TWARDZINA

UKŁADOWA
TYLEK PAWEŁ, SOSUN OLEG, SAVELIEV OLEH
DEFINICJA CHOROBY
• Twardzina układowa (twardzina uogólniona) należy do układowych
chorób tkanki łącznej.
• Twardzinę inaczej nazywa się sklerodermią, jest to rzadka, przewlekła
choroba charakteryzującą się stwardnieniem skóry i tkanek w wyniku
nadmiernego gromadzenia kolagenu.
CHARAKTERYSTYKA CHOROBY
• Charakteryzuje ją postępujące włóknienie skóry, naczyń krwionośnych
i narządów wewnętrznych: nerek, płuc, serca, przewodu
pokarmowego prowadząc do ich niewydolności.
• Spada dopływ krwi do tkanek narządów, co uszkadza ich strukturę i
zaburza funkcjonowanie.
• Twardzina układowa ma przebieg ciężki, powolny i często prowadzi do
znacznego upośledzenia czynności organizmu, wielu powikłań
(zwłaszcza ze strony układu pokarmowego i płuc) oraz rozwoju
trwałego kalectwa.
CHARAKTERYSTYKA CHOROBY
• Ma cięższy przebieg niż postać ograniczona.
• Zmiany skórne obejmują dłonie, ramiona, uda, tułów.
• Stwardnienie skóry postępuje szybko, a początek choroby jest
gwałtowny.
• Jednocześnie występują zmiany skórne, objawy naczyniowe (objaw
Raynauda) i zmiany dotyczące narządów wewnętrznych.
EPIDEMIOLOGIA
• Średnia częstość występowania twardziny układowej wynosi około
0,02%
• Wyższą częstość występowania stwierdzono w badaniach
amerykańskich i australijskich (odpowiednio: 276 i 233 przypadki na
milion) niż w badaniach europejskich (od 154 przypadków na milion w
Grecji i 158 we Francji do 188 na milion w Anglii).
• Najwyższą częstość występowania choroby stwierdzono wśród
północnoamerykańskich Indian z plemienia Czoktawów (660 na
milion).
EPIDEMIOLOGIA
• Nie jest do końca jasne, czy różnice w częstości występowania
twardziny układowej zależą wyłącznie od czynników genetycznych, czy
wynikają także z uwarunkowań kulturowych.

• W Polsce na twardzinę układową choruje ok. 10 tysięcy osób. Kobiety

chorują 3-4 razy częściej niż mężczyźni. Występuje pomiędzy 30. a 50.
rokiem życia, ale może także rozwinąć się u dziecka lub osoby starszej.
EPIDEMIOLOGIA
• W opublikowanej w 2007 r. analizie bazy danych Europejskiej Grupy
ds. Badań Klinicznych i Naukowych w Twardzinie Układowej (EULAR
Scleroderma Trials and Research group, EUSTAR) 87% spośród 3656
pacjentów z twardziną układową stanowiły kobiety. Stosunek liczby
chorujących kobiet do mężczyzn wynosił około 6:1.
• Ryzyko zachorowania na twardzinę układową jest prawie dwukrotnie
wyższe u osób rasy czarnej niż u osób rasy białej. Różnice częstości
występowania choroby w różnych rejonach geograficznych oraz u
osób różnej rasy (m.in. u Indian z plemienia Czoktawów) wskazują na
predyspozycje genetyczne do zachorowania.
ETIOLOGIA
• Nie ma konkretnej przyczyny powstawania twardziny układowej, choć
istnieją czynniki mające wpływ na jej rozwój:
• uwarunkowania genetyczne,
• płeć żeńska, być może ze względu na inne proporcje hormonalne,
• ekspozycje na czynniki szkodliwe – silikon,
• rozpuszczalniki, krzemionka, benzen,
• włóknienie skóry i narządów wewnętrznych, a tym samym
uogólniona, zwiększona produkcja kolagenu,
• nieprawidłowości w układzie immunologicznym.
Objawy
Twardzina to choroba o różnym obrazie klinicznym
• Twardzina układowa – główne objawy to szybko postępujące
stwardnienie skóry, które obejmuje zwłaszcza dłonie, ramiona, uda,
tułów, objaw Raynauda, zmiany narządów wewnętrznych, które
dotyczą głównie płuc, nerek, serca, przewodu pokarmowego.
Najintensywniejsze zmiany chorobowe zachodzą w ciągu pierwszych 3
lat.
• Twardzina układowa bez zmian skórnych – jak sama nazwa
wskazuje, włóknienie nie dotyczy skóry, obejmuje wyłącznie
narządy wewnętrzne.
• Zespół nakładania – polega na jednoczesnym występowaniu
objawów twardziny układowej i innego schorzenia tkanki
łącznej (np. tocznia rumieniowatego układowego, zapalenia
wielomięśniowego).
• Zespół dużego ryzyka rozwoju twardziny układowej – typowe jest dla
niego występowanie objawu Raynauda i nieprawidłowości w
badaniach laboratoryjnych, nie ma jeszcze twardnienia skóry i
narządów, z czasem dochodzi do twardziny układowej.
Rozwój choroby
Postać uogólniona
• Zmiany skórne obejmują dłonie, ramiona, uda, tułów. Niekiedy zmiany mogą
oszczędzić palce rąk. Stwardnienie skóry postępuje szybko, osiągając szczyt
w ciągu 3–6 lat, następnie po tym czasie skóra staje się bardziej miękka. Początek
choroby jest bardziej gwałtowny niż w postaci ograniczonej i prawie jednocześnie
występują zmiany skórne, objawy naczyniowe (m.in. objaw Raynauda) i zmiany
dotyczące narządów wewnętrznych – obejmują przede wszystkim płuca, serce,
nerki i przewód pokarmowy. Im bardziej nasilone są zmiany skórne, tym bardziej
poważne występują zmiany narządów wewnętrznych. Zmiany narządowe,
powstałe w początkowym okresie choroby (ok. 3 lat) decydują o dalszym
przebiegu choroby, ponieważ późniejszy postęp choroby jest wolniejszy, dotyczy
głównie już zajętych narządów i rzadko obejmuje kolejne narządy.
 Różne typy twardziny układowej

 Ograniczona twardzina układowa (OSU): Charakteryzuje się

twardzinowym stwardnieniem skóry, które zazwyczaj obejmuje dłonie,
twarz, ramiona, i nogi. Objawy mogą obejmować również trudności z
połykaniem, zgagę, a także problemy z naczyniami krwionośnymi.
 Rozsiana twardzina układowa (RSU): Charakteryzuje się rozległym,
szybkim naciekiem tkanek miękkich, narządów wewnętrznych, a także
może prowadzić do uszkodzenia naczyń krwionośnych, płuc, serca i
nerek.
1. Objawy skórne:
 Twarde, zgrubiałe obszary skóry.
 Ograniczona ruchomość stawów.
 Łatwe siniaki i owrzodzenia.
 Widoczne zmiany w naczyniach krwionośnych, takie jak teleangiektazje (rozszerzone
naczynka krwionośne).

2. Objawy narządowe:
 Płuca: WRS może prowadzić do włóknienia płuc, co utrudnia oddychanie.
 Serce: Nacieki twardzinowe w sercu mogą prowadzić do zapalenia osierdzia.
 Nerki: Twardzinowe zmiany w nerkach mogą prowadzić do nadciśnienia tętniczego, a
nawet niewydolności nerek.
 Przewód pokarmowy: Trudności w połykaniu, zgaga, a także zespoły jelita drażliwego.
1. Badania diagnostyczne:
 Badania krwi: Oznaczenia markerów zapalnych, takich jak OB (prędkość sedymentacji krwi) i
CRP (białko C-reaktywne).
 Obrazowanie radiologiczne: RTG, tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny
(MRI) w celu oceny zmian w narządach wewnętrznych.
 Badania funkcji płuc: Spirometria w celu oceny funkcji płuc

2. Leczenie:
 Leczenie twardziny układowej zwykle obejmuje zarządzanie objawami i leczenie
ewentualnych powikłań.
 Leki immunosupresyjne, takie jak kortykosteroidy, mogą być stosowane w celu kontrolowania
reakcji zapalnych.
 Fizjoterapia w celu utrzymania ruchomości stawów.
 Leczenie objawowe, takie jak leki przeciwbólowe i leki rozszerzające naczynia krwionośne.
1. Leki przeciwzapalne i immunosupresyjne:
 Kortykosteroidy: Są stosowane w celu zmniejszenia stanu zapalnego i kontrolowania objawów. Mogą być podawane
doustnie, dożylnie lub miejscowo.
 Leki immunosupresyjne: Takie jak metotreksat, cyklofosfamid, mykofenolan mofetylu, czy azatiopryna, mogą być
stosowane w celu hamowania reakcji autoimmunologicznych.

2. Leki antyfibrotyczne:
 Piryfenidon i nintedanib: Są stosowane w leczeniu włóknienia płuc, które może występować w wyniku twardziny
układowej.

3. Leki rozszerzające naczynia krwionośne:

 Inhibitory fosfodiesterazy-5 (PDE-5): Takie jak sildenafil, mogą być stosowane w leczeniu nadciśnienia płucnego
związanego z twardziną układową.

4. Leczenie objawowe:
 Leki przeciwbólowe: W przypadku bólu stosuje się leki przeciwbólowe, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne
(NLPZ) lub leki przeciwbólowe opioidowe.
 Leki przeciwrefluksowe: W przypadku objawów zgagi i problemy z przewodem pokarmowym, leki przeciwwymiotne i
inhibitory pompy protonowej mogą być zalecane.
1. Fizjoterapia:
 Ćwiczenia fizyczne: Fizjoterapeuci mogą zalecać konkretne ćwiczenia mające na celu
poprawę ruchomości stawów i utrzymanie siły mięśniowej.

2. Terapia skóry:
 Kremy nawilżające: Pomagają utrzymać elastyczność skóry.
 Leki miejscowe: Niekiedy stosuje się leki do stosowania miejscowego w celu łagodzenia
objawów skórnych.

3. Terapia biologiczna:
 Leki biologiczne: W niektórych przypadkach stosuje się leki biologiczne, które wpływają na
układ immunologiczny w sposób bardziej ukierunkowany.

4. Leczenie chirurgiczne:
 W skrajnych przypadkach, gdy dochodzi do poważnych powikłań, takich jak problemy z
nerkami czy płucami, może być konieczne leczenie chirurgiczne, np. przeszczep organów.
BIBLIOGRAFIA
• Scleroderma: from cell and molecular mechanisms to disease models.
Abraham DJ, Varga J.
• Twardzina układowa. Otylia Kowal-Bielecka, Marek Bielecki
• Twardzina układowa lek. med. Paulina Brożek
• Twardzina układowa – rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne
Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Część 1: diagnostyka i
monitorowanie
• Etiologia i czynniki ryzyka rozwoju twardziny układowej — przegląd
literatury. Forum Reumatol 2018;4(1):52-56.