ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХІРУРГІЇ

Інтенсивна терапія при

гострій кровотечі та
алгоритм корекції

Виконав студент 2 групи 6 курса

Рябоконь Артур
Головна мета інтенсивної терапії гострої крововтрати –
попередження органної недостатності та усунення органної
дисфункції, яка виникає внаслідок кровотечі.

Принципи інтенсивної терапії гострої крововтрати:

А) Максимальне зниження загального об’єму кристалоїдів та
синтетичних колоїдів, що використовуються для поповнення
дефіциту ОЦК.
Б) Профілактика розвитку коагулопатії.
В) Використання антифібринолітиків (транексамова кислота).
Г) Раннє введення свіжозамороженої плазми (СЗП).
Ґ) Раннє введення кріопреципітату або концентрату
протромбінового комплексу.
Складові інтенсивної терапії:
А) Забезпечення адекватного газообміну спрямоване на засвоєння кисню та
видалення
двоокису вуглецю, тобто на лікування гіпоксемії (SatO2
нижче 95%):
а) усім хворим показане профілактичне введення через інтраназальні катетери або
носолицьову маску 6-8 л/хв кисню;
б) для лікування гіпоксемії використовують ШВЛ, показами до якої є:
• послаблене дихання на фоні пригнічення свідомості;
• частота дихання понад 30 в одну хвилину або зростаюча втома дихальних м’язів
(западання міжреберних проміжків під час вдиху, участь у диханні допоміжної
мускулатури);
• корекція гіперкапнії (раСО2
понад 50-55 мм рт.ст.);
• корекція гіпоксемії (раО2
менше 60 мм рт.ст.).
Б) Зупинка кровотечі:
а) виконують тимчасову або остаточну зупинку
кровотечі (при кровотечі в просвіт
ШКТ – ендоскопічний, хірургічний або
фармакологічний гемостаз).

В) Поповнення дефіциту ОЦК:

а) поповнення дефіциту рідкої частини крові для
покращення мікроциркуляції й перфузії
органів і тканин та покращення доставки кисню;
б) інфузійну терапію починають зі збалансованих кристалоїдів, одночасно через другий
венозний доступ вводять синтетичні колоїди;
в) кількісне відновлення дефіциту переносників кисню проводять за рахунок трансфузії
еритроцитарної маси.
Г) Профілактика та лікування коагулопатії:
а) візуальна оцінка слизових оболонок або тканин у рані (наявність капілярної кровотечі є
ознакою коагулопатії);
б) лабораторний моніторинг коагулопатії;
в) введення антифібринолітиків: транексамова кислота, апротинін:
- транексамова кислота (спочатку у дозі 1,0 грам за 10 хвилин в/в, наступна інфузія – 1,0 грам
за 6 годин);
- апротинін (500 000 КІО в/в крапельно у фізіологічному розчині).
ґ) Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності:
а) лікування серцевої недостатності;
б) профілактика гострого пошкодження нирок;
в) корекція метаболічного ацидозу;
г) стабілізація обмінних процесів у клітині.
Алгоритм корекції гострої крововтрати при гострій
кровотечі в просвіт ШКТ
1. Визначення. Ступінь тяжкості крововтрати – це
комплексне клінічне розуміння, яке на підставі
лабораторних та клінічних показників характеризує
об’єм крововтрати, інтенсивність кровотечі та
індивідуальну реакцію організму хворого на крововтрату.
2. За клініко-лабораторними ознаками крововтрата може
бути помірного, середнього,
тяжкого та вкрай тяжкого ступеня.
А) При кровотечі інфузійно-трансфузійну терапію
планують, виходячи із рівня крововтрати
N.B.! Неприпустиме зволікання з початком інфузійно-трансфузійної терапії після
встановлення діагнозу кровотечі!
а) Рівень І: дефіцит ОЦК 10-20% – трансфузія компонентів крові не показана, за
винятком попередньої анемії та зниженого кардіореспіраторного резерву.
б) Рівень ІІ: дефіцит ОЦК 21-30% – необхідна ресусцитація збалансованими
кристалоїдами, колоїдами, кріопреципітатом або СЗП), переливання еритроцитів не
показане,
за винятком попередньої анемії, зниженого кардіореспіраторного резерву, наявності
кровотечі, яка триває.
в) Рівень ІІІ: дефіцит ОЦК 31-40% – необхідне швидке відновлення дефіциту ОЦК
збалансованими кристалоїдами, колоїдами (в першу чергу, СЗП, кріопреципітат,
концентрат протромбінового комплексу) та компонентами крові.
г) Рівень IV: дефіцит ОЦК понад 40% – швидке відновлення втраченого ОЦК, у
першу
чергу, введення СЗП, кріопреципітату, концентрат протромбінового комплексу,
гемотрансфузія обов’язкова
3. Приклад розрахунку об’єму крововтрати та формування програми інфузійно-трансфузійної терапії.
4. Технологія проведення інфузійно-трансфузійної терапії:
А) Інфузійну терапію починають зі збалансованих кристалоїдів, одночасно через другий
венозний доступ при необхідності вводять синтетичні колоїди.
Б) Максимальна швидкість внутрішньовенної інфузії визначається діаметром катетера, а
не калібром вени, обраної для катетеризації:
а) темп поповнення визначають за величиною АТ та причиною кровотечі;
б) при наявності тяжкого геморагічного шоку (ІІІ-ІV рівень крововтрати) початковий темп
поповнення – струменево або швидкою краплею (до 250-300 мл/хв);
в) після стабілізації АТ на безпечному рівні інфузію виконують крапельно.
В) Водночас необхідно замовити та розморозити одногрупну плазму, кріопреципітат та
еритроцитарну масу.
Г) Раннє введення кріопреципітату.
ґ) Якщо трансфузія СЗП неможлива, пацієнтам через перевантаження рідиною необхідно
використовувати концентрат протромбінового комплексу.
Д) Перед трансфузією еритроцитарної маси необхідно визначити придатність її до трансфузії, перевірити
групу крові та провести проби на групову та індивідуальну сумісність
крові донора та реципієнта.
5. Характеристика інфузійно-трансфузійних середовищ та показання до їх використання.
А) Види та показання до використання кристалоїдів:
а) кристалоїдні розчини можуть бути не збалансованими (0,9% розчин натрію хлориду),
частково збалансованими (р-н Рінгера, р-н Хартмана) або збалансованими
(Стерофундин, Йоностерил);
б) не рекомендується використання 0,9% розчину натрію хлориду, тому що застосування його у великих дозах
викликає:
- ранній набряк тканин через швидке переміщення рідини в позасудинний простір;
- зниження оксигенації тканин;
- збільшення больового синдрому;
- підвищення запалення та ендотеліальної дисфункції;
- розвиток гіперхлоремічного ацидозу;
в) рекомендується використання збалансованих розчинів, які:
- мають фізіологічну іонну структуру, аналогічну плазмі в перерахунку на натрій,
калій, кальцій, магній, хлорид;
- ізотонічні по відношенню до плазми;
- позбавляють від ризику ятрогенних ускладнень, за винятком можливості виникнення перевантаження системи
кровообігу об’ємом рідини, що вводиться;
г) показання:
- поповнення дефіциту ОЦК при його дефіциті;
- корекція водно-електролітних і кислотно-лужних порушень;
- відновлення порушеного серцевого викиду
Б) Види та показання до використання колоїдних розчинів:
а) колоїдні розчини можуть бути природними (СЗП, альбумін) або синтетичними
(розчини ГЕКів, желатини);
б) розчини ГЕКів з високою молекулярною масою (до 450 000) тривало (до 1 року)
циркулюють у кровоносному руслі, негативно впливають на нирковий кровообіг (можуть
спричинити гостру ниркову недостатність) і гемостаз (порушують процес згортання
крові при використанні у великих дозах);
в) розчини ГЕКів з середньою молекулярною масою (200/05 або 130/04) мають менший
час циркуляції у кровоносному руслі та менше впливають на гемостаз;
г) розчини желатини не викликають коагулопатії, не мають обмежень в дозі введення,
не зумовлюють осмотичного нефрозу;
ґ) для зменшення негативного впливу ГЕКів на коагуляцію або формування згортку їх
поєднують з розчином желатини у співвідношенні 1:1, розчини ГЕКів III покоління з
малою молекулярною масою (130/04) найменше впливають на нирковий кровообіг та
гемостаз, швидко виводяться з циркуляції у кровоносному руслі, тому рекомендуються
для застосування у дозі, що не перевищує 20 мл/кг.
В) Трансфузія СЗП (потрібно вводити якомога раніше, при
тяжкій та вкрай тяжкій крововтраті співвідношення СЗП
та еритроцитарної маси має бути 1:1).
N.B.! Кожна одиниця СЗП (250 мл) містить 500-1000 мг
фібриногену в 1 мл (тобто 1 одиниця СЗП = 2 одиницям
кріопреципітату).
Г) Трансфузія кріопреципітату (по можливості, визначити
рівень фібриногену):
N.B.! Кожна одиниця кріопреципітату (40 мл) містить 150-
250 мг фібриногену.
Ґ) Трансфузія тромбоцитів.
Д) Введення концентрату протромбінового комплексу
(Октаплекс).
Е) Цільові показники корекції гострої крововтрати:
• гемоглобін понад 90 г/л при відсутності кардіальної патології та віку пацієнтів менш
ніж 60 років;
• тромбоцити понад 75 x 109/л;
• фібриноген понад 2,5 г/л;
• Ca++ понад 1,0 ммоль/л;
• рН понад 7,4;
• лактат менше за 2,5 ммоль/л;
• температура тіла понад > 36 °C;
• систолічний АТ понад 90 мм рт.ст.;
• САТ понад 65 мм рт.ст.;
• ЦВТ 40-60 мм вод.ст.;
• сатурація О2
крові понад 90%;
• діурез понад 0,5 мл/кг/год.
Є) Помилки, які зустрічаються при лікуванні гострої крововтрати:
• тривалі спроби пунктувати периферичну або центральну вену, що затримує початок
інфузійно-трансфузійної терапії;
• трансфузія в одну вену замість двох або трьох;
• недостатній об’єм та швидкість інфузійно-трансфузійної терапії;
• недостатній об’єм еритроцитів при крововтраті, яка перевищує 30% ОЦК;
• використання 5% розчину глюкози у ролі плазмозамінника;
• використання 0,9% розчину натрію хлориду у ролі плазмозамінника;
• відсутність контролю за змінами концентраційних показників крові (Hb, Ht) та ЦВТ у
процесі лікування;
• пізній початок операції;
• несвоєчасне і неякісне лікування коагулопатії споживання;
• раннє переведення хворого на спонтанне дихання в післяопераційному періоді;
• очікування результатів визначення сумісності крові замість невідкладного поповнення
дефіциту ОЦК плазмозамінниками.
Ж) Трансфузія тромбоцитів.
ДЖЕРЕЛА

1) НЕВІДКЛАДНА ХІРУРГІЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ

ПОРОЖНИНИ. За редакцією академіка НАН та НАМН
України, професора Фоміна П.Д., членакореспондента
НАМН України, професора Усенко О.Ю., професора
Березницького Я.С

2) Хірургічні хвороби під редакцією професора

Грубника В.В. Одеса, Одеський мед університет