Chẩn Đoán Điều Trị Hội Chứng Mạch Vành Mạn-bs Hảo

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH

MẠN
THS. BS. CKII. PHAN THÁI HẢO
KHOA Y- BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT
1
KHOA TIM MẠCH-LÃO HỌC
ĐỊNH NGHĨA
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH MẠN
 HCMVM hay bệnh động mạch vành (CAD): quá trình bệnh lý đặc trưng của
bệnh xơ vữa động mạch vành thượng tâm mạc có tắc nghẽn hay không tắc
nghẽn
 Quá trình này được cải thiện bằng cách thay đổi lối sống, điều trị bằng thuốc
và các can thiệp xâm lấn để đạt được sự ổn định hoặc thoái lui bệnh
 Bệnh có thời gian dài ổn định, có tính chất mạn tính, tiến triển tăng dần, và gây
hậu quả nghiêm trọng, ngay cả trong giai đoạn không có triệu chứng rõ ràng
trên lâm sàng, nhưng cũng có thể không ổn định bất cứ thời điểm nào, điển hình
là do biến cố xơ vữa huyết khối động mạch cấp do vỡ hoặc nứt mảng xơ vữa
ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes, European Heart Journal (2020) 41, 407-477
6 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG HCMVM
Theo Hội tim mạch châu Âu có 6 tình huống lâm sàng của HCMVM
(1) nghi ngờ bệnh động mạch vành và có triệu chứng đau thắt ngực ổn định và/ hoặc khó
thở
(2) mới khởi phát suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái nghi do bệnh động mạch vành
(3) không có triệu chứng hoặc có triệu chứng ổn định < 1 năm sau hội chứng mạch vành
cấp hoặc tái tưới máu mạch vành gần đây
(4) không có triệu chứng hoặc có triệu chứng >1 năm sau tái tưới máu mạch vành
(5) đau thắt ngực do co thắt mạch vành hay do mạch máu nhỏ
(6) không có triệu chứng mà được phát hiện có bệnh mạch vành lúc tầm soát
6 BƯỚC CHẨN ĐOÁN HCMVM
Bước 1: đánh giá triệu chứng và khám lâm sàng
 Khai thác bệnh sử
 Nền tảng của chẩn đoán đau thắt ngực
 Có thể đạt được mức độ chắc chắn cao về chẩn đoán chỉ dựa vào khai thác
bệnh sử
 Khai thác các tính chất của cơn đau ngực: vị trí: sau xương ức; tính chất: thắt
nghẹt, bóp nghẹt, như có cục đá đè; thời gian: < 10 phút; liên quan gắng
sức; không liên quan hô hấp và tư thế; tăng khi gắng sức, sau ăn nhiều,
sau khi thức dậy buổi sáng, thời tiết lạnh; giảm khi nghỉ hoặc ngậm nitrate
CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN HCMVM
 Khai thác các tính chất của cơn đau ngực: Các triệu chứng đi kèm: Khó thở
có thể đi kèm với đau thắt ngực, và khó chịu ở ngực cũng có thể đi kèm với
các triệu chứng ít đặc hiệu hơn như mệt mỏi hoặc ngất, buồn nôn, nóng rát,
bồn chồn hoặc cảm giác sắp chết. Khó thở có thể là triệu chứng duy nhất
ở bệnh động vành và có thể khó phân biệt với khó thở do các nguyên nhân
khác gây ra
Phân loại lâm sàng triệu chứng nghi ngờ cơn đau thắt ngực
Thỏa cả 3 tính chất sau:

Điển hình 1. Đau thắt ở ngực hoặc cổ, cằm, vai, cánh tay
(Typical angina) 2. Xảy ra khi gắng sức
3. Giảm khi nghỉ hoặc dùng nitrate trong vòng 5
phút
Không điển hình (Atypical angina) Thỏa 2 trong 3 tính chất trên
Không do mạch vành (Non- Thỏa 1 hay không thỏa cả 3 tính chất trên
anginal chest pain)
Phân độ cơn đau thắt ngực và mức độ gắng sức theo Hội tim mạch Canada CCS
Độ Mô tả độ nặng cơn đau thắt ngực

Xuất hiện cơn đau thắt ngực khi gắng sức
I Chỉ xảy ra với gắng sức nặng nặng, nhanh, hoặc hoạt động hằng ngày
kéo dài (đi bộ hoặc leo cầu thang)
Hạn chế nhẹ các hoạt động hằng ngày, khi

các hoạt động này thực hiện nhanh, sau
bữa ăn, trong thời tiết lạnh, gió, căng thẳng
II Xảy ra với gắng sức trung bình cảm xúc hoặc trong vài giờ đầu sau khi
thức dậy, nhưng cũng xuất hiện cơn đau
thắt ngực khi leo dốc, leo hơn một cầu
thang bình thường với tốc độ, và trong điều
kiện bình thường
Khó khăn khi đi bộ một hoặc hai dãy nhà
III Xảy ra với gắng sức nhẹ hoặc leo một cầu thang, với tốc độ và điều
kiện bình thường
IV Xảy ra khi nghỉ Cơn đau thắt ngực xảy ra cả khi nghỉ ngơi
 Hỏi tiền căn bệnh tim mạch và các yếu tố nguy cơ
 Hỏi tiền căn cá nhân và gia đình có bệnh tim mạch sớm (nam <55 tuổi,
nữ <65 tuổi), rối loạn lipid máu, đái tháo đường, tăng huyết áp, hút
thuốc lá và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác
 Khám lâm sàng
 Khám đánh giá dấu hiệu thiếu máu, tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh
cơ tim phì đại hoặc rối loạn nhịp tim
 Đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số khối cơ thể (BMI)
 Tìm dấu hiệu của bệnh mạch máu không phải mạch vành, có thể không có
triệu chứng [bắt mạch ngoại biên, và nghe động mạch cảnh và động
mạch đùi, đo chỉ số mắt cá-cánh tay Ankle Brachial Index (ABI)]
 Tìm các dấu hiệu khác của bệnh tuyến giáp, bệnh thận hoặc ĐTĐ
 Ho hoặc đau nhói ngực, đau khi sờ thì khả năng bệnh mạch vành thấp
 Phân biệt cơn đau thắt ngực ổn định và không ổn định
 Đau thắt ngực không ổn định có thể xuất hiện theo một trong tình huống sau:
(i) Đau thắt ngực khi nghỉ ngơi (rest angina): là đau ngực có tính chất và vị trí đặc
trưng xảy ra khi nghỉ ngơi và kéo dài (> 20 phút)
(ii) Đau thắt ngực mới khởi phát (new-onset angina): thời gian gần đây (2 tháng) khởi
phát cơn đau thắt ngực mức độ từ trung bình đến nặng (CCS II-III)
(iii) Đau thắt ngực tăng dần về mức độ đau (crescendo angina): đau thắt ngực trước
đó, tăng dần về mức độ đau và ở ngưỡng xuất hiện đau thấp hơn, trong một khoảng
thời gian ngắn
 Phân biệt giữa triệu chứng gây ra do bệnh động mạch vành thượng tâm
mạc và do vi mạch hoặc co thắt mạch vành
 Để phân biệt giữa các triệu chứng gây do bệnh động mạch vành thượng tâm mạc
với bệnh vi mạch hoặc co thắt mạch vành là không thể nếu chỉ dựa vào hỏi bệnh sử
và khám lâm sàng.
 Để chẩn đoán phải dựa vào các phương tiện chẩn đoán tình trạng thiếu máu cơ tim
hoặc giải phẫu mạch vành
Bước 2: đánh giá bệnh đi kèm (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh van tim,
bệnh thận mạn, ung thư)

 Trước khi xem xét chỉ định các CLS, cần đánh giá tổng trạng chung của bệnh nhân,
bệnh đi kèm và chất lượng cuộc sống
 Nếu việc tái tưới máu mạch vành không có khả năng, thì CLS kế tiếp sẽ được giảm
xuống mức tối thiểu và chỉ định điều trị phù hợp trên lâm sàng, có thể sử dụng thuốc
chống đau thắt ngực ngay cả khi chẩn đoán bệnh mạch vành chưa được xác định
 Hình ảnh chức năng không xâm lấn cho thiếu máu cục bộ có thể là một lựa chọn
nếu cần xác định chẩn đoán
 Nếu cơn không phải là đau thắt ngực, các xét nghiệm chẩn đoán khác có thể được chỉ
định để xác định nguyên nhân gây đau ngực do đường tiêu hóa, phổi hoặc cơ xương
khớp
 Sử dụng bảng điểm SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) để đánh giá nguy
cơ bệnh mạch vành, tham khảo trang web: www.heartscore.org
Bước 3: đề nghị cận lâm sàng cơ bản
 Cận lâm sàng cơ bản ở bệnh nhân nghi ngờ bệnh động mạch vành bao gồm: điện tâm
đồ lúc nghỉ, Holter điện tâm đồ, xét nghiệm sinh hóa, XQ ngực thẳng, siêu âm tim
 Xét nghiệm sinh hóa
Khuyến cáo Loại Mức chứng cứ
Nếu nghi ngờ hội chứng vành cấp, cần xét nghiệm troponin siêu I A
nhạy để loại trừ
Xét nghiệm sau được chỉ định ở tất cả bệnh nhân bệnh ĐMV
Công thức máu I B
Creatinin và độ lọc cầu thận ước tính eGFR I A
Bộ mỡ máu (bilan lipid) I A
Xét nghiệm tầm soát đái tháo đường típ 2 ở tất cả bệnh nhân nghi
ngờ hoặc được chẩn đoán HCMVM bằng đường huyết đói và I B
HbA1c và nghiệm pháp dung nạp đường nếu đường huyết đói và
HbA1c không thể kết luận
Xét nghiệm chức năng tuyến giáp khi nghi ngờ rối loạn tuyến giáp I C
 ECG lúc nghỉ
Đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo lúc nghỉ ở tất cả bệnh nhân

đau ngực mà không nghi ngờ do các nguyên nhân không I C
phải tim mạch
Đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo lúc nghỉ ở tất cả bệnh nhân ở I C

tất cả bệnh nhân đau ngực nghi do hội chứng vành cấp
Thay đổi ST trong cơn nhịp nhanh trên thất không được xem III C
là bằng chứng nghi ngờ bệnh ĐMV
 Holter điện tâm đồ
Đo Holter điện tâm đồ ở bệnh nhân đau ngực và nghi I C

ngờ rối loạn nhịp
Đo Holter điện tâm đồ ưu tiên hơn điện tâm đồ 12 chuyển IIa C

đạo lúc nghỉ ở bệnh nhân nghi do co thắt mạch vành
Đo Holter điện tâm đồ không phải là cận lâm sàng III C

thường quy ở bệnh nhân nghi ngờ bệnh ĐMV
 Siêu âm tim và cộng hưởng từ tim lúc nghỉ
Siêu âm tim lúc nghỉ được chỉ định trong các trường hợp sau:
(1) Loại trừ các nguyên nhân đau thắt ngực khác
(2) Đánh giá rối loạn vận động vùng gợi ý bệnh ĐMV I B
(3) Đo phân suất tống máu (EF) để phân tầng nguy cơ
(4) Đánh giá chức năng tâm trương
Siêu âm động mạch cảnh phát hiện mảng xơ vữa động mạch IIa C
nên được xem xét ở bệnh nhân nghi ngờ HCMVM
Công hưởng từ tim có thể xem xét ở bệnh nhân HCMVM nếu IIb C
siêu âm tim không kết luận được
 XQ ngực
XQ ngực được chỉ định ở bệnh nhân triệu chứng không điển
hình, có triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim hoặc nghi I C
ngờ bệnh phổi
Bước 4: đánh giá khả năng bị bệnh động mạch vành
 Để đánh giá khả năng bị bệnh mạch vành cần dựa vào tuổi, giới, triệu chứng đau thắt
ngực điển hình, không điển hình hay không phải mạch vành hoặc khó thở để phân loại
khả năng bị bệnh mạch vành: thấp < 5%, trung bình 5-15% và cao > 15% theo bảng sau
Bước 4: đánh giá khả năng bị bệnh động mạch vành
 Những yếu tố làm tăng khả năng mắc bệnh mạch vành
Bước 5: chọn lựa trắc nghiệm chẩn đoán phù hợp tùy theo khả năng bị bệnh
động mạch vành
 Trường hợp 1: những bệnh nhân tái thông mạch vành là không có lợi: có nhiều
bệnh đồng mắc và chất lượng cuộc sống kém, chẩn đoán BMV có thể được thực
hiện trên lâm sàng và chỉ cần điều trị nội khoa. Nếu chẩn đoán BMV không chắc
chắn, chẩn đoán bằng hình ảnh chức năng không xâm lấn cho thiếu máu cơ tim
(ECG gắng sức, siêu âm tim gắng sức, Hình ảnh tưới máu cơ tim SPECT hay PET,
cộng hưởng từ tim) trước khi điều trị là hợp lý
 Trường hợp 2: khả năng lâm sàng cao về BMV, không đáp ứng với điều trị nội
khoa hoặc đau thắt ngực điển hình ở mức độ gắng sức thấp và đánh giá lâm
sàng ban đầu (bao gồm siêu âm tim và ở một số bệnh nhân chọn lọc, điện tâm đồ
gắng sức) cho thấy nguy cơ biến cố tim mạch cao, tiến hành trực tiếp đến chụp
động mạch vành xâm lấn (ICA: invasive coronary angiography) mà không cần
thêm trắc nghiệm khác là một lựa chọn hợp lý.
 Chỉ định tái thông mạch vành phải dựa trên sự ảnh hưởng đến huyết động học dòng
chảy mạch vành
 Trường hợp 3: BMV không thể được loại trừ bằng đánh giá lâm sàng, nên xét
nghiệm chẩn đoán không xâm lấn để xác định chẩn đoán và đánh giá nguy cơ.
 Trắc nghiệm chẩn đoán không xâm lấn hình ảnh bao gồm hình ảnh chức năng
không xâm lấn của thiếu máu cục bộ hoặc hình ảnh giải phẫu bằng cách sử dụng
chụp vi tính cắt lớp mạch vành (CTA: coronary CT angiography) làm xét nghiệm ban
đầu để chẩn đoán BMV
động mạch vành Sơ đồ chẩn đoán nghi ngờ BMV
Bước 6: đánh giá nguy cơ
 Đánh giá nguy cơ các biến cố được khuyến cáo ở mọi bệnh nhân nghi ngờ mắc
BMV hoặc BMV mới được chẩn đoán
 Phân tầng nguy cơ để xác định bệnh nhân có nguy cơ xảy ra biến cố cao, những
bệnh nhân này sẽ được hưởng lợi từ việc tái thông mạch vành ngoài việc cải thiện
triệu chứng
 Phân tầng nguy cơ thường dựa trên các đánh giá được sử dụng để chẩn đoán BMV:
đánh giá lâm sàng, đánh giá siêu âm tim lúc nghỉ, chức năng thất trái, đánh giá
không xâm lấn thiếu máu cục bộ hoặc giải phẫu mạch vành.
 ECG gắng sức: ST chênh xuống với khả năng gắng sức thấp kết hợp với các
triệu chứng gắng sức (đau thắt ngực hoặc khó thở), khả năng gắng sức thấp, ngoại
tâm thu thất phức tạp hoặc rối loạn nhịp tim và đáp ứng HA bất thường là
những dấu hiệu nguy cơ tử vong do tim cao
Định nghĩa nguy cơ cao dựa trên các trắc nghiệm ở bệnh nhân đã được chẩn đoán BMV
Tóm tắt 6 bước chẩn đoán HCMVM
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH MẠN
1. Giảm triệu chứng (đau ngực và các triệu chứng tương đương)
2. Cải thiện tiên lượng bằng điều trị nội khoa và can thiệp mạch vành
3. Kiểm soát yếu tố nguy cơ bằng thay đổi lối sống
THAY ĐỔI LỐI SỐNG VÀ KIỂM SOÁT YTNC
Biện pháp Khuyến cáo
Sử dụng chiến lược cai thuốc lá bằng thuốc và hành vi để
Cai thuốc lá
giúp cai thuốc lá. Tránh hút thuốc lá thụ động
Ăn nhiều rau củ, trái cây ( ≥ 200g/ngày), chất xơ

35-45g/ngày, ngũ cốc. Hạn chế mỡ bảo hòa < 10% tổng
Chế độ ăn uống năng lượng, cá 1-2 khẩu phần/1 tuần, hạn chế rượu bia <
lành mạnh 100g/tuần hoặc 15g/ngày, tránh thức uống giàu năng
lượng, sữa ít béo. Muối ăn ≤ 5-6 g/ngày. Không sử dụng
thực phẩm chế biến sẵn < 1% tổng năng lượng
Hoạt động thể lực mức độ trung bình 30-60 phút/ngày,

Hoạt động thể lực hầu hết các ngày trong tuần, tuy nhiên hoạt động thể lực
không đều đặn cũng có lợi ích
Duy trì chỉ số khối cơ thể BMI < 25kg/m2 , giảm cân nặng
Duy trì cân nặng qua chế độ ăn uống theo khuyến cáo và tăng hoạt động
thể lực
THAY ĐỔI LỐI SỐNG VÀ KIỂM SOÁT YTNC
Biện pháp Khuyến cáo
Chích ngừa cúm Đặc biệt là ở bệnh nhân lớn tuổi

hằng năm
Can thiệp tâm lý ở bệnh nhân HCMVM có trầm cảm
Phục hồi chức năng Là phương pháp hiệu quả để bệnh nhân có lối sống khỏe
tim mạnh và kiểm soát được các yếu tố nguy cơ
Khác Uống thuốc theo toa, giao hợp mức độ gắng sức thấp-trung
bình là nguy cơ thấp ở bệnh nhân ổn định không triệu chứng
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Bao gồm thuốc chống thiếu máu cục bộ cơ tim (điều trị triệu chứng) và thuốc phòng
ngừa biến cố tim mạch (cải thiện tiên lượng)
Điều trị chống thiếu máu cục bộ
Điều trị Nhịp tim > Nhịp tim < 50 Rối loạn chức năng
Huyết áp thấp
chuẩn 80 lần/phút lần/phút thất trái/ Suy tim
Ức chế Beta
Ức chế
Ức chế liều thấp/ Ức
Beta/ Ức Ức chế kênh
Beta/ Ức chế kênh
Bước 1 chế kênh Canxi nhóm Ức chế beta
chế kênh Canxi nhóm
Canxi nhóm DHP
Canxia không DHP
không DHP
liều thấpc
    
Ức chế
-Ức chế Beta +
Beta +
Ức chế Chuyển sang Chuyển sang
Ức chế Chuyển sang
Beta + Ức Nitrate tác dụng kéo Ivabradined,
Bước 2 kênh Nitrate tác
chế kênh dài Ranolazine/
Canxi dụng kéo dài
Canxib -Ức chế Beta + Trimetazidinee
nhóm
Ivabradine
DHP
    
Điều trị Nhịp tim > Nhịp tim < 50 Rối loạn chức năng
Huyết áp thấp
chuẩn 80 lần/phút lần/phút thất trái/ Suy tim
    
Ức chế kênh
Canxi nhóm
Thêm Ức chế
DHP + Thêm thuốc hàng 2 Kết hợp 2
Bước 3 thuốc Beta +
Chuyển sang khác thuốc hàng 2
hàng 2 Ivabradined
Nitrate tác
dụng kéo dài

Thêm
Nicorandil,
Bước 4
Ranolazine/
Trimetazidine
Thuốc phòng ngừa biến cố tim mạch
Điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân HCMVM và nhịp xoang
Aspirin 75-100mg hằng ngày ở bệnh nhân NMCT hoặc tái lưu thông I A
mạch vành trước đó
Clopidogrel 75mg hằng ngày ở bệnh nhân không dung nạp aspirin I B
Clopidogrel 75mg xem xét ưu tiên hơn aspirin ở bệnh nhân không triệu IIb B
chứng hay có triệu chứng, có bệnh động mạch ngoại biên, tiền căn nhồi
máu não, cơn thoáng thiếu máu não
Aspirin 75-100mg hằng ngày ở bệnh nhân không có tiền căn NMCT hoặc IIb C
tái lưu thông mạch vành, nhưng xác định BMV bằng hình ảnh
Thêm một loại thuốc chống huyết khối thứ hai vào aspirin để phòng ngừa IIa A
thứ phát lâu dài nên được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ thiếu
máu cục bộ cao và không có nguy cơ chảy máu cao
Thêm một loại thuốc chống huyết khối thứ hai vào aspirin để phòng ngừa IIb A
thứ phát lâu dài có thể được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ thiếu
máu cục bộ trung bình và không có nguy cơ chảy máu cao
Điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân HCMVM sau can thiệp mạch vành và nhịp xoang
Điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân HCMVM sau can thiệp mạch vành và nhịp xoang
Aspirin 75-100mg hằng ngày ở bệnh nhân sau đặt stent I A
Clopidogrel 75 mg mỗi ngày sau khi liều nạp thích hợp (ví dụ 600 mg
hoặc > 5 ngày điều trị duy trì) được khuyến cáo, ngoài aspirin, trong 6
tháng sau đặt stent mạch vành, không phân biệt stent, trừ khi thời gian
ngắn hơn (1- 3 tháng) do nguy cơ hoặc sự xuất hiện của chảy máu đe dọa
tính mạng
Clopidogrel 75 mg mỗi ngày sau khi liều nạp thích hợp (ví dụ: 600 mg IIa A
hoặc > 5 ngày điều trị duy trì) nên được xem xét trong 3 tháng ở những
bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu đe dọa tính mạng
Clopidogrel 75 mg mỗi ngày sau khi liếu nạp thích hợp (ví dụ: 600 mg IIb C
hoặc> 5 ngày điều trị duy trì) có thể được xem xét trong 1 tháng ở những
bệnh nhân có nguy cơ rất cao chảy máu đe dọa tính mạng
Prasugrel hoặc ticagrelor có thể được xem xét, ít nhất là điều trị ban đầu, IIb C
trong các tình huống có nguy cơ cao của stent theo chương trình(ví dụ
như đặt stent dưới mức tối ưu hoặc các đặc điểm thủ thuật liên quan đến
nguy cơ huyết khối stent cao, bệnh thân chung phức tạp hoặc stent nhiều
nhánh) hoặc kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) không thể được sử dụng
do không dung nạp aspirin
Điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân HCMVM và rung nhĩ
Điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân sau can thiệp mạch vành và rung nhĩ hoặc có chỉ định
khác kháng đông đường uống
Khuyến cáo sử dụng aspirin và clopidogrel sau đặt stent mạch vành ở I C
bệnh nhân được đặt stent mạch vành
Ở những bệnh nhân đủ điều kiện sử dụng kháng đông đường uống mới, I A
nên ưu tiên sử dụng (apixaban 5 mg 2 lần 1 ngày, dabigatran 150 mg 2
lần ngày, edoxaban 60 mg 1 lần 1 ngày , hoặc Rivaroxaban 20 mg 1 lần
1 ngày) kết hợp với kháng kết tập tiểu cầu
Khi rivaroxaban được sử dụng tuy nhiên có những lo ngại về nguy cơ IIa B
chảy máu cao chiếm ưu thế so với những lo ngại về huyết khối trong stent
hoặc nhồi máu não, Rivaroxaban 15 mg lần/ngày nên được xem xét ưu
tiên hơn Rivaroxaban 20 mg 1 lần/ngày trong thời gian điều trị kháng
tiểu cầu đơn hoặc kép đồng thời
Dabigatran được sử dụng và những lo ngại về nguy cơ chảy máu cao IIa B
chiếm ưu thế so với những lo ngại về huyết khối trong stent hoặc nhồi
máu não, Dabigatran 110 mg 1 lần/ngày ưu tiên hơn 150mg 1 lần/ngày
trong thời gian điều trị kháng tiểu cầu đơn hoặc kép đồng thời
Điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân sau can thiệp mạch vành và rung nhĩ hoặc có chỉ định
khác kháng đông đường uống
Sau khi điều trị bằng can thiệp mạc vành không biến chứng, việc ngừng IIa B
sử dụng aspirin sớm (≤1 tuần) và tiếp tục điều trị kép bằng kháng đông
đường uống và clopidogrel nên được xem xét nếu nguy cơ huyết khối
stent thấp, hoặc nếu lo ngại về nguy cơ chảy máu chiếm ưu thế so với
nguy cơ huyết khối stent, không phân biệt loại stent sử dụng
Điều trị 3 thuốc với aspirin, clopidogrel và kháng đông đường uống trong IIa C
≥ 1 tháng nên được xem xét khi nguy cơ huyết khối stent cao hơn nguy
cơ chảy máu, với tổng thời gian (≤ 6 tháng) được quyết định theo đánh
giá các nguy cơ này và được chỉ định rõ ràng khi xuất viện
Ở những bệnh nhân có chỉ định điều trị kháng đông chống vitamin K kết IIa B
hợp với aspirin và/hoặc clopidogrel, liều của kháng đông chống vitamin
K nên được điều chỉnh cẩn thận với tỷ số chuẩn hóa quốc tế INR mục
tiêu trong khoảng 2.0-2.5 và với thời gian trong khoảng điều trị > 70%
Điều trị kép kháng đông uống và ticagrelor hoặc prasugrel có thể được IIb C
coi là phương pháp thay thế cho liệu pháp ba thuốc với kháng đông uống,
aspirin và clopidogrel ở những bệnh nhân có nguy cơ huyết khối stent
trung bình hoặc cao, không phân biệt loại stent sử dụng
Việc sử dụng ticagrelor hoặc prasugrel không được khuyến cáo là một III C
phần của liệu pháp chống huyết khối ba thuốc với aspirin và kháng đông
đường uống
Sử dụng thuốc ức chế bơm proton PPI
Nên sử dụng đồng thời thuốc ức chế bơm proton ở những bệnh nhân dùng I A
đơn trị liệu bằng aspirin, kháng kết tập tiểu cầu kép hoặc đơn trị liệu
kháng đông đường uống có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao
Thuốc giảm lipid máu
Statin được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân HVMVM I A
Nếu mục tiêu không đạt được với statin ở liều tối đa dung nạp được, có I B
chỉ định kết hợp thêm ezetimibe
Nếu mục tiêu không đạt được với statin và ezetimibe ở liều tối đa dung I A
nạp được, có chỉ định kết hợp thêm thuốc ức chế PCSK9
Ức chế men chuyển
UCMC hoặc UCTT được khuyến cáo ở bệnh nhân có suy tim, tăng huyết I A
áp hoặc đái tháo đường
UCMC hoặc UCTT nên xem xét ở bệnh nhân HCMVM có nguy cơ biến IIa A
cố tim mạch rất cao
Thuốc khác
Ức chế beta được khuyến cáo ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái I A
hoặc suy tim tâm thu
Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cũ nên sử dụng ở ức chế beta uống dài hạn IIa A
Điều trị thay thề hormon chống chỉ định ở phụ nữ > 60 vì cho thấy không
III C
tăng lợí ích tiên lượng, tăng nguy cơ bệnh tim mạch
TÁI THÔNG MẠCH VÀNH
 Bệnh nhân bị HCMVM, điều trị nội khoa tối ưu là chìa khóa để
giảm các triệu chứng, ngăn chặn tiến triển xơ vữa động mạch và
ngăn ngừa các biến cố xơ vữa động mạch
 Vai trò điều trị trung tâm, nhưng luôn luôn là một liệu pháp bổ trợ
cho điều trị nội khoa mà không thay thế nó
 2 mục tiêu : giảm triệu chứng ở bệnh nhân đau thắt ngực và/hoặc
cải thiện tiên lượng.
 2 phương pháp: can thiệp mạch vành qua da (PCI: Percutaneous
Coronary Intervention) đặt stent hoặc phẫu thuật bắc cầu động
mạch vành (CABG: Coronary Artery Bypass Grafting)
 Quyết định tái thông mạch vành bằng can thiệp mạch vành qua da
hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành dựa trên biểu hiện lâm
sàng (có hay không có đau ngực), và trước đó đã được chẩn
đoán thiếu máu cục bộ (có hay không).
 Trong trường hợp không có tiền căn thiếu máu cục bộ, chỉ định tái
thông mạch vành phụ thuộc vào đánh giá xâm lấn mức độ hẹp
hoặc đánh giá tiên lượng.
FFR=fractional flow reserve: phân suất

dự trữ vành; iwFR=instantaneous wave-
free ratio: chỉ số không sóng tức thời; LV
EF=left ventricular ejection fraction:
phân suất tống máu thất trái; TMCB:
thiếu máu cục bộ
Chọn lựa giữa can thiệp mạch vành qua da (PCI) và phẫu thuật bắc cầu mạch
vành
2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, European Heart Journal (2019) 40, 87–165
TÓM TẮT BÀI
 Đánh giá cẩn thận bệnh sử bệnh nhân, bao gồm đặc điểm của các triệu
chứng đau thắt ngực, và đánh giá các yếu tố nguy cơ và biểu hiện của
bệnh tim mạch, cũng như khám lâm sàng và xét nghiệm cơ bản thích
hợp, rất quan trọng để chẩn đoán hội chứng mạch vành mạn
 Cần lưu ý 6 tình huống lâm sàng, 6 bước chẩn đoán trong hội chứng
mạch vành mạn và các bước điều trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO
ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes, European Heart Journal (2020)
41, 407-477
2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, European Heart Journal (2019) 40, 87–165

Chẩn Đoán Điều Trị Hội Chứng Mạch Vành Mạn-bs Hảo

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Chẩn Đoán Điều Trị Hội Chứng Mạch Vành Mạn-bs Hảo

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chẩn Đoán Điều Trị Hội Chứng Mạch Vành Mạn-bs Hảo

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH

cấp hoặc tái tưới máu mạch vành gần đây

Bước 1: đánh giá triệu chứng và khám lâm sàng

 Khai thác bệnh sử

 Nền tảng của chẩn đoán đau thắt ngực

Bước 1: đánh giá triệu chứng và khám lâm sàng

Bước 1: đánh giá triệu chứng và khám lâm sàng

Thỏa cả 3 tính chất sau:

Bước 1: đánh giá triệu chứng và khám lâm sàng

Độ Mô tả độ nặng cơn đau thắt ngực

Hạn chế nhẹ các hoạt động hằng ngày, khi

 Hỏi tiền căn bệnh tim mạch và các yếu tố nguy cơ

thuốc lá và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác

cơ tim phì đại hoặc rối loạn nhịp tim

 Đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số khối cơ thể (BMI)

trưng xảy ra khi nghỉ ngơi và kéo dài (> 20 phút)

thời gian ngắn

và khám lâm sàng.

hoặc giải phẫu mạch vành

bệnh thận mạn, ung thư)

Khuyến cáo Loại Mức chứng cứ

Khuyến cáo Loại Mức chứng cứ

Đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo lúc nghỉ ở tất cả bệnh nhân

Đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo lúc nghỉ ở tất cả bệnh nhân ở I C

Khuyến cáo Loại Mức chứng cứ

Đo Holter điện tâm đồ ở bệnh nhân đau ngực và nghi I C

Đo Holter điện tâm đồ ưu tiên hơn điện tâm đồ 12 chuyển IIa C

Đo Holter điện tâm đồ không phải là cận lâm sàng III C

Khuyến cáo Loại Mức chứng cứ

Khuyến cáo Loại Mức chứng cứ

động mạch vành

cộng hưởng từ tim) trước khi điều trị là hợp lý

động mạch vành

thêm trắc nghiệm khác là một lựa chọn hợp lý.

chảy mạch vành

động mạch vành

đầu để chẩn đoán BMV

động mạch vành Sơ đồ chẩn đoán nghi ngờ BMV

3. Kiểm soát yếu tố nguy cơ bằng thay đổi lối sống

Ăn nhiều rau củ, trái cây ( ≥ 200g/ngày), chất xơ

Hoạt động thể lực mức độ trung bình 30-60 phút/ngày,

Chích ngừa cúm Đặc biệt là ở bệnh nhân lớn tuổi

Can thiệp tâm lý ở bệnh nhân HCMVM có trầm cảm

ngừa biến cố tim mạch (cải thiện tiên lượng)

Điều trị chống thiếu máu cục bộ

Khuyến cáo Loại Mức chứng cứ

Aspirin 75-100mg hằng ngày ở bệnh nhân sau đặt stent I A

Sử dụng thuốc ức chế bơm proton PPI

Thuốc giảm lipid máu

Statin được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân HVMVM I A

Ức chế men chuyển

sàng (có hay không có đau ngực), và trước đó đã được chẩn

đoán thiếu máu cục bộ (có hay không).

hoặc đánh giá tiên lượng.

FFR=fractional flow reserve: phân suất

mạch vành mạn và các bước điều trị

You might also like