BRZA

BRZA INDUKCIJA
INDUKCIJA U U
SLIJEDU
SLIJEDU
(( RSII
RSII –– RAPID
RAPID
SEQUENCE
SEQUENCE INDUCTION
INDUCTION
AND
AND INTUBATION
INTUBATION
Ana Brundula, dr.med.
spec. anesteziologije , reanimatologije i int
liječenja, uži spec intenzivne med.
 DEFINICIJA

• postupak primjene anestetika i NMR

( neuromišićnog relaksansa) i.v., a
potom i postupak endotrahealne
intubacije kod pacijenata kod kojih
postoji visok rizik aspiracije
želučanog sadržaja a potreba za
održavanjem dišnog puta i
suficijentnom ventilacijom
 INDIKACIJA

• nemogućnost održavanja prohodnog dišnog puta ( anafilaksija,

anafilaktički šok, ozljede glave i vrata sa krvarenjem i hematomom,
…..)
• poremećaj svijesti ( GCS 9 ) sa gubitkom zaštitnih refleksa
• nedostatna ventilacija ( zamor uslijed KOPB-a; statusa asmatikusa,
bolesti CNS-a, )
• nedostatna oksigenacija ( plućni edem, ARDS, pneumonije, bolesti
VTE, embolija amnijskom tekućinom, trovanje cijanidima, CO)
• politraumatizirani pacijenti ( definicija!)
• ubodne, prostrijelne, eksplozivne rane vrata, opekline dišnog puta i
vrata
• masivna intrakranijalna hemoragija ( potreba za održavanjem CPP-
a)
 KONTRAINDIKACIJA

• RSII nije indiciran kod pacijenata koji su bez svijesti i koji

ne dišu
• ( TRIZMUS KOD ARESTA ?!)
• OPREZ kod pacijenata sa „otežanim dišnim putem“ –
CANNOT INTUBATE; CANNOT VENTILATE! :
• pretili pacijenti, pacijenti kratkog ( „bez „ vrata), „mala
uvučena brada“, traheotomija u anamnezi, kraniofacijalne
deformacije, ankilozanti spondilitis, RA,Mb Madelung, RDV,
Commando op, radioth.. )
• apsolutna opstrukcija dišnog puta, gubitak anatomskih
karakteristika lica / dišnog puta
Slika 1 Mallampati ,
Cormack i Lehane
klasifikacija
 PRIPREMA

• pripremiti masku s ambu balonom s izvorom kisika (zašto ambu i maska ako je RSII ?)
• provjeriti rad ventilatora ( IPPV, SIMV )
• uključiti aspirator, aspirator radi cijelo vrijeme izvođenja RSII , s priključenim
aspiracijskim kateterom položen s desne strane glave pacijenta ( zašto?)
• postaviti pacijentu kompletan monitoring ( EKG - zvuk, tlakomjer – mjerenje svakih 5
min, Spo2 )
• izbor špatule laringoskopa ( ?)
• izbor endotrahealnih tubusa, obavezna provjera cuff balona, položaj vodilice
• supraglotična pomagala ( igel; laringealna maska) nadohvat ruke ( zašto?)
• venski put prohodan i provjeren , infuzija u RSII teče „ curkom“ ( zašto ?)
• pripremiti lijekove – svaki lijek mora imati svoju špricu sa naljepnicom na kojem je
napisano ime lijeka – (pripremiti ranije u reanimacijskom koferu)
• položaj glave ( „sniffing – njušeći „ položaj vrs zabačena glava – ukoliko stanje
pacijenta to dozvoljava, položaj tijela ) „ jastuk“
 LIJEKOVI

• izbor ovisi o hemodinamskom stanju i osnovnoj patologiji kod pacijenta

• IDEALNI LIJEKOVI ZA RSII – oni koji dovode do sedacije, anestezije i
mišićne relaksiranosti unutra 30 sekundi, a također bi trebali imati
kratkotrajno djelovanje ( 5-10 min) ukoliko RSII postupak ne završi
uspješnom endotrahelanom intubacijom da kod pacijenta nastupi oporavak
funkcije disanja i svijesti sa zaštitnim refleksima dišnih puteva.
• - oni koji ne narušavaju HD stabilnost
pacijenta
• - oni koji ne izazivaju alergijske reakcije
• IV ANESTETICI: PROPOFOL, ETOMIDATE, THIOPENTAL,MIDAZOLAM,
KETAMIN
• NMR : ESMERON ( ROKURONIJ) , LEPTOSUCCIN ( SUKCINILKOLIN)
 LIJEKOVI

• PROPOFOL ( DIPRIVAN ) – iv anestetika topljiv u mastima, ima

snažni antiemetički učinak, brz oporavak svijesti i resp funkcije po
prestanku aplikacije lijeka, snizuje povišeni intrakranijalni tlak,
primjenjiv u epileptičkom statusu, snizuje krvni tlak i CO, učinak na
disanje i zaštitne reflkse različit ovisno o tome primjenjuje li se
frakcionirano ili u bolusu i ovisno o dozi.
• Prolazi placentu. Pakiran u ampulama od 20 ml ( 10 mg u 1 ml).
Ukoliko se daje u brzom bolusu izaziva apneu i potpuni gubitak
refleksa, ukoliko se daje frakcionirano ne izaziva depresiju disanja
– sedacija/ anestezija uz održanu spontanu ventilaciju.
• Doziranje : 2-2,5 mg / kg
• Kontraindikacije: porforija, preosjetljivost na propofol , jaja, soju,
teška hipotenzija
 LIJEKOVI

• ESMERON ( ROKURONIJ)
• Nedepolarizirajući NMR , dozira se
0,6 -1, 0 mg/ kg, smanjiti doze kod
jetrenih i kardijalnih pacijenata,
očekivano djelovanje 20 do 30 min
• Pakiran u lageni od 5 ml ( 10 mg u 1
ml)
 LIJEKOVI

• UVIJEK imati pripremljeno i

navučeno u špricama ATROPIN
( 0,015 mg/ kg iv), ADRENALIN
 POSTUPAK

1. PREOKSIGENACIJA ( s ciljem prevencije desaturacije u periodu bez

ventilacije )
• Dostava 100 % kisika u visokom protoku ( 10 -12 l / min spontano dišućem
pacijentu putem maske kroz 3 minute ili 8 dubokih udaha kroz 1 min)
• Kod nekih pacijenta očekujemo brzu desaturaciju : pretili, trudnoća, ileus,
KOPB, pneumonije, hipermetabolička stanja, sepsa, djeca.
• VAŽNO! KOD RSII IZBJEGAVAMO VENTILACIJU MASKOM I AMBU
BALONOM PACIJENTA PO APLIKACIJI ANESTETIKA I NMR-a,
TAKO DA NE IZAZOVEMO POSTUPKOM VENTILACIJE
REGURGITACIJUI I
ASPIRACIJU ŽELUČANOG SADRŽAJA !
• Ambu balon i masku imamo u pripremi u slučaju da ne uspijemo intubirati (
životno ugrožen pacijent , tada ga moramo ventilirati – hipoksija vrs
aspiracija!)
 POSTUPAK

2. INTRAVENSKA APLIKACIJA
ANESTETIKA I NMR U BRZOM
SLIJEDU
( bitan je redoslijed lijekova!)
 POSTUPAK
3. INTUBACIJA ( CUFF)
 POSTUPAK
4. PROVJERA POLOŽAJA TUBUSA
• DA LI JE I KADA JE POSTUPAK
USPJEŠNO ZAVRŠEN?
• INSPEKCIJA
• AUSKULTACIJA ( ambu balon vrs
ventilator )
• MONITORING ( Spo2, et CO2 –
potencijalne opasnosti, EKG)
 POSTUPAK
5. UKOLIKO JE UTVRĐEN
PRAVILAN POLOŽAJ TUBUSA
VETILACIJA, DALJNJA
SEDACIJA I ANALGEZIJA
PACIJENTA
 OPASNOSTI POSTUPKA:

• ukoliko po primjeni anestetika i NMR nismo uspjeli osigurati dišni put –

PACIJENT JE ŽIVOTNO UGROŽEN – NASTOJATI OSIGURATI DIŠNI
PUT DRUGIM POMAGALOM ( SUPRAGLOTIČANA POMAGALA, OBIČNA
MASKA )
• LARINGOSPAZAM
• NEPREPOZNATA INTUBACIJA JEDNJAKA
• MALPOZICIJA TUBUSA U DIŠNOM PUTU
• OZLJEDE ( prepoznati vitalne ozljede : perforacija traheje, tenzijski
pneumotoraks)
• HEMODINAMSKA NESTABILNOST
• POVIŠEN INTRAKRANIJALNI TLAK
• ASPIRACIJA ŽELUČANOG SADRŽAJA
• ……
 KONTROVERZE

• NG sonda ( kada ?)
• atropin,lidokain u premedikaciji
• Sellickov manevar
• primjena postupka RSII u
prehospitalnim uvjetima
Sellickov manevar