HEPATORENAL

SENDROM
 Hepatorenal sendrom nedir?
• ileri evre karaciğer hastalığı ve portal hipertansiyonu olan hastalarda
dolaşım yetersizliği ve böbrek fonksiyonlarındaki bozuklukla karakterize
önemli mortalite ve morbidite nedenidir
• Karaciğer yetmezliğinin sebebi sıklıkla siroz, alkolik hepatit ya da daha az
sıklıkla metastatik tümörler veya fulminan karaciğer yetmezliğidir
• Böbrekler anatomik ve histopatolojik olarak normaldir
 Risk faktörleri
• İleri yaş
• Asit ve masif terapötik parasentez
• Hipotansiyon
• Dehidratasyon
• Gastrointestinal kanama
• Bakteriyel enfeksiyonlar
• Hızlı diürez
 Patofizyoloji

• Karaciğer hastalığına bağlı böbrek işlev bozukluğunda en önemli

rollerden birisi de splanknik alanda oluşan vazodilatasyondur.
• Karaciğer hastalığının ciddiyeti arttıkca, kalp debisinde progresif bir artış
ve sistemik damar direncinde düşme gerçekleşir
• Böbrek damar direncindeki artışa ikincil olarak aktive olan renin
angiotensin sistemine rağmen, sistemik damar direnci azalmaktadır.
• Splanknik vazodilatasyon sonucunda böbrek perfüzyonu
azalır, glomerul filtrasyon hızı (GFR) düşer, sodyum atılımı
azalır, ortalama arter basıncı düşer

• Kompansatuvar özellikle vazokonstrüktör sistemler ;efektif

volümü ve kan basıncını sağlamaya yardım eder ,ancak
intrarenal vazokonstrüktör ve hipoperfüzyon nedeniyle böbrek
fonksiyonları kötü yönde etkilenir

• Renal perfüzyonun bozulması sonucunda akut böbrek hasarı

ve hepatorenal sendrom(HRS) gelişir
• HRS; Siroz nedeni ile oluşan ölümlerin önemli bir kısmından
sorumludur, karaciğer transplantasyonu yapılmadığı takdirde prognozu
kötüdür ve sıklıkla mortal sonuçlanır

• Siroz ve asiti olan, ancak böbrek yetmezliği olmayan 229 hastalık bir
prospektif çalışmanın ilk yılının sonunda HRS gelişme oranı %18,
beşinci yılın sonunda %39 bulunmuştur

• HRS’nin belirgin sirozu olmayan alkolik hepatitte %28

oranında görüldüğü de bildirilmiştir
 Tanı
• Hepatorenal tanısı sirozda akut böbrek hasarına neden olan diğer
hastalıklar ve ayırıcı tanının dışlanması ile konur
• Tanının konmasında majör ve minör kriterler belirlenmiştir
• Majör kriterlerin hepsi olmak zorundadır ,minör kriterler destekleyici
olarak kullanılır
 Majör kriterler
• Karaciğer yetmezliği ve asit öyküsü
• Serum kreatinin>1,5 mg/dl veya kreatinin klirensinin 40 ml/dk’nın altına
düşmesi
• Şok, dehidratasyon, altta yatan bakteriyel enfeksiyonun olmaması, nefrotoksik
ajan öyküsünün olmaması
• Diüretik tedaviyi kesmekle veya plazma volüm desteğinden sonra renal
fonksiyonlarda düzelme olmaması
• Proteinüri(>500 mg/gün) usg de obstrüktif veya renal parankimal hastalık
bulgularının olmamasıdır
 Minör kriterler
• İdrar volümünün <500 ml/gün altında olması
• İdrar Na<10 meq/L altında olması
• İdrar osmolalite>plazma osmolalitesi
• Serum Na<130 meq/L altında olmasıdır
• İdrar mikroskopisinde her büyük büyütme alanında eritrosit sayısı < 50
 Ayırıcı tanı
• Prerenal akut böbrek hasarı
• İlaçlara bağlı nefrotoksisite
• Parankimal böbrek hastalığı
• Akut tübüler nekroz
 Hepatorenal sendromun alt tipleri ve klinik
özellikleri
Tip 1 HRS Tip 2 HRS
• Hızlı ilerler ve akut, gürültülü bir tablo • Daha yavaş ilerler
• <2 hafta içinde serum kreatinin • Serum kreatinini devamlı ve yavaş
değerinin 2,5 mg/dl’nin nin üzerine artış gösterir, kronik böbrek hastalığı
çıkar olarak değerlendirilir
• Prespitan bir faktör vardır • Dirençli asit vardır
• Tedavi edilmezse ortalama yaşam • Tedavi edilmezse ortalama yaşam
süresi 2 haftadır süresi 6 aydır
 Prognoz

• Tip 1 HRS, spontan bakteriyel peritonit gelişenlerin %25’inde görülür. Bu

komplikasyonun önlenmesi ile Tip 1 HRS insidansında azalma olması
beklenir
• Tip 1 HRS hastalarının sadece % 10 kadarı 3 aydan fazla yaşar, 2 hafta
içinde %80 mortalitesi vardır
• Tip 2 HRS’de başlangıc ve seyir daha ılımlıdır. Bu grupta ortanca
sağkalım suresi 3-6 ay arasında değişir. TIPS uygulananlarda ortanca
sağkalım suresi 2-4 ay arasındadır
• Karaciğer transplantasyonunda uzun vadeli sağ kalım oranları çok yüz
güldürücüdür. 3 yıllık sağ kalım oranları HRS olan hastalarda %60,
olmayanlarda %70-80 arasındadır

• Transplantasyon yapılmayan HRS hastalarının 3 yıllık sağ kalım oranının

% 0 olduğu hatırlanmalıdır.
 Tedavi
• En iyi çözümün, karaciğer işlevlerini kısmen ya da tamamen düzeltmek
olduğu unutulmamalıdır.
• Başta karaciğer transplantasyon olmak üzere, alkolik hepatitte alkolden
uzak kalmak, HBV enfeksiyonunda antiviral tedavi kullanmak bu önlemlerin
en önemlileridir.
• Hastalığın oluşmasını önlemek icin bakteriyel enfeksiyonların profilaksisi,
yeterli hidrasyon, gereksiz diüretik kullanımından ve nefrotoksik ilaclardan
kaçınılmalı
• Bununla birlikte, kısa vadede karaciğer fonksiyonunun iyileştirilmesi
mümkün olmadığından, hepatorenal sendromla ilişkili akut böbrek hasarını
tersine çevirmek amacıyla tıbbi tedavinin başlatılması önerilmekte
• Hepatorenal sendrom tanısı alan hastanın yoğun bakım
ünitesinde takibi gereklidir

• Hastaya destek tedavisi yanında spesifik tedavi için albüminle

kombine edilerek vazokonstrüktör ilaçlar kullanılır

• Vazokonstrüktör tedaviye yanıt vermeyen hastalarda renal

replasman tedavisi kullanılmalıdır

Farmakolojik tedavide amaç renal kan akımını arttırmaktır. Kesin

tedavi karaciğer naklidir
• Hepatorenal sendromlu tüm hastalarda beta blokerler dahil antihipertansif
ilaçlar kesilmelidir

• Yoğun bakım ünitesinde yatan hepatorenal sendromlu hastalarda başlangıç ​

tedavisinin albümin ve norepinefrin ile yapılması önerilmekte

• Norepinefrin, ortalama arter basıncını 10 mmHg kadar yükseltmek amacıyla

sürekli bir infüzyon (0.5 - 3 mg/saat) halinde intravenöz olarak verilir ve albümin,
en az iki gün boyunca intravenöz bolus olarak (günde 1 g/kg) verilir( maksimum
100 g]).

• İntravenöz vazopressin de etkili olabilir; 0,01 ünite/dakikadan başlayıp ortalama

arter basıncını yükseltmek için gerektiği kadar yukarı doğru titre edilir.
Yoğun bakımda olmayan hepatorenal sendromlu hastalarda öneriler ilaçların
bulunabilirliğine ve erişilebilirliğine bağlıdır:

• Terlipressin tedavisinin mevcut olduğu durumlarda , başlangıç ​tedavisinin

terlipressin ve albümin kombinasyonu ile yapılmasını önerilmekte

• Terlipressin intravenöz bolus olarak verilir (her 4-6 saatte bir 1 ila 2 mg) ve
albümin iki gün boyunca intravenöz bolus olarak verilir (günde 1 g/kg
[maksimum 100 g]) , ardından Terlipressin tedavisi kesilene kadar her gün 25-
50 gram ile devam edilir
• Terlipressin tedavisinin mevcut olmadığı durumlarda , başlangıç ​tedavisini midodrin,
octreotid ve albümin kombinasyonu ile yapılmasını önerilmekte

• Midodrin ağızdan verilir (7,5 mg'dan başlayıp 8 saatlik aralıklarla dozu günde üç kez
ağızdan maksimum 15 mg'a kadar artırın)

• Oktreotid ya sürekli intravenöz infüzyon (50 mcg/saat) olarak ya da deri altından

verilir( Günde üç kez 100 -200 mcg)

• Albümin iki gün boyunca intravenöz bolus olarak verilir (günde 1 g/kg [maksimum
100 g]), ardından midodrin ve oktreotid tedavisi kesilinceye kadar günde 25 ila 50
gram verilir
Norepinefrin , terlipressin veya midodrin ile tedavi edilen hastalarda tedavi
süresi genellikle iki hafta

• Eğer iki haftalık tedaviden sonra böbrek fonksiyonunda tam olmasa da bir
miktar iyileşme varsa, bazen daha uzun süreli (bir ay veya daha fazla) tedavi
uygulanabiliyor

• Buna karşılık, iki hafta sonunda hastanın böbrek fonksiyonlarında herhangi

bir iyileşme olmazsa, bu ilaçlarla tedavinin faydasız olduğu düşünülebilir
• Medikal tedavi rejimlerine yanıt vermeyen ve işlemi uygulayacak kadar iyi olduğu
düşünülen, seçilmiş hastalarda, transjugüler intrahepatik portosistemik şant (TIPS) bazen
başarılı olur. Ancak bu prosedür çok sayıda komplikasyona neden olur ve intravenöz
kontrast ihtiyacı nedeniyle akut böbrek hasarına neden olabilir. Bu nedenle bazı
uzmanlar çoğu durumda, özellikle de tıbbi tedaviye rağmen serum kreatinin düzeyi 1,5
mg/dL'nin üzerinde kalan hastalarda ilk seçenek olarak diyalizi tercih etmektedir.
Medikal tedavilere yanıt vermeyen, ciddi böbrek fonksiyonu
bozukluğu gelişen, karaciğer nakli adayı olan veya karaciğer
hasarının geri dönüşlü bir formuna sahip olan ve hayatta kalması
beklenen hastalarda, karaciğer nakli veya karaciğerin iyileşmesi için
bir köprü olarak diyaliz önerilmekte

• Asit reinfuzyon diyalizi

• Single Pass Albumin Dialysis (SPAD)
• MARS (Molecular Adsorbents Recirculation System)
Hepatorenal sendromun kesin tedavisi karaciğer naklidir !