CHUYÊN ĐỀ TẦM SOÁT LỆCH BỘI

Nguyễn Văn Thiện – 1804084

Nguyễn Hoàng Lâm - 1804072
 1. Xét nghiệm tầm soát lệch bội và các xét nghiệm chẩn
đoán lệch bội.
2. Vai trò của xét nghiệm huyết thanh trong tầm soát lệch
bội.
3. Vai trò của siêu âm trong tầm soát lệch bội 3 tháng đầu
thai kỳ.
4. Vai trò của siêu âm trong tầm soát lệch bội 3 tháng giữa
thai kỳ.
Mục tiêu 5. Mục đích, chỉ định, thời điểm thực hiện, tai biến sinh
thiết thai nhau
6. Mục đích, chỉ định, thời điểm thực hiện, tai biến chọc ối
7. Mục đích, chỉ định, thời điểm thực hiện, tai biến chọc dò
máu cuống rốn
8. Ý nghĩa của kết quả một số xét nghiệm tầm soát lệch
bội.
 - Là phương pháp cận lâm sàng đầu tiên trong việc tầm soát.
- Siêu âm chẩn đoán lệch bội được thực hiện khi:
Siêu âm tầm 1. Sau một xét nghiệm huyết thanh học có kết quả bất
soát lệch bội 2.
thường
Phát hiện nghi ngờ có bất thường thai nhi sau siêu âm
và siêu âm sàng lọc

chẩn đoán 3.
4.
Để theo dõi một bệnh lý đồng thời
Những điều kiện khó khăn không thể thực hiện được
lệch bội siêu âm tầm soát
 Xét nghiệm huyết thanh học tầm soát lệch bội 3 tháng đầu
thai kỳ là các test kiểm soát. Dựa vào nguy cơ nền tảng từ tiền
sử và đặc điểm của thai phụ:
1. Nguy cơ liên quan tới bản thân thai phụ như tuổi mẹ, cân
Các test nặng… được gọi là nguy cơ nền tảng

huyết thanh 2. Nguy cơ tính toán được từ thông số huyết thanh của các
chỉ báo được gọi là nguy cơ huyết thanh
3. Nguy cơ nền tảng phối hợp với nguy cơ huyết thanh tạo
thành nguy cơ tính toán (calculated risk)
Khi test huyết thanh tầm soát lệch bội cho kết quả nguy cơ cao, cần nghĩ đến:

• Thực hiện một số khảo sát có thể cung cấp nhiều thông tin hơn như test tiền sản không xâm lấn
(Non Invasive Prenatal test – NIPT).
• Thực hiện trực tiếp test chẩn đoán mang tính chất xâm lấn như sinh thiết gai nhau hoặc chọc ối.
Khi đó, phải cân nhắc kĩ lợi ích của thực hiện test chẩn đoán so với nguy cơ mất thai.

Có 2 test huyết thanh căn bản là double test (11w – 13w) và triple test (14w – 16w)
Double test khảo sát 2 chỉ số là PAPP-A và free B-
hCG
• PPAP-A(Pregnancy Associated Plasma Protetin-A):
là thành phần được tổng hợp từ tế bào nuôi và tăng
dần theo tuổi thai. Trong nhóm thai nhi bị Trisomy
21, nồng độ PAPP-A giảm so với thai bình thường.
• Free B-hCG: là thành phần được tổng hợp từ hợp
bào nuôi, với nồng độ giảm dần theo tuổi thai.
Trong nhóm thai nhi bị Trisomy 21, nồng độ B-
hCG tăng so với thai bình thường.
Double test thường được kết hợp với siêu âm độ mà
da gáy => Combined test
Combined test có detection rate là 80% với 5% FNR

Stepwise sequential= Combine
test + Triple test 3 tháng giữa
Phương pháp tầm soát này có
DR 95%, với FNR 5%
Triple test gồm 3 thành tố huyết thanh B-hCG, AFP và estriol
không liên hợp (uE3)
• AFP( Alpha Foeto-Protein): là protein tổng hợp từ yolk sac
và sau đó từ gan sản xuất ra quá trình bất thường trong thai
nhi phát triển. Khi nồng độ AFP tăng nghĩ đến: thai nhi
thoát vị rốn, khiếm khuyết ống thần kinh. Nhóm thai nhi bị
lệch bội như trisomy 21 và trisomy 18, nồng độ AFP thấp
hơn so với thai bình thường.
• uE3 (unconjugated Estriol): được tổng hợp enzyme tuyến
thượng thận, gan của thai nhi và nhau thai. Nhóm thai nhi
lệch bội như trisomy 21 và 18 nồng độ uE3 thấp hơn các
thai bình thường.
Detection rate của triple test là 69% nên có hai xu hướng
nhằm mục đích cải thiện:
Hoặc đưa thêm các thông số sinh hóa khác như bộ bốn
Quadruple test (B-hCG,AFP, uE3, inhibin A).
Hoặc kết hợp kết quả tam cá nguyệt 1 và 2 như Integrated
(NT, PAPP A, Quradruple test
 Siêu âm cuối tam cá nguyệt thứ nhất
- Cung cấp các tham số quan trọng cho tầm soát lệch bội.
- Siêu âm 3 tháng đầuđược thực hiện khi tuổi thai từ 11 tuần
đến 13 tuần +6/7 nhằm các mục đích sau đây:
1. Đánh giá số đo sinh học và sự phát triển của thai nhi
Siêu âm tầm 2. Khảo sát chỉ tiết hình thái học thai nhi
3. Tầm soát các bệnh lý thai phụ có thể xuất hiện trong thai
soát lệch bội kỳ (tiền sản giật)
4. Tầm soát bất thường nhiễm sắc thể 21, 13, 18 và bất
thường ống thần kinh thông qua các đấu chỉ điểm siêu âm
(sof-markers) cho bất thường nhiễm sắc thể.
 Nguy cơ cao khi:

Siêu âm tầm
soát lệch bội •
•
NT ≥ 95th percentile so với CRL
Bất sản hay thiểu sản xương mũi
• Góc hàm mặt > 90o
• Dòng phụt ngược trên phổ
Doppler van 3 lá
• Sóng đảo ngược trên phổ Doppler
ống tĩnh mạch
 Siêu âm tầm soát lệch bội 3 tháng giữa thai kì:
- Siêu âm 3 tháng giữa được thực hiện sớm ở thời điểm 15 tuần đến 18
tuần +6/7, khảo sátcác chỉ báo mềm (soft-markers) của lệch bội.
- Mỗi soft-marker có một khả đĩ đương (Likelihood Ratio) (LR) thể
hiện rằng khả năng có lệch bội đã tăng hơn bao nhiêu lần so với khi
không có dấu chỉ này.
Siêu âm tầm - Bảng dưới là LR của các soft marker thông dụng.
- Bảng 1: Các soft marker thông dụng trong tầm soát lệch bội
soát lệch bội LR
1. Độ dày sau gáy (nuchal fold)
1.7
2. Xương cánh tay ngắn (short humerus)
7.5
3. Xương mũi ngắn 6.9
4. Tăng phản âm ruột (hyperechoie bowel)
6.1
5. Nốt phản âm sáng ở tim (echogenic intracardiac focus)
2.8
6. Xương đùi ngắn (short femur)
Độ dày da gáy Tăng phản âm ruột Nang đám rối mạng mạch

Nốt phản âm sáng ở tim Giãn bể thận

Xương đùi ngắn
Xét nghiệm tiền
sản không xâm
lấn
Test tiền sản không xâm lấn
(Non-invastive Prenatal
testing) (NIPT) có derection
racte >99% với FNR <1% cho
T21, nhưng do NIPT không
xác định cấu trúc nhiễm sắc
thể, vì thế không được xem là
test chẩn đoán lệch bội.
 Xét nghiệm chẩn đoán di truyền trước làm tổ (Preimplantion
Sinh thiết phôi Genetic Diagnosis-PGD) là một kỹ thuật nhằm kiểm tra phôi có
bất thường gene di truyền nào không hay kiểm tra nhiễm sắc thể
để làm PGD có phôi bất thường hay không trước khi chuyển phôi thai vào
buồng trứng.
 - Sinh thiết thai nhau lấy tế bào gau nhau để khảo sát bộ
NST và/hoặc sinh học thai. CVS được thực hiện từ sau 10
tuần – 12 tuần

- Biến chứng: mất thai (cao hơn chọc ối), nhiễm trùng và
chảy máu, thất bại khi nuôi cấy mô sinh thiết. Nguy cơ mất
thai là tương đương giữa CVS thực hiện qua ngã âm đạo và
CVS thực hiện qua ngả bụng
Sinh thiết
thai nhau
(CVS)
Chọc dò nước
ối - Chọc dò nước ối khảo sát di truyền tế bào thai. Chọc ối chỉ
thực hiện được ở các thời điểm muộn hơn CVS rất nhiều,
nhằm đảm bảo thu nhận được đủ số lượng tế bào cho khảo
sát di truyền được thực hiện từ sau 15 tuần – 17 tuần có thể
muộn hơn.

- Khác với CVS, do chọc dò ối lấy tế bào thai nên thực sự

khảo sát di truyền, giảm tỉ lệ khảm bánh nhau, vì thế phải
được thực hiện muộn sau 15 tuần nếu làm sớm hơn phải
đổi mặt với nguy cơ mất thai, thủ thuật khó khăn hơn, cấy
NST đồ thất bại vì ít tế bào.
- Biến chứng gồm: mất thai, nhiễm trùng ối, màng ối vỡ non
và sinh non, chạm thương mẹ và chạm thương các cơ quan
của thai nhi
 - Chọc dò máu cuống rốn lấy máu thai nhi nhằm đánh giá bộ
NST thai, thiếu máu thai, tình huống nghi ngờ thể khảm
trong mẫu nước ối hoặc ính thiết gai nhai, chẩn đoán nhiễm
trùng bào thai, bệnh lý gene, bất đồng nhóm Rhesus, phân
tích chỉ số sinh hóa, đếm tiểu cầu thai nhi
- Thực hiện từ sau 20 tuần tuổi thai
- Biến chứng: mất thai, nhịp tim thai chậm, chảy máu hoặc
huyết khối cuống rốn nơi đâm kim, nhiễm trùng
Chọc dò máu
cuống rốn
 Chất liệu khảo sát bằng 2 cách:
Kỹ thuật khảo 1. Khảo sát bằng FISH
2. Khảo sát bằng nuôi cấy tế bào karyotype
sát chất liệu di • Khảo sát FISH sử dụng lưu huỳnh quang nên không cần
truyền: FISH nuôi cấy tế bào, cho kết quả nhanh. Tuy nhiên, do sử dụng
lại huỳnh quang trên một số vị trí nhất định của nhiễm sắc
và Karyotype thể, thường là tâm NST nên cho kết luận sai lệch về số
lượng mà không cho kết luận về sai lệch cấu trúc
• Karyotype cho kết luận về cấu trúc, nhưng đòi hỏi sự phân
ly các cặp NST nên mất nhiều thời gian cũng như nguy cơ
không trả được kết quả do nuôi cấy thất bại
XN Karyotypes XN FISH
 Case 1:
SP 37 tuổi, PARA 0000, nhập viện vì ra huyết âm đạo, khám ghi nhận: Âm đạo ra ít
huyết sậm, tầng sinh môn bình thường, cổ tử cung đóng, ối còn, ngôi đầu cao, gò lăn tăng
(1 cơn/10 phút), CTC #32cm, CVVB: 102 cm, LEOPOLD TC trục dọc, hình trứng, ngôi
đầu, thế (T), chưa lọt.
Tiền căn:
Lập gia đình năm 36 tuổi (2023)
CLS đã có:
TCN1:
NIPT: Nghi ngờ lệch bội (47,XXX)
Siêu âm đo độ mờ da gáy: NT: 1.2mm CRL: 45 mm → BPV 53%
Siêu âm thai: chưa ghi nhận bất thường

Case lâm sàng Kết quả phân tích bện gen thể ẩn ở mẹ (thai 12w2d): Chưa phát hiện được đột biến
gây bệnh trên các gene được khảo sát
→ Sau đó, SP từ chối chọc ối
TCN2:
Siêu âm 4D: 01 thai sống trong TC khoảng 20-21 tuần - TD nhau tiền đạo,
không thấy bất thường thai nhi
Siêu âm tim thai (thai 20w1d): Không tìm thất bất thường đáng kể cấu trúc và chức
năng của tim thai
TCN3:
Siêu âm (35w5d): Một thai sống trong tử cung ở BPV 15 của tuổi thai + Nhau
tiền đạo trung tâm, không quan sát được hết bất thường vì thai đã lớn.
CTM, SH, ĐCM, TPTNT: chưa ghi nhận bất thường.
CTG: nhóm I
 Case 2:
SP 20t, PARA: 0100 (sanh non thai 25 tuần, không dị tật)
Quá trình khám thai:
Tuổi thai Siêu âm Đặc điểm Xử trí
11-13 tuần Từ Dũ NT 3,3 mm CVS microarray:
không phát hiện
đột biến NST

15 tuần Địa phương TD nhịp tim thai chậm Theo dõi

16 tuần Địa phương TD nhịp tim thai chậm Theo dõi
20 tuần Địa phương Echo dày tâm thất trái + nhịp tim 106 Không xử trí +
l/p theo dõi

Case lâm sàng 25 tuần Địa phương Chưa ghi nhận bất thường
29 tuần Địa phương Nhịp tim có lúc không đều Đề nghị khám lại
tại Từ Dũ

29 tuần 4 ngày Từ Dũ - TD tứ chứng fallot, xoang vành Hội chẩn bs tim

dãn, tồn tại TM chủ trên (T), tim mạch BV nhi
thai chậm đồng siêu âm
- Ruột echo dày kiểm tra
- Tràn dịch màng tinh hoàn
- Tăng PT ĐM rốn