RİSKLİ YENİDOĞAN ve

FİZYOTERAPİ YAKLAŞIMLARI

TERM VE PRETERM BEBEKLER

 Riskli Yenidoğan
• Öyküsünde herhangi bir olumsuz çevresel ya da biyolojik etmen
bulunduran ve bu etmenlerin etkisiyle gelişme geriliği olabilecek
bebekler “RİSKLİ YENİDOĞAN” olarak tanımlanır.
 Doğum öncesi hikayede
 Doğum esnasında hikayede
 Doğum sonrasında hikayede
 Risk Kaynağı Ve Risk Potansiyeli
Oluşturabilecek Olgular
• Anneye ait faktörler
• Yeni doğana ait faktörler
• Çevresel faktörler
 Anneye Ait Risk Faktörleri

Hamilelik sırasında anne ya da bebeğin genel sağlık

durumunu ve hatta yaşamını riske atabilecek
durumların varlığında o gebelik yüksek riskli olarak
tanımlanır.
 Erken veya ileri yaş
 Anneye ait sistemik hastalıklarda
 Anne ile baba adayı arasındaki kan uyuşmazlıklarıdır.
 İlaç, röntgen ışını sosyo-ekonomik düzeydeki
yetersizlikler
 Çoğul gebelikler
 Anneye Ait Risk Faktörleri
 Daha önce tekrarlayan düşük öyküsü
 Rahmin bazı doğumsal şekil bozuklukları
 Rahimde çeşitli sayı ve büyüklükte myom kitlelerinin
bulunması.
 Plasentanın doğum kanalının yakınına yerleşmesi
yüksek debili vajinal kanama yaparak anne ve bebek
sağlığını etkileyebilir.
 Daha önce rahimle ilişkili operasyon geçiren
hastalarda plasentanın rahmin kas tabakasının içine
yerleşme olasılığı artar.
 Yeni Doğana Ait Faktörler
• Doğum ağırlığının 2500 gr ↓, 4000 gr ↑ üzerinde olması
• Özellikle 37 haftanın altında doğan tüm prematüre
bebekler yer almaktadır.
• Zor doğum, siyanoz olması
• Doğumda oksijensiz kalma durumu (asfiksi),
• YB’da çeşitli nedenlerle solunum cihazına girme,
• Yüksek sarılık nedeniyle kan değişimi geçirme,
• Nöbet varlığı,
• Hidrosefali, Konjenital malformasyon olması
• Beyin kanaması
• Enfeksiyon, menenjit
• Yetersiz beslenme
 Çevresel Faktörler
• Kimyasalların
• Hava kirliliği
• Tarımda çok sık kullanılmakta olan pestisidler, adet
düzensizliklerine, hamile kalmada zorluklara, sperm kalitesinde
azalmaya, düşüklere, sperm kromozom yapısında
anormalliklere neden olabilmektedir.
• Bazı plastik kapların salgıladıkları östrojen benzeri maddeler
kadınlarda hormonal düzensizliklere, meme hastalıklarına,
gebelikte erken düşüklere, erkeklerde sperm sayı azalmasına
neden olabilmektedir.
• Kurşun gibi ağır metallerin vücudumuzda birikmesi. Bu
durumda sadece sperm sayısı veya testosteron hormon düzeyi
olumsuz yönde etkilenmeyip son çalışmalar sperm kromozom
yapısının da bozulabileceğini ortaya koymuştur
• Tütün tüketimi
Riskli Yenidoğanlarda erken dönemde en sık görülen
bulgular;
 Periventriküler lökomalazi
(PVL)
• Periventriküler lökomalazi beyin ventrikülleri
çevresinde, 24 -32 haftalık gebeliklerde doğumda
veya doğum öncesinde, kanama, oksijen azlığı,
enfeksiyon gibi etkenlerle oluşan hipoksik, iskemik
doku değişiklikleridir.
• Periventriküler beyaz cevher
• İnen motor lifler
• Optik ve akustik radyasyonlar
Ve bağlantı lifleri etkilenir.
 Preterm ve düşük doğum ağırlıklı bebekler
• periventriküler lökomalazi
(PVL)
(24-32 gestasyon haftası)
– Spastik tablolar(spastik dipleji)
– Kognitif bozukluk
– Göz bozukluğu
– Görsel algı sorunlarının
ana nedeni
 Pretermlerde prognoz
• <1500g bebeklerde yaşam şansı
% 85
– % 5-10 ciddi motor gerilik
(SP)
– % 25-50 bilişsel ve davranış
sorunları, okul problemleri
 PRETERM BEBEK

World Health Organization (WHO)

tanımlamasına göre preterm doğum,
tamamlanmamış 37. gestasyonel haftadan önce
gerçekleşen doğumdur.
 Doğum Ağırlığının Gebelik Haftası ile
Uyumu:
• AGA: “Appropriate for Gestational Age”
= Gebelik haftasına uygun doğum ağırlığında
• SGA:”Small for Gestational Age”
= Gebelik haftasına göre küçük
• LGA: “Large for Gestational Age”
= Gebelik haftasına göre büyük
 Gestasyonel Yaşa Göre Sınıflandırma:

• Prematüre Bebek: 37. gestasyon haftasından önce doğan

bebek (doğum ağırlığına bakılmaksızın)
• Full Term: 38-42. gestasyon haftasında doğan bebek
• Postmatür Bebek: 42. gestasyon haftasından sonra doğan
bebek (kiloya bakılmaksızın)
 Neonatal sonuçlar açısından preterm doğum;

• 28. gestasyonel haftadan önce olan doğumlar çok erken preterm

doğum,
• 29-31. gestasyonel haftalar arasında olan doğumlar erken preterm
doğum,
• 32-34. gestasyonel haftalar arasında olan preterm doğumlar orta
preterm doğum
• 34-37. gestasyonel haftalarda olan doğumlar geç preterm doğum olarak
isimlendirilir
• Özellikle birinci ve ikinci grup prematüre bebeklerin bilişsel,
motor ve algısal gelişimleri ile beslenmesi 2 yaşına kadar
düzeltilmiş yaş esas alınarak takip edilir.
• Takvim yaşı bebeğin doğduğu tarih esas alınarak hesaplanan
yaştır.
• Düzeltilmiş yaş ise doğması gereken tarih esas alınarak
hesaplanan yaştır.
 Düzeltilmiş yaş?

• Bebeğin doğumundan itibaren geçen süreden (takvim

yaşından), beklenen doğum tarihinden (zamanından) ne
kadar önce doğduğunu gösteren sürenin çıkarılmasıyla
bulunur.
• Düzeltilmiş yaş=Kronolojik yaş-(40-doğum hafta
sayısı)
• Örneğin 32 haftalık olarak doğan bebek doğduktan
sonra 3 ay geçmişse ; düzeltilmiş yaş=40-32:8 hafta(2
ay) erken doğmuş, düzeltilmiş yaş:3ay-2 ay: 1 ay
 Doğum ağırlıklarına göre
• Normal doğum ağırlığı: 2500-4000 gr
• Düşük doğum ağırlığı (DDA):<2500 gr
• Çok düşük doğum ağırlığı (ÇDDA): <1500 gr
 Doğum ağırlıklarına göre de prematüre bebekler 3'e ayrılır:

• Düşük doğum ağırlığı: Bebeğin doğumda 2500

gr.dan az olması,
• Çok düşük doğum ağırlığı: Bebeğin doğumda 1500
gr.dan az olması
• Aşırı düşük doğum ağırlığı: Bebeğin doğumda 1000
gr.dan az olması.
 Prematür Bebek

• Bir çok organ ve sistemin immatür olması nedeniyle

çeşitli neonatal komplikasyonlar açısından risk grubunu
oluşturur.
• Prematüre bebeklerin çeşitli karakteristik özellikleri
vardır. Bu özellikler gestasyonel yaşının ve dolayısıyla
fizyolojik kapasitesinin belirlenmesine yardımcı olur.
 Prematür Bebek Özellikleri

• Çok küçük görünürler.

• Subkutan yağ dokusu çok azdır.

• Başları gövdelerine oranla büyük görünür.

• Derileri parlak pembe, yumuşak ve parlaktır

(ödemli yapı olduğu için olabilir).
• Verniks 25. gestasyon haftasından
önce doğanlarda yoktur çünkü
gebeliğin erken döneminde
yapılmaya başlanmaz.
• Vernix bebeğin cildini kapsayan bir
kepek benzeri bir maddedir. Vernix
amniyotik sıvıdan bebeğin cildi
korumaya yardımcı olur.
• İnce epidermisin altından yüzeyel
damarlar görülür.
• İnce lanugo saçlar vücutta vardır.
• Avuç ve ayak tabanındaki çizgiler
büyük bebeklere göre derin
değildir, yüzeyeldir.
• Kafatası ve kostalar yumuşaktır ve gözler kapalı olabilir.
• Erkek bebeklerde scrotumda çizgiler azdır ve testisler inmemiş
olabilir.
• Kızlarda da klitoris ve labia major çok belirgindir.
• Refleks hareketler çok az gelişmiştir.
• Emme refleksi olmayabilir. Diğer nörolojik belirtiler az veya hiç
olmayabilir.
 Komplikasyonlar

• Anemi: bir çok prematüre bebekte anemi gelişir. Retikülosit miktarı

azdır çünkü kemik iliğinde yapımı 32. gestasyon haftasından sonra
artmaya başlar.
• Kernikterus: İndirek bilirubin miktarının artması ile beyinde
bilirubin birikmesi ve beyin hücrelerine zarar vermesidir. Bilirubin
düzeyi 5-7 mg/dl ulaştığında, sarılık deride görülmeye başlanır.
Kırmızı kan hücrelerinin aşırı yıkımı sonucu indirek bilirubin
miktarının artması ile karakterizedir.
• Duktus Arteriosusun Kapanmaması: prematüre bebeklerde
surfaktan olmaması nedeni ile akciğerleri tam genişleyemez.
Pulmoner arterde akciğerlere kanın gidişi zordur.
• Periventriküler/intraventriküler Hemoraji: Çok düşük doğum
ağırlıklı bebeklerin %50’sinde görülmektedir. Prematüre
bebeklerin frajile capilleri vardır ve serobrovasküler gelişimleri
immatürdür. Hızlı bir serabral kan basıncı değişimi olduğunda
(hipoksi, IV infüzyon, pnömotoraks gibi) kapillerin rüptürüne
neden olur.
• Enfeksiyon
• Termoregülasyon
• Hipotermi: Vücut yüzeyinin ağırlığa oranla geniş olması ve deri altı
yağ dokusunun azlığı nedeni ile
• Prematüre retinopatisi : Erken doğan bebekler gözün retina
yani ağ tabakası tam olarak gelişmeden dünyaya gelirler.
Bebeğin doğumunu takip eden aylarda ağ tabaka gelişimini
tamamlamaya devam eder. Bazı bebeklerde ağ tabakada
normal olmayan damarlar, bunların kanaması ve göz içine
büyümesi ile ağ tabaka ayrılmaları ve sonunda körlük gelişir.
(Serbest oksijen radikalleri ile karşılaşan bu hücreler aktive
olmakta ve bir anjiojenik faktör salgılayarak vazoproliferasyonu
arttırmaktadır. , vitamin E eksikliği, genetik nedenler, oda
ışığının devamlı ve fazla olması gibi faktörler düşünülmektedir )
• Hipoglisemi: Hepatik glikojen depolanması büyük
oranda gebeliğin son üç ayında gerçekleşir. Bu
nedenle prematüre bebeklerde glikojen depoları
yetersizdir
• Hiperglisemi: Pankreas beta hücre fonksiyonundaki
gecikmeye bağlı, geçici bir diyabet
• Doğumsal anomali: Doğumsal anomali sıklığı,
AGA’lardan 10-20 kat daha fazladır
 Motor Bulgular
• Preterm bebeklerde motor kabiliyet genelde engellenmiş ya
da gecikmiştir.
• Bu gecikmeler ve hareketin anormal paternleri baş
kontrolünün gelişmesinde gecikmeye neden olmakta, gövde
stabilitesini,el-göz koordinasyonunu ve sosyal ilişkileri
olumsuz etkilemektedir.
• Anne karnındaki son 8 haftada fetal pozisyon
(fleksiyon pozisyonu) gelişir.
• Fetal pozisyonda bebekler kol ve bacaklarını
yerçekimine karşı hareket ettirebilirler.
• İleriki dönemlerde daha komplike hareketleri
başarabilirler.
• Term bebekler postnatal 6. haftada ekstansiyon
yapar. İstemli hareketler başlar.

• Preterm bebekte fleksiyon postürü gelişemediği için

uzanma da gecikir.
 Preterm bebekte;

• Kaslar yeterince kuvvetli olmadığı için alt ekstremiteler

kurbağa pozisyonundadır.
• Bu pozisyon hareket gelişimini engeller ve hareket kontrolü
zor olur.
• Hareketler düzensiz ve sıçrayıcı tarzdadır. Uyurken bile
devam eder.
• Fetal pozisyona yerleştirmek bu bebekleri sakinleştirir ve
stabiliteyi sağlar.
• Erken dönemde verilen egzersizler hipoton olan kasları
uyarır.
• Term bebek doğumdan önceki 8 hafta anne karnında dar
bir alanda uterus duvarına çekme ve itme hareketleri
yapar ve böylelikle ekstremiteler güçlenir.
• Preterm bebek bu süreci yaşamadığı için doğumdan
hemen sonra kasların hipotonik olması normal
karşılanmalı ancak takip edilmelidir.
FİZYOTERAPİ NEDEN GEREKLİ?
 AMAÇ

 Doğru hareket için “normal”i algılamak,

 Erken dönemde baş kontrolü

 Gövdeyi hissetmek,
 Hareketliliği sağlamak,

 Dikkati artırarak öğrenmeyi sağlamak

 Sosyal ilişkileri ve çevresinin keşfedilmesini öğretmektir.

Bu hareket komponentleri düzgün duruş sağlanabilirse,

normal hareket paternleri için duysal feedback oluşturur.
 Fizyoterapi rehabilitasyon
programında;
– Hikaye

– Çok iyi değerlendirmek,

– Neleri yapıp neleri yapamadığını bilmek,

– Neden yapamadığını tespit etmek,

– Fiziksel, emosyonel, sosyal ve algılama ile ilgili

problemlerini göz önünde bulundurmak önemlidir.
– Tüm gelişim alanları değerlendirilmelidir
 NÖROGELİŞİMSEL YAKLAŞIM

NDT-Bobath Nörogelişimsel tedavi;

 Bebeğin normal hareket paterninin gelişmesini sağlamak için,

 İlkel reflekslerin inhibisyonu,
 Normal kas tonusunun uyarılması,
 Bebeğe duysal-motor becerilerin verilmesini sağlar.
 NDT- Bobath

• NDT bir metod değil, kişisel olarak çocuğun ihtiyaçlarına göre

belirlenen her bebeğin özel problemlerine yönelik bir yaklaşımdır.
• Nöromotor fonksiyon bozukluğu olan çocukların en büyük
problemi; yerçekimine karşı, NORMAL POSTÜRAL KONTROLÜN
gelişimindeki gecikmeden kaynaklanır (Bobath 1980).
• Beyin lezyonları sonucunda pek çok tonik refleks serbestlenir
(Magnus- 1926, Rademaker -1935 ve Byers 1938 ).
• Buna bağlı olarak yerçekimine karşı primitif paternler ortaya çıkar
ve anormal paternler görülür.
• Sonuç olarak da spastisite, hareket kaybı ve anormal postüral
fiksasyon görülebilir.
• NDT’de riskli grup için terapatik tutuş tekniği kullanılarak
anormal cevaplar inhibe edilirken, motor cevaplar uyarılır.
• Yenidoğanlarda kullanılan terapötik tutuş tekniği ile motor
gelişimin temelini oluşturan normal duysal ve motor deneyimler
elde edilmeye çalışılır.
• Tüm hareketler handling (tutuş şekilleri) sırasındaki
reaksiyonlara göre düzenlenir ve taşıma şekilleri aileye öğretilir.
• Erken tedavinin en önemli yararı gelişimsel problemlerin fark
edilerek, aileye ne gibi problemlerle karşılaşacağının
önceden söylenmesi ve bu sorunlarla nasıl başa
çıkabileceklerinin anlatılması olanağını sağlamasıdır.
• Böylelikle ileride oluşabilecek minör nörolojik
bozukluklar da aile için önemli bir sorun olmayacaktır.
 NDT’DE

 Optimal duysal motor tecrübe ile motor

yeteneklerin arttırılması ve düzgün postüral duruşu ve
stabiliteyi sağlamak amaçlanır.

 Bununla beraber uzanma, dönme, oturma,

emekleme, yer değiştirme hareketleri, ayakta durma ve
yürüme öncesi gerekli parametreler yerleştirilir.
• Bobath 1980’de, ısrarla normal motor gelişim
basamaklarına bağlı kalarak hareket etmenin doğru
olmadığını belirtmiştir.

• Nörolojik problemi olan çocukların normal nöromotor

gelişimi olan çocuklar gibi gelişim basamaklarını sırasıyla
başaramadıkları deneyimlerle belirtilmiştir.
• Riskli bebekler sadece anormal hareketi tecrübe
ettiği için normal hareket paternini doğru olarak
algılayamaz.
• Bu nedenle tedavi sırasında normal hareketi tekrar
etmesi ve aileye de bu normal hareketleri evde
alışkanlık haline getirmeye çalışması önerilir.
• NDT programını uygulayan fizyoterapistin riskli ve prematür
bebeklerde normal motor gelişimi çok iyi bilmesi tedavi
programında kombinasyonlar yapabilmesi açısından
gereklidir.
• Tedavide çocuğu uyarmak için bol miktarda oyuncak kullanılır.

• Oyuncak seçiminde çocuğun özel ilgileri ve ihtiyaçları

belirlenmelidir.
 TERAPATİK HANDLİNG

• Terapatik tutuş şekillleri ve pozisyonlama NDT’de

önemli bir yer tutar.
• Her bebek için spesifik olmakla beraber, bazı aktiviteler
özellikle preterm riskli bebeklere uygulanmaktadır.
 Terapatik tutuş amaçları:

1- Boyun ve gövdenin hiperekstansiyonunu azaltmak,

2- Omuz elevasyonunu azaltmak,
3- Skapular retraksiyonu azaltmak,
4- Uzanmayı sağlamak,
5- Alt ekstremite eksantsiyonunu azaltmak,
6- Orta hattı bulmak ve simetrik oryantasyonu sağlamaktır.
 TERAPATİK POZİSYONLAMA
Amaç: Riskli bebeği;
– Uygun paterne yerleştirmek
– Orta hat oryantasyonunu sağlamak
– Postür organizasyonunu geliştirmektir.

Duysal motor deneyimi arttırmak için çocuğun pozisyonu sık sık

değiştirilir (Pozisyona tolerans göz önünde bulundurulmalıdır).
Vücuttan gelecek uyarımları artırmak için (proprioseptif duyular)
• Sağa ve sola yan yatış en çok tavsiye edilen pozisyondur.
Beslenmeden sonra gastrik boşalımı uyarmak için bebeğin sağ
tarafa yatırılması önerilir.
Yan yatış pozisyonu
– İstenmeyen ekstansör patern elimine edilmiş olur.
– Orta hattı daha rahat bulur.
– Fleksör cevaplar daha rahat alınır.
• Stabilizasyonu sağlamak için havlu, battaniye, rulolardan
yararlanılabilir.
• Fleksör cevap alabilmek için bebek yüzükoyun pozisyonda
yatırılır.
• Bir battaniye ya da havlu, rulo yapılarak, pelvis ve karın
altına yerleştirilip kalça ve diz fleksiyonu arttırılır.
Yüzükoyun pozisyon: Fleksör cevap almak için tercih edilir.
– Kalça abd. ve aşırı ekst rotasyonunu da engeller.

– Yanlara rulo desteği ile simetrik postür sağlanabilir

– Yüzükoyun pozisyonun kendine güvenme yetisi, uyuma ve

uyanma dengesinin sağlanması için de en iyi pozisyon
olduğu saptanmıştır.
• Medikal olarak sorunlu bebekler genellikle sırtüstü yatırılır.
• Bebek sırtüstü ekstansör postürdedir ve yerçekimine karşı
koyamaz.
• Fleksör hareketleri çok ender olarak yapabilir.
• Bu durumda rulolar yanlara ve omuz altına yerleştirilerek üst
ekstremite için antigravite paterni sağlanmaya çalışılır.
• Diğer bir rulo da kalça ve dizaltına konarak kalça ve diz fleksiyonu
sağlanmış olur.
• Bu pozisyonda bebeğin hava yollarının açık olmasına dikkat
edilmelidir
 Vertikalizasyon
• Çocuğun vertikal pozisyonunda durması uyanıklık
durumunu arttırır.
• Özellikle de düşük doğum ağırlıklı ve prematüre bebekler
için ana kucağında oturmak, vertikalizasyonun arttırılması
için uygun olabilir.
• Ev içinde değişik modifikasyonlar yapmak için yardımcı
aletlerden nasıl yararlanacağı aileye öğretilmelidir.
• Tedavi süresi;
 çocuğun fiziksel kondisyonuna,
yaşına,
problemin ciddiyetine
Bireysel farklılıklara göre değişiklik gösterir.
 RİSKLİ BEBEKLERİN TEDAVİSİNDE DİKKAT EDİLMESİ
GEREKEN HUSUSLAR

 Çocuğu hareket yapmak için uyandırma!

 Hareketlerin yumuşak ve yavaş olmasına özen göster!
 Gün içindeki pozisyonlamaların önemini vurgula!
 Bebeği yattığı yerden kucağa alırken yan çevirip alma
tekniklerini öğret!
 Kucakta taşıma metodlarını öğret!
 Pozisyonlama ve egzersizleri günlük rutin içine
almalarını, görev haline dönüştürmemeleri için gerekli
uyarıları yap!
 Tüm bunları öğretirken hareketlerin ne amaçla
yapıldığını açıklamak ailenin tedavi programına daha
bilinçli olarak katılmasını sağlar.
Çocuk beyninin erişkinden farkı nedir?

Çocuk beyni doğumdan sonra da gelişmeye

devam etmektedir. Görev yapmayan yerlerin
görevini başka bölgeler üstlenebilmektedir. Buna
beynin gelişimsel plastisite özelliği denir.