Тактика медичної

сестри при
гемотрансфузіях
Лекція-презентація
для студентів ІІІ курсу
Сестринська справа
 Вузлові питання лекції
1. Поняття про резус фактор, визначення резус належності.
2. Проби на сумісність крові донора і реципієнта.
3. Методи і техніка гемотрансфузії.
4. Догляд за хворими під час і після гемотрансфузії,
лабораторний контроль.
5. Організація служби крові в Україні.
 Людей, які добровільно здають свою кров
називають донорами (dопоге дарувати). Хворих, які
отримують кров називають реципієнтами. Разова
здача крові не повинна перевищувати 500 мл. У
донорів, які здають вперше, а також у донорів до 20
років і старше 50 рекомендують здава­не не більше
300 мл. Повторна здача крові дозволяється через 60
днів.
Всі питання з інфузійно-трансфузійної терапії
вирішують лікарі. Вони несуть юридичну
відповідальність за правильність гемотрансфузії.
 Сучасні погляди на переливання крові

На сьогодні переливання крові розцінюють як середню операцію транс­плантації тканини, що

приховує у собі тяжкі ускладнення. Треба пам’ятати що, незважаючи на суворе дотримання вимог
визначення групової ї резус - належності крові донора і реципієнта, в організмі відбувається імунний
конфлікт, оскільки, крім еритроцитарних і плазматичних факторів, існує безліч інших, які не
враховуються - лейкоцитарні, тромбоцитарні та ін. Виражений імунний конфлікт може виникнути
навіть при мінімальному об’ємі гемотрансфузії.
Компоненти крові проявляють кращий лікувальний ефект і менш небез­печні в імунологічному
відношенні, оскільки містять менший набір антигенів у своєму складі. При застосуванні складників
крові частота ускладнень і ре­акцій зменшується в декілька разів, порівняно з переливанням цільної
крові.
Згідно з існуючими положеннями, на сьогодні допускають перели­вання тільки одногрупної і
однорезусної крові, еритроцитів та плаз­ми за принципом “один донор - один реципієнт”.
Лише в окремих ви­падках - при абсолютних показаннях до гемотрансфузії, відсутності одно­групної
донорської крові, її компонентів допустимо переливання 0 (І) групи однорезусної крові не більше 500
мл. Дітям потрібно переливати тільки одногрупну кров. В аналогічних ситуаціях при відсутності
одногрупної плазми можна використовувати плазму групи АВ (IV) для трансфузії реципієнтам будь-якої
групи крові, плазму групи А (II) або В (III) - реципієнтам групи 0 (І).
Правила групової сумісності при переливанні кріопреципітату такі ж, як для плазми.
Переливання цільної крові для лікування анемій, лейкопенії,
тромбоцитопенії, порушень системи згортання крові, коли спосте­
рігають дефіцит окремих компонентів крові, не виправдане.
Так, при гемофілії хворому необхідно ввести лише фактор VIII.
Щоб відновити витрати організму в ньому за рахунок крові,
необхідно ввести декілька літрів свіжої крові, тоді як цю потребу
можна забезпечити лише декількома мілілітрами антигемофільного
глобуліну (кріопреципітату)
 Показання та протипоказання до
переливання крові
Показання абсолютні
 Гостра крововтрата 25% і більше
 Профілактика і лікування шоку ІІ –ІІІ
ст
Показання відносні
 Великі травматичні операції
 Хронічні анемії
 Сепсис , черевний тиф,
 Геморагічні діатези
 Гострі отруєння ( фенол, анілін, чадний
газ, газ, гриби)
 Гемолітична хвороба новонароджених
Протипоказання абсолютні
 Тяжкі порушення функції печінки, нирок.
 Декомпенсовані захворювання серця
Протипоказання відносні
 Гострий тромбофлебіт
 Алергічні захворювання
 Активний туберкульоз
 Інсульт
 Ревматизм
 Тяжкі ЧМТ
 Гіпертонічна хвороба ІІ ст..
 Тромбоемболія
 Методи і техніка гемотрансфузій
Прямим називається переливання крові безпосередньо від донора до
хворого за допомогою спеціальних апаратів. Цей метод застосовують
тільки для важко хворих, з особливих показань, наприклад при
гемофілії.
Непряме переливання консервованої крові або свежецитратної крові.
Переливання виконують внутрішньовенно.
Зворотне переливання крові – реінфузія , виконується у випадку
травми внутрішніх органів. Наприклад, при розривах селезінки без
пошкодження порожнистих органів, коли кров неінфікована. Це можна
виконати не пізніше однієї доби.
Замінне переливання крові виконують в у кровопусканні з наступним
заміщення крові об’єму донорською кров’ю. Цей засіб най більш
ефективний при гострих та хронічних отруєннях (харчових,
медикаментозних, різними отрутами ).
 Гемотрансфузія
Підготовка до переливання
Хворого:
- визначити групу та резус-належність крові хворого і донора
- зібрати трансфузіологічний анамнез;
- Досліджують ЗАК, ЗАС,
- Кров переливають натще або після легкого сніданку.
- Пропанують звільнити сечовий міхур
- Вимірюють АТ, Р, Т
- У пробірку беруть 5 мл крові хворого для проведення проб на сумістність
Кров:
- провести макроскоп­ічну (візуальну) оцінку придатності крові або її
компонентів, кровозамінників;
- виконати 3 проби на сумісність.
 Визначення якості крові та препаратів крові
NB!! Переливають тільки одногрупну кров
Проводять макроскопічну (візуальну) оцінку придатності крові, її компо­
нентів або препаратів до переливання. При цьому відмічають:
1) правильність паспортизації (наявність етикетки з номером, дати
заготовки, номер групи і ре-зус-належності, назву консерванту, прізвище
та ініціали донора, назва закладу заготовки, підпис лікаря);
2) термін зберігання;
3) герметичність упаковки;
4) кров повинна бути поділена на три шари: нижній - еритроцити; середній
- сіра полоска лейкоцитів і тромбоцитів; верхній - жовта прозора плазма;
5) плазма повинна бути прозорою, не містити плівок, пластівців
(інфікована кров), згустків (не мати червоної окраски (гемоліз).
6) консервовану кров перед переливанням підігрівають при кімнатній
 Засоби зберігання компонентів крові
1. В рідкому стані при Т + 100 С. Термін зберігання: у скляних
флаконах 7 – 10 днів, у пластикових мішках (гемаконах)– 1 міс.
Оптимальний термін зберігання компонентів крові – 1 – 3
доби.
2. В замороженому стані. Може зберігатися роками. Стає
можливим утворення банків крові.
Підготовка до проведення проб на сумістність
Для виконання цих проб необхідно мати сироватку хворого і
кров донора.
Для отримання сироватки у хворого беруть 4-5 мл крові у
пробірку без стабілізатора, центрифугують 5-7 хв із швидкістю
2000-3000 об./хв
Кров донора для проведення проб беруть із флакона після того,
як його підготували до переливання (Підігріли).
Проби перед переливанням
1. Проба на індивідуальну сумісність (по системі АВ0)
2. Проба на резус-сумісність
3. Проба на біологічну сумісність
 1.Проба на індивідуальну сумісність груп крові за системою АВО ( холодова проба).

Проба про­водять у добре освітленій кімнаті при температурі 15-25°С.

На білу поверхню планшетки піпеткою нано­сять краплю (0,1 мл)
сироватки крові хворого, а біля неї у 5-10 разів меншу (0,01 мл)
краплю крові донора (1:10), після чого перемішують сухою скля­ною
паличкою. Відтак тарілку злегка похитують протягом 5 хв.
Оцінювання
Відсутність реакції аглютинації (про­ба негативна) свідчить про
сумісність крові донора та реципієнта за систе­мою груп крові АВ0.
Поява аглюти­нації (проба позитивна) свідчить про їх несумісність і
недопустимість пере­ливання даної крові.
Проба І на індивідуальну сумістність по
Результат оцінюють через 5 хв.
 2.Проба на індивідуальну сумісність за резус-фактором
(Теплова проба – Соловьова):

На дно чаш­ки Петрі наносять 2краплі сироватки хворого і краплю

крові донора у співвідношенні 10:1, їх змішують скляною паличкою .
Чашку опускають плавати на водяну баню при температурі 44-48 °С на
10 хв (для водяної бані використовують апарат "Ре­зус-1 ", при його
відсутності - каструлю об­'ємом не менше 2 л). чашку Петрі рекомендують
накрити папе­ровим кружечком.
Через10хв чашку вий­мають і оцінюють результат
Наявність аглютинації свідчить про індивідуальну несумісність крові
донора та реципієнта, і переливати таку кров категорично
забороняється. Відсутність реакції аглютинації свідчить про сумісність
крові донора та реципієнта
 Проба на індивідуальну сумісність за резус-фактором
(із 33 % розчином поліглюкіну)
Цю пробу проводять у пробірці без підігріву протягом 5 хв. У
пробірку вносять 2 краплі сироватки хворого, 1 краплю донорської
крові і 1 краплю спеціально приготовленого 33 % розчину
поліглюкіну. Потім вміст пробірки перемішують струшуванням і
надають такого положення, щоб він розпливався по стінках
пробірки. Цю процедуру продовжують протягом 5 хвилин. Після
цього в пробірку доливають 3-4 мл ізотонічного розчину хлориду
натрію, перемішують його і розглядають на світлі. Якщо вміст
пробірки залишається рівномірно зафарбованим, без ознак
аглютинації, кров донора є сумісною з кров’ю хворого відносно
резус-фактора Rhо (D) і її можна переливати
Результат оцінюють через 5 хв.
 3.Біологічна проба.
Проводять безпосередньо після венопункції шляхом струминного З
разового вливання по 15-25 мл крові з інтервалом 3-5 хв. ( кров, еритр
маса . відмитих еритроц. Плазми). Для дітей 2 років – 2мл. 5- 5мл. 10р –
10мл. Спостерігають за скаргами, пульсом, зовнішнім виглядом,
диханням.

NB!! Далі виконують гемотрансфузію крапельно. Наприкінці

переливання консервованої крові хворому вводять 10 мл 10% розчину
кальцію хлориду для профілактики цитратного шоку. У флаконі або
гемаконі залишають 15 – 20 мл крові і зберігають у холодильнику 2 доби
для проведення досліджені у випадку ускладнень.
Етикетку з флакону(гемакону) вклеюють у історія хворого.
Біологічна проба
 Догляд за хворими після гемотрансфузії,
лабораторний контроль
- проводити спостереження за хворим під час і після
гемотрансфузії;
- Вимірюють АТ, Р, Т, хворому призначають ліжковий режим
протягом 2-4 годин. Температуру виміряють кожні 2 години
протягом 8 годин
- заповнити необхідну документацію з гемо трансфузії протокол
переливання крові та етикетку з флакону підклеюють у історію
хвороби.
Реєстрація кожного переливання заносять у "Журналі реєстрації переливання трансфузійних
рідин".
Наступного дня повторюють ЗАК, ЗАС..
Слід пам’ятати, що тільки аглютиніни сироватки крові
адсорбуються на поверхні еритроцитів (аглютиногенія), а останні
склеюються і випадають в осад.
Правило Отендерга, згідно з яким аглютинуються еритроцити
крові, що вливається (донора), а не хворого, оскільки аглютиніни
крові, що вливається, розводяться в крові хворого і не можуть
аглютинувати його еритроцити
 Гемотрансфузійні ускладнення
Гемотрансфузийний шок. Цитраттш шок Гемолітичний шок
Чинники переливання несумісної за системою великої кількості крові (500 Розвивається при
АВО крові або інфікованої крові - 700мл) стабілізованої натрію переливанні резус
цитратом. несумісної крові.
коли Розвивається ще під час переливання Розвивається після переливання Проявляється пізніше, на 2
проявляють
ся ознаки
крові. крові. добу
Клініка. Стискання за грудиною, головний Проявляється неспокоєм, Різка жовтяниця. Ниркова
біль і біль у попереку, нудоту, прискоренням пульсу, недостатність олігурія,
блювання. Пульс частий, АТ аритмією, зниженням АТ,
знижується, озноб, підвищується забрудненим диханням, анурія. У крові анемія,
температура. Зменшується або взагалі судомами; може бути смерть від тромбоцитопенія, - ДВС на 2-
припиняється виділення сечі. зупинки серця. 3 добу може розвиватися
Розвивається уремія.
"шокова легеня" з тяжкою
дихальною недостатністю.
Допомога Негайно припинити переливання. З З метою профілактики 60-120 мг преднізолону
вени не виходять. У хворих ексфузують 1-2 виникнення цитратного шоку або гідрокортизону 150-250
л крові, яку заміщають одногрупною рекомендують на кожні 500 мл мг; в/в 10 мл - 10% кальцію
донорською (3-5 діб зберігання); крові вводити 10 мл 10% хлориду; соди 200-400 мл;
п/ш 1 мл морфіну гідрохлориду, кальцію хлориду. 5% глюкози 500-1000 мл з
промедол, 0.5-1 мл атропіну сульфату; в/в 20 інсуліном; лазікс 40-60 мг
мл 40% розчину глюкози з ;10 мл 10% або маніт 1-1.5 гр на 1кг
розчином кальцію хлориду, гідрокортизону; ваги, паранефральиа
400-500 мл реополіглюкіна; 400-500 мл 5% новокаїнова блокада;
розчину натрію гідрокарбонату; 20% розчин гепарин 20 000ОД.
маніту. У тяжкому стані - гемодіаліз за
допомогою апарата штучнонирка".
 Ускладнення після переливання крові
Три групи ускладнень (А.Н.Філатов, 1973р):

• механічного характера
• реактивного характера
• інфекційного характера
 І. Механічного характеру:

І.І Гостре розширення серця – перевантаження серця

внаслідок швидко перелитої крові великого об’єму. У
хворого з'являються утруднене дихання, відчуття стискання
в грудній клітині, біль у ділянці серця, аритмія, тахікардія,
зниження АТ, підвищення ЦВТ.
Може зупинитися серце в період діастоли.
Допомога:
1) припинити переливання;
2) провести ексфузію крові 200-300мл;
3) симптоматична терапія.
 І.2 Повітряна емболія.

Повітря, яке попадає в вену закупорює легеневу

артерію. Виникає раптова непритомність, ціаноз,
зупинка дихання і серця. Обличчя стає блідим і
ціанотичним, пульс прискорюється і слабне, АТ
знижується.
Допомога:
1) швидко опустити головний кінець стола або ліжка;
2) проведення ШВЛ, закритого масажу серця;
 І. 3 Тромбемболія легеневої артерії (ТЕЛА)
Виникає через неправильну стабілізацію донорської крові
закупорюється легенева артерія або її гілки. Блідість і ціаноз
обличчя, холодний липкий піт; затруднене дихання, біль за
грудиною, кашель спочатку сухий, потім з виділенням
кров'янистого харкотиння, може наступити смерть.
Допомога:
1) негайно припинити переливання крові;
2) ввести анальгін, димедрол, 1% нікотинову кислоту в/в, строфантін;
3) гепарин (до 24-40тис ОД на добу), фібринолізин;
4) негайно струмінно не менш ніж 600мл свіжозамороженої плазми
під контролем коагулограми;
5) при зупинці серця ШВЛ і закритий маса
ТЕЛА
 ІІ. Реактивного характеру

ІІ.І Гемотрансфузийний шок.

Він зумовлений переливанням несумісної за системою АВО крові.
Розвивається ще під час переливання або після неї.
При несумісності крові аглютинуються еритроцити донора
(правило Оттенберга).
Реакція зворотної гемаглютинації (аглютинація еритроцитів реципієнта)
відбувається при переливанні великих доз ( більше 500мл) різногрупної крові.
• Клініка. Хворий стає неспокійним, скаржиться на відчуття жару. Стискання за
грудиною, головний біль і біль у попереку, нудоту, блювання. Пульс частий,
АТ знижується, озноб, підвищується температура. Зменшується або взагалі
припиняється виділення сечі. Розвивається ниркова недостатність і уремія
 Лікування:
1. Негайно припинити переливання.
З вени не виходять!
2. У хворих ексфузують 1-2л крові, яку заміщають одногрупною
донорською, кровозамінниками протишокової дії;
3. Протишокову тріаду:
⁃ преднізолон 90-120мг,
⁃ еуфілін 2,4%- 10мл,
⁃ лазікс 100мг.
4. Симптоматична терапія
5. У тяжкому стані - гемодіаліз за допомогою апарата "штучна
нирка".
 ІІ. 2 Цитратний шок.

Розвивається за швидкої трансфузії великої кількості крові (500 -

700мл) стабілізованої натрію цитратом, який зв’язує Са
крові зумовлюючи гіпокальціємію.
Клінічно цитратний шок проявляється неспокоєм, прискоренням
пульсу, аритмією, зниженням АТ, забрудненим диханням,
судомами м’язів гомілки; може бути смерть від зупинки серця.
З метою профілактики виникнення цитратного шоку
рекомендують на кожні 500мл крові вводити 10мл 10% кальцію
хлориду.
 ПАТОГЕНЕЗ ЦИТРАТНОГО ШОКУ

2 NaCl + Ca++ = CaCl2+ 2 Na+

Гіпокальціємія – м'язові судоми
Гіпернатріємія приводить до відносної
гіпокаліємії – серцеві аритмії
 ІІ. 3.Гемолітичний шок.
• Розвивається при переливанні резус несумісної крові. Проявляється
пізніше, на 2 добу.
• Клініка. Різка жовтяниця. Ниркова недостатність, стійка олігурія,
анурія. У крові анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, гіперкаліємія,
порушення коагуляції (ДВЗ-синдром) на 2-3 добу може
розвиватися "шокова легеня" з тяжкою дихальною недостатністю.
Допомога:
• 1) протишокове лікування;
• 2) 5% глюкози 500-1000мл з інсуліном; лазікс40-60мг або маніт1-
1.5гр/кг,
• 3) паранефральна новокаїнова блокада;
• 4) гепарин 20 000ОД.
ПАТОГЕНЕЗ ГЕМОЛІТИЧНОГО ШОКУ
Переливання Аглютинація Гемоліз еритроцитів
несумісної крові

Визволення Hb + HCl
Надходження в кров'яне
вазоактивних речовин в ниркових канальцях
русло тромбопластину

Параліч судинної стінки Активація фібринолітичної Солянокислий гематин

системи

Патологічне депонування Фібриноліз

Закупорка канальців

Зниження ОЦК
Геморагічний діатез
Гостра ниркова
недостатність
Шок
 ІІ. 4. Післятрансфузійна гарячка (пірогенна реакція)
Зумовлюється попаданням у кров пірогенних речовин - продуктів розпаду
білків донорської крові і мікроорганізмів. Виникає через порушення
правил зберігання або правил асептики при переливанні. Реакція виникає
через 1,5-2 год.
Клініка Після переливання крові хворі скаржаться на загальну слабкість, озноб,
головний біль, болі у животі, утруднене дихання, біль у кістках і попереку, ціаноз
губ, підвищується температура, але АТ в нормі.
Допомога:
• 1)зігріти хворого (накрити ковдрами, покласти грілку до ніг);
• 2)ввести знеболюючі, серцеві, антигістамінні, гідрокортизон, преднізолон 80-
100мг;
• 3)антипіретичні засоби (аспірин, анальгін, аскофен);
• 4)в/в розчин 10% кальцію хлориду, 5% р-н глюкози (500мл) з аскорбіновою к-ю.
 ІІ. 5. Алергічна реакція.
Зв'язана із сенсибілізацією організму до білків плазми донорської
крові. Ознаки алергічної реакції з'являються вже під час
переливання крові або через 15-20хв., або після його закінчення.
Клініка. Гарячкові реакції, приєднуються кропив'янка,
алергічний набряк різних ділянок тіла, свербіж, задишка.

Лікування.
1) Якщо алергічна реакція з'являється ще під час переливання крові,
його треба негайно припинити.
2) Хворому в/в вводять 10мл 10% розчину кальцію хлориду і 5-10мл
5% р-ну аскорбінової к-ти, антигістамінні, кортикостероїди,
серцеві, еуфілін, лазикс.
 ІІІ. Інфекційного характеру
Трансмісійні інфекції:
1. Вірусний гепатит В і С . Інкубаційний період гепатиту В і С
(сироваткового гепатиту) – 9 - 26 тижнів.
2. Цитомегаловірусна інфекція (збудником інфекції є вірус герпесу 5
типу – цитомегаловірус).
3. Сифіліс (випадки імплантаційного сифілісу при переливанні
свіжозаготовленої крові. У крові,що зберігається більше 4 діб,
сифілітичні спірохети гинуть).
4. СНІД. Для запобігання зараження вся донорська кров піддається
тестуванню для виявлення антитіл до вірусу.
5. Малярія.
6. Токсоплазмоз.
7. Бруцельоз тощо.
 Кровозамінники
Це рідина, котра при внутрішньовенному введенні
хворому може частково замінити функції крові.
Групи:
1. гемодинамічної (протишокової) дії;
2. дезінтоксикаційної;
3. засоби для парантерального харчування;
4. регулятори водно-сольового і кислотно-лужного стану
5. гемокоректори;
6. комплексної дії.
 1.Гемодінамічної дії:

Для лікування крововтрати, шоку різного походження, при

операціях з метою відновлення гемодинаміки та
мікроциркуляції.

Штучні колоїди:
а) препарати на основі декстрана (поліглюкін,
поліглюсоль, поліфер, реополіглюкін, реомакродекс,
реоглюман, проміт),
б) желатину (желатиноль, гелофузін),
с) крохмалю (Інфукол ГЕК, ХАЕС-стерил),
д) полиетиленгліколя (поліоксидин).
Декстрани:
Препарати желатину:
Препарати оксіетілкрохмалю
 2. Дезинтоксикаційної дії:

Для лікування хвороб, які супроводжуються різними

інтоксикаціями:
а) розчини на основі низкомолекулярного
полівінілпіроліуона (гемодез, неогемодез);
б) розчини на основі низкомолекулярного полівінілового
спирту (полідез).
3. Регуляції водно-сольового та кислотно-
основного стану:
а) кристалоїдні сольові розчини (ізотонічний розчин
хлоріду натрію, дісоль, трісоль, Рінгера);
б) коректоры електролітного та кіслотно-лужного
стану (розчин Хартмана, Трисамін, іоностеріл).
 4. Парентерального харчування:
• а) білкові препарати (гідролізат козеїну, гідролізін,
амінокровін, інфезол, суміші амінокислот (поліамін,
амінозол);
• б) жирові емульсії (ліпофундін, інфузоліпол, інтраліпід);
• в) вуглеводи (глюкоза - 5%,10%,20%,40%, ксиліт, сорбіт).
 Парентеральне харчування
Показання:
• порушення надходження їжи;
• порушення травлення (нездатність розщеплювати
поживні речовини у ШКТ );
• порушення всмоктування (нездатність асимілювати
розщеплені нутрієнти);
• порушення обміну речовин з вираженою
катаболичною спрямованістю).
 За обсягом
• Повне парентеральне харчування - показано хворим, які не
можуть, не повинні або не хочуть харчуватися ентеральним шляхом.

• Допоміжне парентеральне харчування - показано в тих випадках,

коли ентеральне харчування не дає належного ефекту через
порушення моторики кишечника або недостатнього засвоєння
поживних речовин у травному тракті.

• Часткове парентеральное харчування – показано для поповнення

тих чи інших інградієнтів надходження і засвоєння яких не
забезпечується ентеральним шляхом.
 5. Гемокоректори (переносники кисню):

• емульсія фтор вуглецевої

сполуки (перфторан,
перфукол);
• розчин гемоглобіну
(гемопур, оксиглобин).
 Показання до переливання крові

1. Крововтрата більше 40% від нормального

ОЦК.
2. Співвідношення кров кровозамінники
=1:3
3. Порушення зсідання крові (геморагічні
діатези)
 Задачі
№1
У хірургічному відділенні пацієнту 50-ти років з виразковою хворобою шлунку, ускладненою
кровотечою проведено гемотрансфузію. Яке лабораторне обстеження необхідно планувати на
наступний день?
A. Коагулограму
B. Аналіз крові на RW
C. Клінічний аналіз крові і сечі
Д. Аналіз крові на цукор
Е. Пробу за Зимницьким
№2
З метою швидкої компенсації крововтрати пацієнту через катетер у підключичну вену перелито
1000 мл одногрупної резус-сумісної донорської крові. Наприкінці гемотрансфузії у пацієнта
з’явились занепокоєння, біль за грудиною, блідість шкіри, тахікардія, судоми м’язів, зниження
артеріального тиску. Яке ускладнення виникло у пацієнта?
A. Гостре розширення серця
B. Цитратний шок
С Алергійна реакція
 Рекомендована література
1.О.М. Кіт, О.Л. Ковальчук, Г. Т. Пустовойт « Медсестринство в
хірургії» стор.145-165
2О.Ю. Усенко, Г.В. Білоус, Г. Й. Путінцева «Хірургія» стор 63-86.

Л.В. Цитовская стор 111-112, 108- 118