SỎI THẬN

Ngày làm bệnh án : 14/04/2024

I.HỎI BỆNH

1.Hành chính
Họ và tên : Trần Thị Nga Tuổi 55 Giới tính : Nữ.
Nghề Nghiệp : Tự do
Địa Chỉ : Hải An – hải Phòng.
Ngày vv : 14/04/2024.
Khi cần báo tin cho : con gái : 0976 796 xxx.
2. Lý do vào viện: Đau thắt lưng trái của ngày thứ nhất của bệnh.
 3.Bệnh sử
Bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau thắt lưng trái sau đi thể dục buổi sáng, cơn đau dữ dội lan từ vùng thắt lưng trái xuống bụng
dưới, đau liên tục, không có tư thế giảm đau. Buổi sáng bệnh nhân đi tiểu bình thường. Ngoài ra bệnh nhân không tiểu buốt, tiểu
dắt, tiểu không ra máu, không nôn, không sốt, ở nhà bệnh nhân chưa xử lý gì vào viện khoa F7.
– Vào viện khám thấy :
1. Toàn thân
 + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
 + Da niêm mạc hồng, không phù, không XHDD, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
 Mạch 82 lần / phút. Huyết áp 130/80 mmHg
 Nhiệt độ 36,5 c. Nhịp thở 18 lần / phút.
 HCNT (-)
 HC Thiếu máu ( - ).
2. Bộ phận
Thận – Tiết niệu – Sinh dục:
 Hố thận 2 bên không đầy,
 Nắn đau thắt lưng trái lan hạ vị.
 Điểm đau niệu quản giữa bên trái (+)
 Chạm thận ( - ). Bập bềnh thận ( - ), không có cầu bang quang.
 Các cơ quan khác không phát hiện bất thường.
4.Tiền sử :

 Bản thân : Được chẩn đoán sỏi thận trái cách đây 1 năm tại BV đa khoa quốc tế Hải
Phòng, không có tiền sử dị ứng.
 Gia đình khỏe mạnh .
 Bệnh nhân được chỉ định CLS.
 + Siêu âm ổ bụng :
 -Thận trái: Hình ảnh dãn đài bể thận trái độ I, có sỏi KT 7mm , 1/3 giữa niệu quản Trái , có sỏi Kt 11x 8 mm.
 -Thận phải: Hình ảnh đài bể thận không giãn, có sỏi nhỏ KT 3mm
 + Chụp cắt lớp vi tính :
 -Sỏi thận 2 bên, sỏi niệu quản trái, giãn đài bể thận độ I, thâm nhiễm mỡ quanh thận trái, nang buồng trứng
phải
 + CT máu : RBC 4,67 T/L , HGB : 124 T/L. HCT : 0.345 L/L, MCV: 83FL.
 WBC 10.8 G/L, NEW% : 87.7 %, PLT: 232 G/L
 + Sinh hóa máu : ĐL Glu: 5,6mm/l ; Ure: 6,3 mm/l; Cre: 78,3mm/l; AST: 22,2; ALT:15,8
 Điện giải đồ bình thường
 ĐL protein toàn phần : 53.1 g/l.
 Chẩn đoán : Ứ nước thận trái độ I do sỏi NQ 1/3 giữa trái/Sỏi thận 2 bên
 Bệnh nhân được chỉ đỉnh phẫu thuật tán sỏi ( T). Qua da bằng máy tán hơi + Siêu âm , có C.arm.
 Phương pháp vô cảm, mê tĩnh mạch.
 Trình tự phẫu thuật :
 Đặt máy nội soi qua niệu quản ( T).
 Đưa máy lên bể thận , đặt catheter.
 Đặt Foley niệu đạo – bàng quang , cố định sonde chuyển tư thế bệnh nhân nằm nghiêng , dùng
đầu dò siêu âm xác định vị trí chọc dò.
 Chọc dò vào đài giữa thận ( T ).
 Xong tạo đường hầm vào thận , đặt amplas, đưa máy soi qua amplas và tán sỏi, lấy sỏi qua amplas
đặt JJ (T) rút máy, đặt Foley, dẫn lưu thận, cố định Foley
 IV.TÓM TẮT BỆNH ÁN

 Bệnh nhân nữ 55 tuổi vào viện do đau thắt lưng trái ngày thứ nhất của bệnh.
 Qua hỏi và khám thấy :
 Tiền sử : Sỏi thận trái.
 Khám : BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da.
 Đau thắt lưng ( T) lan hạ vị , chạm thận ( -) , bập bềnh thận (-), bụng mêm, PƯTB (-) , HCNT (-). HCTM (-),
không sốt.
 + Siêu âm ổ bụng :
 -Thận trái: Hình ảnh dãn đài bể thận trái độ I, có sỏi KT 7mm , 1/3 giữa niệu quản Trái , có sỏi Kt 11x 8 mm.
 -Thận phải: Hình ảnh đài bể thận không giãn, có sỏi nhỏ KT 3mm
 + Chụp cắt lớp vi tính :
 -Sỏi thận 2 bên, sỏi niệu quản trái, giãn đài bể thận độ I, thâm nhiễm mỡ quanh thận trái, nang buồng trứng phải
Chẩn đoán trước mổ : Sỏi thận 2 bên, giãn đài bể thân ( T ) do sỏi niệu quản 1/3 giữa