Riskli Yenidoğan • Öyküsünde herhangi bir olumsuz çevresel ya da biyolojik etmen bulunduran ve bu etmenlerin etkisiyle gelişme geriliği olabilecek bebekler “RİSKLİ YENİDOĞAN” olarak tanımlanır. Doğum öncesi hikayede Doğum esnasında hikayede Doğum sonrasında hikayede Risk Kaynağı Ve Risk Potansiyeli Oluşturabilecek Olgular • Anneye ait faktörler • Yeni doğana ait faktörler • Çevresel faktörler Anneye Ait Risk Faktörleri
Hamilelik sırasında anne ya da bebeğin genel sağlık
durumunu ve hatta yaşamını riske atabilecek durumların varlığında o gebelik yüksek riskli olarak tanımlanır. Erken veya ileri yaş Anneye ait sistemik hastalıklarda Anne ile baba adayı arasındaki kan uyuşmazlıklarıdır. İlaç, röntgen ışını sosyo-ekonomik düzeydeki yetersizlikler Çoğul gebelikler Anneye Ait Risk Faktörleri Daha önce tekrarlayan düşük öyküsü Rahmin bazı doğumsal şekil bozuklukları Rahimde çeşitli sayı ve büyüklükte myom kitlelerinin bulunması. Plasentanın doğum kanalının yakınına yerleşmesi yüksek debili vajinal kanama yaparak anne ve bebek sağlığını etkileyebilir. Daha önce rahimle ilişkili operasyon geçiren hastalarda plasentanın rahmin kas tabakasının içine yerleşme olasılığı artar. Yeni Doğana Ait Faktörler • Doğum ağırlığının 2500 gr ↓, 4000 gr ↑ üzerinde olması • Özellikle 37 haftanın altında doğan tüm prematüre bebekler yer almaktadır. • Zor doğum, siyanoz olması • Doğumda oksijensiz kalma durumu (asfiksi), • YB’da çeşitli nedenlerle solunum cihazına girme, • Yüksek sarılık nedeniyle kan değişimi geçirme, • Nöbet varlığı, • Hidrosefali, Konjenital malformasyon olması • Beyin kanaması • Enfeksiyon, menenjit • Yetersiz beslenme Çevresel Faktörler • Kimyasalların • Hava kirliliği • Tarımda çok sık kullanılmakta olan pestisidler, adet düzensizliklerine, hamile kalmada zorluklara, sperm kalitesinde azalmaya, düşüklere, sperm kromozom yapısında anormalliklere neden olabilmektedir. • Bazı plastik kapların salgıladıkları östrojen benzeri maddeler kadınlarda hormonal düzensizliklere, meme hastalıklarına, gebelikte erken düşüklere, erkeklerde sperm sayı azalmasına neden olabilmektedir. • Kurşun gibi ağır metallerin vücudumuzda birikmesi. Bu durumda sadece sperm sayısı veya testosteron hormon düzeyi olumsuz yönde etkilenmeyip son çalışmalar sperm kromozom yapısının da bozulabileceğini ortaya koymuştur • Tütün tüketimi Riskli Yenidoğanlarda erken dönemde en sık görülen bulgular; Periventriküler lökomalazi (PVL) • Periventriküler lökomalazi beyin ventrikülleri çevresinde, 24 -32 haftalık gebeliklerde doğumda veya doğum öncesinde, kanama, oksijen azlığı, enfeksiyon gibi etkenlerle oluşan hipoksik, iskemik doku değişiklikleridir. • Periventriküler beyaz cevher • İnen motor lifler • Optik ve akustik radyasyonlar Ve bağlantı lifleri etkilenir. Preterm ve düşük doğum ağırlıklı bebekler • periventriküler lökomalazi (PVL) (24-32 gestasyon haftası) – Spastik tablolar(spastik dipleji) – Kognitif bozukluk – Göz bozukluğu – Görsel algı sorunlarının ana nedeni Pretermlerde prognoz • <1500g bebeklerde yaşam şansı % 85 – % 5-10 ciddi motor gerilik (SP) – % 25-50 bilişsel ve davranış sorunları, okul problemleri PRETERM BEBEK
World Health Organization (WHO)
tanımlamasına göre preterm doğum, tamamlanmamış 37. gestasyonel haftadan önce gerçekleşen doğumdur. Doğum Ağırlığının Gebelik Haftası ile Uyumu: • AGA: “Appropriate for Gestational Age” = Gebelik haftasına uygun doğum ağırlığında • SGA:”Small for Gestational Age” = Gebelik haftasına göre küçük • LGA: “Large for Gestational Age” = Gebelik haftasına göre büyük Gestasyonel Yaşa Göre Sınıflandırma:
• Prematüre Bebek: 37. gestasyon haftasından önce doğan
bebek (doğum ağırlığına bakılmaksızın) • Full Term: 38-42. gestasyon haftasında doğan bebek • Postmatür Bebek: 42. gestasyon haftasından sonra doğan bebek (kiloya bakılmaksızın) Neonatal sonuçlar açısından preterm doğum;
• 28. gestasyonel haftadan önce olan doğumlar çok erken preterm
doğum, • 29-31. gestasyonel haftalar arasında olan doğumlar erken preterm doğum, • 32-34. gestasyonel haftalar arasında olan preterm doğumlar orta preterm doğum • 34-37. gestasyonel haftalarda olan doğumlar geç preterm doğum olarak isimlendirilir • Özellikle birinci ve ikinci grup prematüre bebeklerin bilişsel, motor ve algısal gelişimleri ile beslenmesi 2 yaşına kadar düzeltilmiş yaş esas alınarak takip edilir. • Takvim yaşı bebeğin doğduğu tarih esas alınarak hesaplanan yaştır. • Düzeltilmiş yaş ise doğması gereken tarih esas alınarak hesaplanan yaştır. Düzeltilmiş yaş?
• Bebeğin doğumundan itibaren geçen süreden (takvim
yaşından), beklenen doğum tarihinden (zamanından) ne kadar önce doğduğunu gösteren sürenin çıkarılmasıyla bulunur. • Düzeltilmiş yaş=Kronolojik yaş-(40-doğum hafta sayısı) • Örneğin 32 haftalık olarak doğan bebek doğduktan sonra 3 ay geçmişse ; düzeltilmiş yaş=40-32:8 hafta(2 ay) erken doğmuş, düzeltilmiş yaş:3ay-2 ay: 1 ay Doğum ağırlıklarına göre • Normal doğum ağırlığı: 2500-4000 gr • Düşük doğum ağırlığı (DDA):<2500 gr • Çok düşük doğum ağırlığı (ÇDDA): <1500 gr Doğum ağırlıklarına göre de prematüre bebekler 3'e ayrılır:
• Düşük doğum ağırlığı: Bebeğin doğumda 2500
gr.dan az olması, • Çok düşük doğum ağırlığı: Bebeğin doğumda 1500 gr.dan az olması • Aşırı düşük doğum ağırlığı: Bebeğin doğumda 1000 gr.dan az olması. Prematür Bebek
• Bir çok organ ve sistemin immatür olması nedeniyle
çeşitli neonatal komplikasyonlar açısından risk grubunu oluşturur. • Prematüre bebeklerin çeşitli karakteristik özellikleri vardır. Bu özellikler gestasyonel yaşının ve dolayısıyla fizyolojik kapasitesinin belirlenmesine yardımcı olur. Prematür Bebek Özellikleri
• Çok küçük görünürler.
• Subkutan yağ dokusu çok azdır.
• Başları gövdelerine oranla büyük görünür.
• Derileri parlak pembe, yumuşak ve parlaktır
(ödemli yapı olduğu için olabilir). • Verniks 25. gestasyon haftasından önce doğanlarda yoktur çünkü gebeliğin erken döneminde yapılmaya başlanmaz. • Vernix bebeğin cildini kapsayan bir kepek benzeri bir maddedir. Vernix amniyotik sıvıdan bebeğin cildi korumaya yardımcı olur. • İnce epidermisin altından yüzeyel damarlar görülür. • İnce lanugo saçlar vücutta vardır. • Avuç ve ayak tabanındaki çizgiler büyük bebeklere göre derin değildir, yüzeyeldir. • Kafatası ve kostalar yumuşaktır ve gözler kapalı olabilir. • Erkek bebeklerde scrotumda çizgiler azdır ve testisler inmemiş olabilir. • Kızlarda da klitoris ve labia major çok belirgindir. • Refleks hareketler çok az gelişmiştir. • Emme refleksi olmayabilir. Diğer nörolojik belirtiler az veya hiç olmayabilir. Komplikasyonlar
• Anemi: bir çok prematüre bebekte anemi gelişir. Retikülosit miktarı
azdır çünkü kemik iliğinde yapımı 32. gestasyon haftasından sonra artmaya başlar. • Kernikterus: İndirek bilirubin miktarının artması ile beyinde bilirubin birikmesi ve beyin hücrelerine zarar vermesidir. Bilirubin düzeyi 5-7 mg/dl ulaştığında, sarılık deride görülmeye başlanır. Kırmızı kan hücrelerinin aşırı yıkımı sonucu indirek bilirubin miktarının artması ile karakterizedir. • Duktus Arteriosusun Kapanmaması: prematüre bebeklerde surfaktan olmaması nedeni ile akciğerleri tam genişleyemez. Pulmoner arterde akciğerlere kanın gidişi zordur. • Periventriküler/intraventriküler Hemoraji: Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin %50’sinde görülmektedir. Prematüre bebeklerin frajile capilleri vardır ve serobrovasküler gelişimleri immatürdür. Hızlı bir serabral kan basıncı değişimi olduğunda (hipoksi, IV infüzyon, pnömotoraks gibi) kapillerin rüptürüne neden olur. • Enfeksiyon • Termoregülasyon • Hipotermi: Vücut yüzeyinin ağırlığa oranla geniş olması ve deri altı yağ dokusunun azlığı nedeni ile • Prematüre retinopatisi : Erken doğan bebekler gözün retina yani ağ tabakası tam olarak gelişmeden dünyaya gelirler. Bebeğin doğumunu takip eden aylarda ağ tabaka gelişimini tamamlamaya devam eder. Bazı bebeklerde ağ tabakada normal olmayan damarlar, bunların kanaması ve göz içine büyümesi ile ağ tabaka ayrılmaları ve sonunda körlük gelişir. (Serbest oksijen radikalleri ile karşılaşan bu hücreler aktive olmakta ve bir anjiojenik faktör salgılayarak vazoproliferasyonu arttırmaktadır. , vitamin E eksikliği, genetik nedenler, oda ışığının devamlı ve fazla olması gibi faktörler düşünülmektedir ) • Hipoglisemi: Hepatik glikojen depolanması büyük oranda gebeliğin son üç ayında gerçekleşir. Bu nedenle prematüre bebeklerde glikojen depoları yetersizdir • Hiperglisemi: Pankreas beta hücre fonksiyonundaki gecikmeye bağlı, geçici bir diyabet • Doğumsal anomali: Doğumsal anomali sıklığı, AGA’lardan 10-20 kat daha fazladır Motor Bulgular • Preterm bebeklerde motor kabiliyet genelde engellenmiş ya da gecikmiştir. • Bu gecikmeler ve hareketin anormal paternleri baş kontrolünün gelişmesinde gecikmeye neden olmakta, gövde stabilitesini,el-göz koordinasyonunu ve sosyal ilişkileri olumsuz etkilemektedir. • Anne karnındaki son 8 haftada fetal pozisyon (fleksiyon pozisyonu) gelişir. • Fetal pozisyonda bebekler kol ve bacaklarını yerçekimine karşı hareket ettirebilirler. • İleriki dönemlerde daha komplike hareketleri başarabilirler. • Term bebekler postnatal 6. haftada ekstansiyon yapar. İstemli hareketler başlar.
• Preterm bebekte fleksiyon postürü gelişemediği için
uzanma da gecikir. Preterm bebekte;
• Kaslar yeterince kuvvetli olmadığı için alt ekstremiteler
kurbağa pozisyonundadır. • Bu pozisyon hareket gelişimini engeller ve hareket kontrolü zor olur. • Hareketler düzensiz ve sıçrayıcı tarzdadır. Uyurken bile devam eder. • Fetal pozisyona yerleştirmek bu bebekleri sakinleştirir ve stabiliteyi sağlar. • Erken dönemde verilen egzersizler hipoton olan kasları uyarır. • Term bebek doğumdan önceki 8 hafta anne karnında dar bir alanda uterus duvarına çekme ve itme hareketleri yapar ve böylelikle ekstremiteler güçlenir. • Preterm bebek bu süreci yaşamadığı için doğumdan hemen sonra kasların hipotonik olması normal karşılanmalı ancak takip edilmelidir. FİZYOTERAPİ NEDEN GEREKLİ? AMAÇ
Doğru hareket için “normal”i algılamak,
Erken dönemde baş kontrolü
Gövdeyi hissetmek, Hareketliliği sağlamak,
Dikkati artırarak öğrenmeyi sağlamak
Sosyal ilişkileri ve çevresinin keşfedilmesini öğretmektir.
Bu hareket komponentleri düzgün duruş sağlanabilirse,
normal hareket paternleri için duysal feedback oluşturur. Fizyoterapi rehabilitasyon programında; – Hikaye
– Çok iyi değerlendirmek,
– Neleri yapıp neleri yapamadığını bilmek,
– Neden yapamadığını tespit etmek,
– Fiziksel, emosyonel, sosyal ve algılama ile ilgili
problemlerini göz önünde bulundurmak önemlidir. – Tüm gelişim alanları değerlendirilmelidir NÖROGELİŞİMSEL YAKLAŞIM
NDT-Bobath Nörogelişimsel tedavi;
Bebeğin normal hareket paterninin gelişmesini sağlamak için,
İlkel reflekslerin inhibisyonu, Normal kas tonusunun uyarılması, Bebeğe duysal-motor becerilerin verilmesini sağlar. NDT- Bobath
• NDT bir metod değil, kişisel olarak çocuğun ihtiyaçlarına göre
belirlenen her bebeğin özel problemlerine yönelik bir yaklaşımdır. • Nöromotor fonksiyon bozukluğu olan çocukların en büyük problemi; yerçekimine karşı, NORMAL POSTÜRAL KONTROLÜN gelişimindeki gecikmeden kaynaklanır (Bobath 1980). • Beyin lezyonları sonucunda pek çok tonik refleks serbestlenir (Magnus- 1926, Rademaker -1935 ve Byers 1938 ). • Buna bağlı olarak yerçekimine karşı primitif paternler ortaya çıkar ve anormal paternler görülür. • Sonuç olarak da spastisite, hareket kaybı ve anormal postüral fiksasyon görülebilir. • NDT’de riskli grup için terapatik tutuş tekniği kullanılarak anormal cevaplar inhibe edilirken, motor cevaplar uyarılır. • Yenidoğanlarda kullanılan terapötik tutuş tekniği ile motor gelişimin temelini oluşturan normal duysal ve motor deneyimler elde edilmeye çalışılır. • Tüm hareketler handling (tutuş şekilleri) sırasındaki reaksiyonlara göre düzenlenir ve taşıma şekilleri aileye öğretilir. • Erken tedavinin en önemli yararı gelişimsel problemlerin fark edilerek, aileye ne gibi problemlerle karşılaşacağının önceden söylenmesi ve bu sorunlarla nasıl başa çıkabileceklerinin anlatılması olanağını sağlamasıdır. • Böylelikle ileride oluşabilecek minör nörolojik bozukluklar da aile için önemli bir sorun olmayacaktır. NDT’DE
Optimal duysal motor tecrübe ile motor
yeteneklerin arttırılması ve düzgün postüral duruşu ve stabiliteyi sağlamak amaçlanır.
Bununla beraber uzanma, dönme, oturma,
emekleme, yer değiştirme hareketleri, ayakta durma ve yürüme öncesi gerekli parametreler yerleştirilir. • Bobath 1980’de, ısrarla normal motor gelişim basamaklarına bağlı kalarak hareket etmenin doğru olmadığını belirtmiştir.
• Nörolojik problemi olan çocukların normal nöromotor
gelişimi olan çocuklar gibi gelişim basamaklarını sırasıyla başaramadıkları deneyimlerle belirtilmiştir. • Riskli bebekler sadece anormal hareketi tecrübe ettiği için normal hareket paternini doğru olarak algılayamaz. • Bu nedenle tedavi sırasında normal hareketi tekrar etmesi ve aileye de bu normal hareketleri evde alışkanlık haline getirmeye çalışması önerilir. • NDT programını uygulayan fizyoterapistin riskli ve prematür bebeklerde normal motor gelişimi çok iyi bilmesi tedavi programında kombinasyonlar yapabilmesi açısından gereklidir. • Tedavide çocuğu uyarmak için bol miktarda oyuncak kullanılır.
• Oyuncak seçiminde çocuğun özel ilgileri ve ihtiyaçları
belirlenmelidir. TERAPATİK HANDLİNG
• Terapatik tutuş şekillleri ve pozisyonlama NDT’de
önemli bir yer tutar. • Her bebek için spesifik olmakla beraber, bazı aktiviteler özellikle preterm riskli bebeklere uygulanmaktadır. Terapatik tutuş amaçları:
1- Boyun ve gövdenin hiperekstansiyonunu azaltmak,
2- Omuz elevasyonunu azaltmak, 3- Skapular retraksiyonu azaltmak, 4- Uzanmayı sağlamak, 5- Alt ekstremite eksantsiyonunu azaltmak, 6- Orta hattı bulmak ve simetrik oryantasyonu sağlamaktır. TERAPATİK POZİSYONLAMA Amaç: Riskli bebeği; – Uygun paterne yerleştirmek – Orta hat oryantasyonunu sağlamak – Postür organizasyonunu geliştirmektir.
Duysal motor deneyimi arttırmak için çocuğun pozisyonu sık sık
değiştirilir (Pozisyona tolerans göz önünde bulundurulmalıdır). Vücuttan gelecek uyarımları artırmak için (proprioseptif duyular) • Sağa ve sola yan yatış en çok tavsiye edilen pozisyondur. Beslenmeden sonra gastrik boşalımı uyarmak için bebeğin sağ tarafa yatırılması önerilir. Yan yatış pozisyonu – İstenmeyen ekstansör patern elimine edilmiş olur. – Orta hattı daha rahat bulur. – Fleksör cevaplar daha rahat alınır. • Stabilizasyonu sağlamak için havlu, battaniye, rulolardan yararlanılabilir. • Fleksör cevap alabilmek için bebek yüzükoyun pozisyonda yatırılır. • Bir battaniye ya da havlu, rulo yapılarak, pelvis ve karın altına yerleştirilip kalça ve diz fleksiyonu arttırılır. Yüzükoyun pozisyon: Fleksör cevap almak için tercih edilir. – Kalça abd. ve aşırı ekst rotasyonunu da engeller.
– Yanlara rulo desteği ile simetrik postür sağlanabilir
– Yüzükoyun pozisyonun kendine güvenme yetisi, uyuma ve
uyanma dengesinin sağlanması için de en iyi pozisyon olduğu saptanmıştır. • Medikal olarak sorunlu bebekler genellikle sırtüstü yatırılır. • Bebek sırtüstü ekstansör postürdedir ve yerçekimine karşı koyamaz. • Fleksör hareketleri çok ender olarak yapabilir. • Bu durumda rulolar yanlara ve omuz altına yerleştirilerek üst ekstremite için antigravite paterni sağlanmaya çalışılır. • Diğer bir rulo da kalça ve dizaltına konarak kalça ve diz fleksiyonu sağlanmış olur. • Bu pozisyonda bebeğin hava yollarının açık olmasına dikkat edilmelidir Vertikalizasyon • Çocuğun vertikal pozisyonunda durması uyanıklık durumunu arttırır. • Özellikle de düşük doğum ağırlıklı ve prematüre bebekler için ana kucağında oturmak, vertikalizasyonun arttırılması için uygun olabilir. • Ev içinde değişik modifikasyonlar yapmak için yardımcı aletlerden nasıl yararlanacağı aileye öğretilmelidir. • Tedavi süresi; çocuğun fiziksel kondisyonuna, yaşına, problemin ciddiyetine Bireysel farklılıklara göre değişiklik gösterir. RİSKLİ BEBEKLERİN TEDAVİSİNDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR
Çocuğu hareket yapmak için uyandırma!
Hareketlerin yumuşak ve yavaş olmasına özen göster! Gün içindeki pozisyonlamaların önemini vurgula! Bebeği yattığı yerden kucağa alırken yan çevirip alma tekniklerini öğret! Kucakta taşıma metodlarını öğret! Pozisyonlama ve egzersizleri günlük rutin içine almalarını, görev haline dönüştürmemeleri için gerekli uyarıları yap! Tüm bunları öğretirken hareketlerin ne amaçla yapıldığını açıklamak ailenin tedavi programına daha bilinçli olarak katılmasını sağlar. Çocuk beyninin erişkinden farkı nedir?
Çocuk beyni doğumdan sonra da gelişmeye
devam etmektedir. Görev yapmayan yerlerin görevini başka bölgeler üstlenebilmektedir. Buna beynin gelişimsel plastisite özelliği denir.