1.

PHAN VIỆT NINH, NAM , 62 TUỔI

2.Lý do vào viện: đau đầu, lơ mơ

3.Hỏi Bệnh

3.1 Bệnh sử:

3 ngày nay bệnh nhân đau đầu nhiều kèm chóng mặt đi lại khó khăn không vững cần có
người hỗ trợ, đau âm ỉ cả đầu, đau nhiều hơn ở nửa đầu trái, thỉnh thoảng đau tăng thành
cơn, mỗi cơn ~ 5 phút,ngày 3 -4 cơn ,đau nhiều hơn về đêm , sáng sớm. đau không đỡ khi
thay đổi tư thế ,trong cơn đau người lơ mơ , không yếu liệt, có vã ít mồ hôi,tay chân lạnh
vừa. không nôn không buồn nôn không sốt, bệnh nhân khó thở nhẹ, người mệt nhiều, đại
tiểu tiện không rõ >> vào viện
3.2 Tiền sử:
• +Bản thân
• -ĐTD ll 8 năm dùng thuốc theo đơn
• -Suy thận mạn độ lll phát hiện 2 năm
• -xơ gan rượu nhiều năm
• +Gia đình khỏe mạnh
4.Ghi nhận vào viện
• Khám Toàn thân
• Bệnh nhân lo mơ glasgo 13 đ
• Da , niêm mạc kém hồng
• Củng mạc mắt vàng
• Không phù không xuất huyết dưới da
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
• 2 tay 2 chân lạnh
• Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

• DHST
• Mạch 80ck/p
• HA; 90/60 mm hg
• T 36,5 độ c
• Nhịp thở : 18l/p
• Sp02 : 95%
Khám Cơ quan
• Thần kinh:
• Bệnh nhân lơ mơ, mệt nhiều, G13 đ
• Đồng tử không giãn
• Không yếu liệt các chi
• Hội chứng não -, hội chứng màng não -
• Đại tiểu tiện tự chủ
Tiêu hóa:
• Không có sẹo mổ cũ
• Bụng hơi to bè, căng, chướng vừa
• Rốn lồi
• Tuần hoàn bàng hệ +, ngoằn nghèo, quanh rốn
• Dấu hiệu rắn bò -
• Không sờ thấy u cục bất thường
• CUPM-, PUTB -
• Rung gan +
• gõ diện đục trước gan nghĩ tới gan to
• Dấu hiệu sóng vỗ +
• Nghe nhu động ruột: tốt
• Tuần hoàn
• Lồng ngực cân đối
• Mỏm tim đập ở kls 4-5 giao với đường trung đòn trái
• t1,t2 đều rõ, không thấy tiếng thổi bệnh lý
• Hô hấp
• Lồng ngực di động đều theo nhịp thở
• Rì rào phế nang 2 bên êm dịu
• không khó thở, không co kéo cơ hô hấp
• Thận tiết niệu
• Hố thận 2 bên không đầy
• Chạm thận -, bập bềnh thận -
• Cầu bàng quang -
• Điểm niệu quản trên giữa 2 bên không đau
• Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
5.CLS
SINH HÓA MÁU
• -GLUCOSE máu tĩnh mạch: 2,9 mmol/l
• HbA1c: 8,2 %
• -GOT:240 IU/L
• GPT:287 IU/L
• GGT:223 IU/L
• ALP:320 IU/L
• -Bilirubin TP 81 micromol/l
• -Protein tp 39 g/l
• Albumin 28 g/l
• -Ure : 12 mmol/l
• Creatinine : 220 micromol/l
• -Na+/K+/Cl- : 123/3,7/97 mmol/l
Chẩn đoán

• hôn mệ hạ đường huyết/xơ gan cổ trướng / ĐTD ll/suy thận mạn