthető
• 20 cikk
• 19 case-matched vagy comparative study
• 1 randomizált, kontrollált vizsgálat
• 689 874 beteg
• 28 241-nél végeztek CD-t
• 661 633 cholecystectomia
• 694 csak konzervatív kezelés
Konklúziók:

• CD után magasabb a halálozás és több az ismételt kórházi felvétel

mint cholecystectomia után
• CD ennek ellenére értékes eszköz maradhat azokban az esetekben,
hol a betegek műtétre nem vihetők
• CD “bridge to surgery”
• Retrospective cohort study
• USA Nationwide Readmissions Database 2010-2015
• 65 év feletti, szervelégtelenséggel szövődött acut cholecystitis miatt
kezelt betegek (Grade III AC)
• 358 624 beteg
• 14,9% CD
• 15,7% Nyílt cholecystectomia (OC)
• 69,4% LC
• CD után magasabb a mortalitás, több a szövődmény és emelkedett
kezelési költségek figyelhetők meg
• CD után magasabb a rehospitalizációs arány és magasabb a teljes
ellátás költsége is
• Szigorúbb kritériumok szükségesek ahhoz, hogy kinél szükséges CD-t
végezni cholecystectomia helyett
Témák
• Choledocholithiasis kezelése
• Cholecystitis kezelése súlyos társbetegségek mellett
• Cholecystectomia acut biliaris pancreatitist követően
• LC a harmadik trimeszterben
• Képalkotás LC során (ICG)
• Hepatopancreatoduodenectomia
Gyakorlat eltér a guideline-októl
• 5 korábbi randomizált tanulmányt dolgoz fel
• 629 beteg
• 318 a korai LC csoportban
• 311 a késői LC csoportban
• Korai műtét definíciója:
• Az index kórházi kezelés alatt
• A randomizációt követő 72 órán belül
Intraoperatív komplikáció
Posztoperatív komplikáció
Ismételt kórházi kezelés
• Enyhe biliaris pancreatitis esetén a korai LC nem emeli sem az
intraoperatív sem a posztoperatív szövődményeket
• A korai LC csökkenti az ismételt kórházi felvétel arányát
Probléma felvetés
• Túl korai LC esetén sok reziduális epeúti kő maradhat
• Study felépítése:
• Randomizált, kontrollált multicentrikus tanulmány
• MABP tünetmentessé válást követően 1 héten belül vs 4 hét múlva végzett
műtét
• 198 beteg
• Elsődleges végpontok:
• reziduális choledocholithiasis (posztop. 6 hónapos megfigyelési idő)
• visszatérő epeköves epizód (posztop. 6 hónapos megfigyelési idő)
• Másodlagos végpontok:
• Komorbiditás
• Sebésztechnikai nehézség a műtét során
• Posztoperatív morbiditás
• Nem volt különbség:
• Műtét típusában, lefolyásában
• Kórházi kezelés hosszában
• Műtéti szövődményekben
• Észlelt choledocholithiasisok számában (9% vs. 7,7%)
• A korai csoportban fele annyi kórházi visszavétel történt (7,7% vs.
15,8%, p=0,058)
Üzenet

• Enyhe biliaris acut pancreatitis után KORAI LC javasolt

• A “korai” pontos definíciója nem adott, de leginkább az index felvétel
alatt, vagy legkésőbb a tünetek múlását követő 1 héten belüli műtét
javasolt.
Témák
• Choledocholithiasis kezelése
• Cholecystitis kezelése súlyos társbetegségek mellett
• Cholecystectomia acut biliaris pancreatitist követően
• LC a harmadik trimeszterben
• Képalkotás LC során (ICG)
• Hepatopancreatoduodenectomia
• SAGES guideline 2017
• Trimesztertől függetlenül LC a választandó panaszt okozó epekövesség
esetén
• Az első két trimeszterben végzett LC kapcsán nem számoltak be
magzat károsodásról
• Harmadik trimeszterben a koraszülések aránya LC esetén kisebb mint
nyílt műtétnél
• Az LC halasztása gyakoran vezet kiújuló panaszokhoz és ismételt
hospitalizációhoz
• Első trimeszterben jelentkező panaszok 92%-ban újulnak ki
• Második trimeszterben: 64%
• Harmadik trimeszterben: 44%
• Nem komplikált esetben nincs emelkedő szülészeti komplikációs arány
• Azonban a kiújulóan panaszos betegek 23%-ában szövődmény lép fel
• Szövődött esetben viszont emelkedik koraszülések és magzatelhalások
aránya
• Első trimeszteren túl a terheseket részleges vagy teljes bal
oldalfekvésben kell operálni (LC)
• Bármelyik ismert módon el lehet készíteni a pneumoperitoneumot, de
a terhes méh fundusának pozíciójára tekintettel kell lenni
• 10-15 Hgmm közötti nyomásokat lehet alkalmazni
• Műtét alatt kompressziós harisnya/fásli illetve lehetőség szerint
intermittáló pneumatikus pumpa alkalmazása javasolt, majd korai
mobilizálás (LMWH csak egyéb rizikótényező esetén szükséges)
• USA-ban 27 hónap alatt LC-re kerülő terhesek adatait elemezte
nemzeti adatbázis alapján
• 819 beteget azonosítottak, ebből
• 1. trimeszter: 217
• 2. trimeszter: 381
• 3. trimeszter: 221
• Az első két trimeszterben nem volt különbség az anyai és magzati
szövődményekben
• A 3. trimeszterben azonban jelentősen (7x) emelkedett a koraszülés és
2,7x-es az összevont anyai-magzati szövődmények valószínűsége
• New York államban 2005 és 2014 között a szülés előtt és után 3-3
hónappon belül LC-re kerülők adatait elemezték
• Az adatokat összevetették az összes terhesség alatt LC-re kerülő beteg
adataival is.
• 82 beteg került műtétre a terhesség utolsó 3 hónapjában
• 971 beteg a terhessége alatt bármikor
• 5040 beteg a terhesség után 3 hónapon belül
• Egyváltozós analízis után 3. trimeszterben végzett LC összefüggést
mutatott:
• Kórházi tartózkodás hosszával (4 vs 2 nap, p<0,0001)
• Koraszülések arányával (18,29% vs 7,56%, p<0,0003)
• Multivariációs analízis mindezeket megerősítette (OR: 1,44 illetve
2,54)
Összefoglalva

• Ha a cholelithiasis a terhesség első két trimeszterében válik ismertté

és panaszt okoz, a műtétet még a 3. trimeszter előtt érdemes
elvégezni.
• 3. trimeszterben kiderülő, panaszt okozó epekövesség esetén
megfontolandó a műtét szülés utánra halasztása
Témák
• Choledocholithiasis kezelése
• Cholecystitis kezelése súlyos társbetegségek mellett
• Cholecystectomia acut biliaris pancreatitist követően
• LC a harmadik trimeszterben
• Képalkotás LC során (ICG)
• Hepatopancreatoduodenectomia
• Fluorescens cholangiographia
• 2,5 mg ICG 30-60 perccel a műtét előtt
• Extrahepaticus epeutakat teszi láthatóvá még a disszekció előtt
• Akcesszórius epeutak is látszanak
• Elkerülhető az epeutak sérülése
• Esetleges epecsorgás is látszik
• Nem látszanak:
• Intrahepatikus epeutak
• Choledochus intrapancreatikus szakasza
• Epeúti kövek (kivéve esetleg a d. cysticus kövét)
Témák
• Choledocholithiasis kezelése
• Cholecystitis kezelése súlyos társbetegségek mellett
• Cholecystectomia acut biliaris pancreatitist követően
• LC a harmadik trimeszterben
• Képalkotás LC során (ICG)
• Hepatopancreatoduodenectomia
• Hepatopancreatoduodenectomia jelenleg az egyetlen potenciálisan
kuratív kezelése a lokoregionálisan metastatizáló epeúti és epehólyag
tumoroknak
• De a műtét történelmileg jelentős szövődmény aránya (50-90%) és
mortalitása (10-26%) miatt nem került be kezelési guideline-okba
• Ugyanakkor az elmúlt évtizedekben jelentősen csökkent mind a máj,
mind a hasnyálmirigy műtétek mortalitása
Hogy néz ez ki a valóságban?
• 2009-2019 között 57 hepatopancreatoduodenectomián áteső beteg
adatait elemezték
• 44 beteg epehólyag daganat miatt került műtétre
• 13 beteg extrahepaticus cholangiocarcinoma miatt
• > Clavien-Dindo Grade III szövődmény: 24 (42%)
• Pancreas fistula: 15 (26%)
• Halálozás: 1 (1,7%)
• T1-2: 2 beteg, T3: 21 beteg, T4: 34 beteg
• N0: 12 beteg, N1: 20 beteg, N2: 25 beteg
Túlélési adatok

• Median túlélés:
• Epeút: 31 hó
• Epehólyag: 11 hó
 Túlélési adatok

• Prognosztikai faktorok:
• R1 resectio
(R0 arány 87,7%)
• T4 status
• N2 status

Epehólyag tumor
Median túlélés prognosztikai faktorok nélkül 17 hónap
Túlélési adatok

• A kiterjesztett műtét túlélése

nem különbözik a nem
kiterjesztett beavatkozásokétól
• Hepatopancreatoduodenectomia elfogadható mortalitással
végezhető, a szövődmény arány magas
• Túlélési adatok alapján jobb túlélés érhető el, mint hasonló statusú
betegek palliatív kemoterápiájával
Köszönöm a figyelmet!