RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA

LIPID XÉT NGHIỆM

LIPID MÁU
Nội
dung
1. Lipoprotein máu và sự vận chuyển lipid trong
máu
2. Xét nghiệm lipid máu cơ bản trên lâm sàng.

3. Rối loạn chuyển hoá lipid máu

Những kiến thức cần nắm

1. Các loại lipid máu? L phân bố chính ở 2 khu vực trong huyết tương và mô
(ko định lượng được gồm mô mỡ, mô não, mô khác ứ đọng dưới dạng các
giọt mỡ nằm trong bào tương của tế bào)
2. Lipoprotein máu và sự vận chuyển lipid trong máu ?
3. Khái niệm về “Xơ vữa Động mạch”?
Xơ vữa động mạch là mảng xơ vữa bám trên thành động mạch gây
hẹp lòng mạch, tắc mạch dẫn đến hoại tử, mất chức năng mô bên dưới
(đau vùng thiếu máu nuôi, nhồi máu)
 Những kiến thức cần nắm
4. Khái niệm về:
• Enzym ?
• Thụ thể (receptor) ? Nhận các phối tử truyền tín hiệu, tùy thuộc vị trí thụ
thể trên màng tế bào hoặc trong tế bào
• Pro vận chuyển trên màng tế bào (transporter) ? chất không tan trong L
• PP Đo quang
• PP điện di (là di chuyển trong điện trường bằng cách phân
tách 1 hỗn hợp, bằng cách cho hỗn hợp đó vào 1 điện trường
lúc đó các thành phần khác nhau của một chất đang muốn
tìm sẽ tích điện khác nhau sẽ di chuyển đến các vị trí khác
nhau trong một khoảng thời gian)  Điện di Lipoprotein
 Mục
tiêu
1. So sánh được các loại lipoprotein máu về cấu tạo, tính chất và
chức năng trong quá trình chuyển hoá trong máu ( 4 loại chính)
2. Phân tích được chức năng của các protein tham gia vào quá
trình chuyển hoá lipoprotein máu ( Nhận diện, di chuyển)
3. Trình bày được các kiểu rối loạn lipoprotein máu
4. Kể được tên và nêu được ý nghĩa các xét nghiệm lipid máu.
 1. LIPOPROTEIN MÁU
VÀ SỰ VẬN CHUYỂN
LIPID
TRONG MÁU
5
 LIPID THỨC ĂN
Được phân
cắt thành các
đơn phân bởi
Xảy ra quá trình oxy hóa
hệ enzym
hoặc tổng hợp các lipid nội
tiêu hóa
sinh (theo nhu cầu tế bào)
lipid
TẾ BÀOCÁC MÔ TẾ BÀO NIÊM MẠC RUỘT
Lipid trong SỰ

ruột
nhập/xuất lipid qua màng tb
các lipprotein TUẦN Lipid

Các transporter kiểm soát sự

được hấp thu HOÀN được
vào tế bào LIPID đóng
các mô TRON gói
thông qua G CƠ trong
hệ thống các THỂ Chylomicr
HDL thụ thể của on , di
apoLP và các LDL mang nồng độ Cho cao chuyển
transporter trong
trên màng mạch
Cho thừatế bào
ở mô Tái tổng hợp, kết hợp với lipid bạch
nội sinh, xuất ra máu dưới huyết,
TẾ BÀO GAN
TUẦN HOÀNTRONG MÁU (VLDL) dạng các lipoprotein TM cửa
về gan
Protein đặc biệt
CẤU TẠO VÀ PHÂN LOẠI
LIPOPROTEIN

12/09/2018 Nguyen Minh Ha, PhD, MD

7
 9
12/09/2018
1
0
Các protein liên
quan
1. Một số enzyme đặc biệt trong sự chuyển dạng qua lại của
lipid và LP khi di chuyển trong máu: LPL, HL, CETP, LCAT….
2. Các ApoLP( chức năng chính?)
3. Các thụ thể trên bề mặt tế bào (vd LDL-R, apoB-R, SR- B1)
4. Các transporter trên bề mặt tế bào (vd ABC A1 trên bề mặt
đại thực bào chuyển ngược Cho từ mảng xơ vữa vào LDL về
gan)
5. Một số protein điều hoà khác (vd PCSK9)

12/09/2018 10
12/09/2018 Nguyen Minh Ha, PhD, 1
MD 1
12/09/2018 Nguyen Minh Ha, PhD, MD 12
12/09/2018 14
 - Cho nằm trong mảng xơ vữa là thủ phạm chính làm
cho mảng xơ vữa ngày càng to lên và góp phần gây nên
những biến chứng (quan điểm cách đây 20 năm
- Tiến đến phần mô và tế bào người ta thấy rằng mảng
xơ vữa có được Cho thì bắt buộc phải có một phân tử
đưa Cho đến tế bào mô động mạch. Giữa tế bào luôn có
một khoảng hở muốn xuống được lớp dưới của động
mạch thì phải len qua kẽ hở này, tuy nhiên đường kính
LDL không thể xuyên qua kẽ hở của 2 tế bào nội mô
nhưng bên trong mảng xơ vữa lại đầy Cho nên chắc
chắn LDL phải xuyên qua dc. và đó là nhờ vai trò CETP
(khi trong máu nồng độ VLDL tăng cao kích thích CETP
hoạt hóa làm nhiệm vụ đem Try chuyển qua có ít try
hơn và đưa Cho từ phân tử nhiều Cho chuyển qua phân
tử ít Cho . Dẫn đến LDL và HDL nhiều try hơn. Bình
thường LDL và HDL ít try sẽ không chịu tác động của các
protein Lipase, giờ nhiều hơn nên sẽ nhận sự phân hủy
cử enzym lipase làm HDL và LDL nhỏ lạ, đậm đặc lại, tạo
ra một loạt các thế hệ LDL nhỏ và đậm đặc len qua mảng
xơ vữa
HDL nhỏ và đậm đặc thì ATCA1 dễ phân tách HDL nên
chức năng vận chuyển ngược Cho giãm xuống. Như vậy
Try cũng là một yếu tố nguy cơ gây vữa động mạch

12/09/2018 15
2. XÉT NGHIỆM LIPID
MÁU CƠ BẢN TRÊN
LÂM SÀNG

15
4 thông số của XN lipid
máu
NCEP
Guidelines

Phân biệt LDL và LDL-C?

Cho TP gồm LDL-C + HDL-C +
VLDL-C ( không cộng CM vì
chứa lipid ngoại sinh và tỷ lệ
TG cao gần 90 %)

TS.BS.Nguyễn Minh Hà 16
 Nồng độ
TG/máu
 Sự thay đổi nồng độ TG/máu phản ánh sự thay đổi của các LP chứa
nhiều TG như CM và VLDL  nhạy cảm với hàm lượng TG trong thức
ăn ( Nếu kiêng ăn giảm chủ yếu TG, kiêng nhóm lipid, carbonhydrat)

 Thông qua hoạt động của CETP, TG # thường xuyên gây

# LDL và HDL nhỏ, đậm đặc  yếu tố nguy cơ tim mạch.
 Do insulin và thyroxine làm tăng tổng hợp LPL và apo-CII 
bệnh ĐTĐ và nhược giáp có # TG/máu

 TG tăng quá cao sẽ gây tình trạng “đục huyết thanh”  cản trở khả
năng định lượng các chất khác bằng pp đo quang (pha loãng, sau đo
nhân hệ số pha loãng, ghi chú huyết thanh rất đục) 18
 Nồng độ
LDL-c/máu
 Chứa hàm lượng cholesterol cao nhất  “mỡ xấu” = yếu tố
nguy cơ tim mạch cao nhất.
 Nồng độ tiêu chuẩn của LDL/máu thay đổi theo các yếu
tố nguy cơ, là thông số được sử dụng để cho thuốc hạ
cholesterol (tại sao không dựa vào Cho TP mà dựa vào LDL
vì Cho TP có Cho nằm trong HDL mà đây là Cho tốt, ngày
xưa làm bộ mỡ chỉ làm Cho TP và TG)

19
Nồng độ đích của LDL-c
trong máu được phân loại
theo
nguy cơ lâm sàng

19
Ví dụ: XN thấy LDL-C 150 mg/dl có cần uống thuốc hạ
Cho không?
- Nếu 20 tuổi ?
- Nếu trên 30 tuổi, có hút thuốc lá ?
- Nếu cụ 70 tuổi đang ĐTĐ ?
 Xác định nồng độ
LDL-c/máu
Hai cách:

 ĐL trực tiếp (direct LDL-c): trang thiết bị, thuốc thử có

giá thành cao

 Ước tính từ nồng độ cholesterol TP, TG và HDL-c

(indirect LDL-c)

22
23
 Ước tính nồng độ LDL-c
(1)
 CT Friedewald (1972)
LDL-c (mmol/L) =Cholesterol TP – HDL-c –
TG/2,2 LDL-c (mg/dL) =Cholesterol TP – HDL-c
– TG/5
• Trong đó, TG/2,2 hoặc TG/5 là ước tính lượng
VLDL-c
• Chỉ tương quan với direct LDL-c khi TG <400 mg/dL
(4.5 mmol/L)
 Không áp dụng CT này khi TG vượt quá 400
mg/dL
• CT này giới hạn ở trường hợp ĐTĐ và những trường hợp không
24
nhịn đói đủ 8-10 giờ trước khi lấy máu xét nghiệm.
 Ước tính nồng độ LDL-c
 CT Friedewald (1972) ( 1 )
• Dựa trên một nghiên cứu, lấy 1000 người dùng cả 2
phương pháp định lượng trực tiếp và tính toán, sau đó
xây dựng phương trình đường thẳng để so sánh độ
tương quan và rút ra là nó chỉ tương quan với TG khi
nồng độ thấp < 400 mg/dl. Nên khuyến cáo không
được áp dụng công thức này nếu TG > 400 mg/dl
• Nếu > 400 mg/dl thì phải làm sao
- Bỏ trống (ngày xưa)
- Áp dụng tính luôn, ra âm hoặc LDL rất thấp( ko tương
quan với Cho
- Sau đó, có rất nhiều nghiên cứu sau tuy nhiên rất 25

phức tạp
 Ước tính nồng độ LDL
(2)

 CT deCordova (2013)

LDL-c (mmol/L hoặc mg/dL) =¾(Cholesterol TP – HDL-c)

• Ưu điểm: Tương quan tốt với direct LDL ở các mức nồng độ
TG. Không phụ thuộc nồng độ TG  khắc phục được những
giới hạn của CT Friedewald
• Khuyết điểm: chỉ mới xác nhận tương quan trên một vài dân
số (cỡ mẫu chưa đủ và mới chỉ làm trên dân tộc của ổng cho
nên ổng kêu gọi áp dụng CT này trên tất cả dân tộc)
12/09/2018
3. RỐI LOẠN CHUYỂN
HOÁ LIPID MÁU

27
 RLCH lipid máu là
gì?
 là những tình trạng bất thường quá trình chuyển hóa lipid
trong cơ thể, thường biểu hiện là nồng độ bất thường của
các loại lipid trong máu.
 Tăng lipid máu thường do tăng cholesterol và/hoặc tăng
tryglycerid trong các loại lipoprotein.
 trực tiếp do rối loạn gen, do chế độ ăn không hợp lý;
 thứ phát, hậu quả của những bệnh lý khác dẫn đến như hội chứng
thận hư, suy thận, đái tháo đường, viêm tụy, gút hoặc do điều trị với
một số thuốc kéo dài….

28
 Phân loại RLCH lipid
máu
 Phân loại Fredrickson (1976): dựa trên kỹ thuật điện di
lipoprotein máu, cho thấy mối liên quan giữa một số tình
trạng bệnh với hình dạng huyết thanh của người bệnh.
 Khi nhiều cơ chế bệnh phức tạp đã được tìm ra, các dạng
RL lipoprotein máu được đưa ra từ nồng độ các lipid máu,
liên quan đến lối sống, các nguyên nhân thứ phát hoặc
liên quan đến sự thay đổi gen của người bệnh

29
30
 Tăng cholesterol (LDL-c
cao)
 Tăng cholesterol thứ phát: do lối sống…
 Tăng cholesterol gia đình: đột biến gen mã hóa LDL-
receptor
 LDL chậm đào thải khỏi tuần hoàn
 Một số tình trạng đột biến khác…

31
 Tăng TG và cholesterol bình
thường
 Do tăng CM và VLDL
 Các nguyên nhân:
 ĐTĐ type 2

 Tăng TG gia đình

 Khiếm khuyết Lipoprotein lipase (LPL)

 Khiếm khuyết ApoC-II (là yếu tố hoạt hóa

LPL)
 Thừa ApoC-III (là yếu tố ức chế LPL)

32
 Tăng đồng thời TG và
cholesterol
 Tăng đồng thời TG và LDL-c  tăng nguy cơ bệnh tim mạch.
 Gồm các dạng sau:
 Tăng lipid máu kết hợp dạng gia đình

 Tăng lipid máu kết hợp dạng mắc phải: thường là thứ phát từ
một tình trạng bệnh như ĐTĐ, cao huyết áp, béo phì…
 Dysbetalipoproteinemia: khiếm khuyết apoE  CM, LDL và VLDL
chậm bị đào thảo khỏi tuần hoàn
 Thiếu lipase gan (hepatic lipase): không thể chuyển VLDL thành
IDL và IDL thành LDL. HDL và LDL chứa đầy TG.
 Khiếm khuyết cholesterol 7-alpha-hydroxylase: cơ chế chưa rõ,
có lẽ làm giảm hoạt tính LDL receptor.

30
 Giảm đồng thời TG và
cholesterol
 Ít gặp, là những tình trạng khiếm khuyết sự tổng hợp hoặc chuyển
hóa apoB (do các đột biến gen) giảm hoặc không có các apoB-
lipoprotein (CM, VLDL, LDL)  nồng độ TG và cholesterol đều thấp.
 Thiếu vitamin tan trong dầu.
 Gồm:
 HC Bassen-Kornzweig (hoặc abetalipoproteinemia): đột biến gen
gây apoB mới tổng hợp không thể cuộn gấp  bị hủy ở lưới nội
sinh chất (apoB-48 và apoB-100)  nồng độ TG và cholesterol rất
thấp.
 Hypobetalipoproteinemia

 Bệnh Anderson (CM retention disease): chỉ ảnh hưởng apoB-48.

Cholesterol thấp, tiêu chảy mạn, thiếu vitamin tan trong lipid, trì
trệ thần kinh
31
 HDL-c thấp đơn
độc
 HDL đóng vai trò quan trọng trong cơ chế vận chuyển
ngược cholesterol từ mô ngoại biên về gan  giảm HDL-c
tương quan với tăng nguy cơ bệnh ĐMV.
 Gồm các nguyên nhân:
 Alphalipoprotein thấp gia đình (liên quan gen trội NST
thường, 1/400)
 Khiếm khuyết apoA-I và apoC-III: gây giảm tổng hợp HDL

 Bệnh Tangier: đột biến gen mã hóa ABCA1 gây không có

HDL
 Khiếm khuyết Lecithin:Cholesterol Acyltransferase (LCAT)

35
 HDL-c cao đơn
độc

 HDL-c >100 mg/dL

 Khiếm khuyết/tổn thương gen mã hóa cho CETP
(Cholestryl Ester Transfer Protein): có lẽ do làm giảm
lượng HDL-c nhỏ  làm chậm sự thanh thải HDL-c khỏi
tuần hoàn

36
 4. RỐI LOẠN LIPID MÁU
Ở BỆNH ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG VÀ HỘI CHỨNG
THẬN HƯ
37
 RL lipid máu ở HC thận
hư
 Điển hình là tăng cholesterol và TG máu, HDL–c bình thường
hoặc giảm
 Cơ chế:
 Tăng tổng hợp VLDL ở gan: Khi áp lực keo của huyết tương
giảm sẽ kích thích tổng hợp apoB-lipoprotein.
 Tăng cholesterol do giảm hiệu suất dị hóa và do giảm albumin

 Giảm tổng hợp Lipoprotein Lipase (LPL): làm giảm thoái biến
VLDL. Acid béo tự do ức chế hoạt động của LPL.
 Giảm enzym Lecithin cholesterol acyl
transferase (LCAT): gây giảm tổng hợp
HDL tại gan và ruột.
 Mất HDL và apoA1 qua nước tiểu.
38
 RL lipid máu ở
ĐTĐ2
 Tăng TG và giảm HDL-c
 Giảm nồng độ insulin và/hoặc hoạt động insulin ngoại biên 
tăng hoạt tính các lipase gây ly giải mô mỡ  tăng dòng acid
béo tự do về gan  tăng tổng hợp và phóng thích VLDL bởi gan
 tăng TG máu.
 Mặt khác, tăng VLDL/máu kích hoạt CETP  các HDL và LDL nhỏ
và đậm đặc.
 LDL nhỏ và đậm đặc có đường kính phù hợp, thuận lợi đi qua
kẽ hở giữa các tế bào nội mạch, vào trong thành động mạch,
bị oxy hóa và trở thành nhân của mảng xơ vữa.
39
 HDL, vốn dĩ liên kết với apoA1, nay trở thành nhỏ và đậm
đặc khiến apoA1 tách rời, làm cho HDL mất khả năng thu
nhận ngược cholesterol từ mô ngoại biên (thông qua phức
hợp hình thành giữa apoA1 trên bề mặt HDL và cổng vận
chuyển ABC-A1 trên bề mặt tế bào ngoại biên), nghĩa là
mất đi vai trò chống xơ vữa.
 ĐTĐ2 không kiểm soát tốt là một yếu tố nguy cơ cao cho
tình trạng XVĐM, mau chóng tiến triển thành các biến chứng
mạch máu nhỏ

Ginsberg H.N. Diabetes Dyslipidemia. Basic Mechanisms Underlying the

Common Hypertriglyceridemia and Low HDL cholesterol levels. Diabetes (1996);
45(3):S27-S30