LAO ĐA MÀNG

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

ThS Bs Nguyễn Đình Thắng
PHÓ TRƯỞNG BM LAO & BỆNH PHỔI
1
Email: bsdinhthang@yahoo.com
 LAO MÀNG PHỔI

Lâm sàng:
- Triệu chứng nhiễm lao chung: ho, sốt về chiều, ăn uống kém,

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

mệt mỏi, sụt cân.

- Triệu chứng cơ năng: Đôi khi không khó thở chỉ có cảm giác
nặng ngực, khó thở từ nhẹ đến nặng, đau nhức vai hoặc vùng
xương sườn tương ứng bên tràn dịch.
- Triệu chứng thực thể: khó thở đôi khi phải ngồi mới dễ thở, âm
phế bào giảm, hội chứng 3 giảm bên phổi tràn dịch.

2
 Thể lâm sàng lao màng phổi(LMP):
- Điển hình: LMP có tràn dịch màng phổi tự do,
khó thở tăng dần, khám hội chứng 3 giảm, dịch
màng phổi màu vàng dịch tiết – lympho chiếm ưu
thế.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Các thể lâm sàng ít gặp hơn:
•Tràn dịch khu trú: rãnh liên thùy, vùng nách,

trung thất, trên cơ hoành.

•LMP thể khô: tiếng cọ màng phổi

•Tràn dịch, tràn khí màng phổi: HC 3 giảm thấp,

HC tràn khí ở vùng cao.

•LMP phối hợp lao phổi.

•Lao đa màng: TDMP- TDMB, TDMT, TDMP 2 3

bên
 CẬN LÂM SÀNG
X quang phổi: mờ đồng nhất phổi từ nhẹ đến nặng,
khoảng gian sườn rộng, đường cong Damoisseau, trung thất

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

bị đẩy di lệch về bên đối diện, có thể thấy tổn thương
dạng thâm nhiễm lao.
−TD rãnh liên thùy: đám mờ đều có hình thoi.
−TD màng phổi vùng nách: đám mờ đều giới hạn rõ nằm
tiếp giáp lồng ngực bên ngoài.
4
 SÂ màng phổi: đánh giá lượng dịch và vị trí chọc dò.
 XÉT NGHIỆM DỊCH MÀNG PHỔI
- Là dịch tiết với protein > 30g/l với các đặc điểm
sau: dịch thường là màu vàng chanh
- Theo tiêu chuẩn Light thỏa 1 trong 3 tiêu chuẩn
sau:

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

›Tỉ lệ protein DMP/ protein HT> 0,5
›Tỉ lệ LDH DMP/ LDH HT> 0,6
›LDH DMP lớn hơn 2/3 giá trị trên của LDH HT

bình thường.
− Glucose giảm < 0,6g/l
− Tế bào lympho chiếm ưu thế trong dịch màng phổi
− Tìm thấy AFB trong dịch màng phổi qua các XN
soi, cấy MGIT hay xét nghiệm LPA đa kháng, 5

Xpert/RIF, PCR lao dương tính.

 −Xét nghiệm Adenosine deaminase (ADA) dịch
màng phổi tăng cao giúp củng cố thêm chẩn đoán.
−Xét nghiệm Interferon γ trong dịch màng phổi gia
tăng có giá trị chẩn đoán.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

−Sinh thiết mù màng phổi bằng kim Abrams,
Castelain cho kết quả(+) (60-80%) hay sinh thiết qua
nội soi màng phổi làm giải phẫu bệnh có nang lao.
−Chụp CT Scan ngực hướng đến lao màng phổi,
phân biệt với các bệnh lý ác tính ở màng phổi, nhu mô 6

phổi và trung thất

Các xét nghiệm khác chứng tỏ lao cơ quan
khác kết hợp như:
›AFB/đàm (+) trong lao phổi

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

›Dịch tiết ưu thế lympho trong lao
màng bụng hướng đến bệnh cảnh lao đa
màng.
›Dịch não tủy hướng đến lao màng
7

não…
 Chẩn đoán phân biệt:
- TDMP ác tính: Dịch màu đỏ, có tế bào K trong dịch, chụp CT
Scan ngực gợi ý tổn thương u ác tính ở phổi, u trung thất, soi phế
quản, soi màng phổi sinh thiết có giá tri chẩn đoán.
- TDMP do vi khuẩn gây mủ màng phổi, cấy mủ có vi khuẩn
- TDMP phản ứng của viêm phổi, nhồi máu phổi, áp xe gan (bên
phải)

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Tràn dịch dưỡng chấp màng phổi, nồng độ triglyceride/DMP >
110mg/dL
- Ngoài phổi: Suy tim, HC thận hư, xơ gan, HC Demoins Meigs
(u nang buồng trứng gây TDMP), viêm tụy cấp hay mạn gây TDMP
có Amylase tăng cao trong DMP hơn là trong huyết thanh.
- TDMP trong bệnh hệ thống: Lupus ban đỏ rải rác, viêm khớp
dạng thấp, HC colagen
- Tại Việt Nam: TDMP dịch tiết, màu vàng chanh, không xác
định được các nguyên nhân khác nên được chẩn đoán như là TDMP
do lao.
8
 ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI
- Xử lý cấp cứu: chọc tháo dịch màng phổi khi bệnh
nhân có khó thở, tức ngực nhiều.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Điều trị thuốc kháng lao theo hướng dẫn Chương
Trình Chống Lao Quốc Gia.
- Tập thở thổi bong bóng, phục hồi chức năng phổi
- Hút dịch màng phổi: chọc hút dịch sớm 1- 2 lần, mỗi
lần không nên quá 700 – 1000 ml vì hút nhiều có thể gây
shock tim, phù phổi cấp. 9

- Tái khám sau thời gian điều trị khoảng 1 tháng

 CAN THIỆP NGOẠI KHOA
Khi LMP biến chứng ổ cặn, rò màng phổi thành ngực, rò
màng phổi phế quản:
- Can thiệp qua nội soi (VATS: video-assisted thoracosopy)
phá các vách ngăn fibrin làm cho việc dẫn lưu khoang màng
phổi không hiệu quả.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Bóc vỏ màng phổi trong trường hợp có sự hiện diện vỏ màng
phổi trên 4- 6 tuần, có sự suy giảm chức năng hô hấp và nhu mô
phổi bị ép bởi lớp vỏ màng phổi.
- Mở cửa sổ màng phổi được thực hiện trên ổ cặn màng phổi
và tình trạng bệnh nhân không đảm bảo cho phẫu thuật bóc tách
màng phổi.

10
 LAO MÀNG TIM
Lâm sàng:
- Triệu chứng nhiễm lao chung: ho, sốt về chiều, ăn
uống kém, mệt mỏi, sụt cân.
- Triệu chứng cơ năng: ho, đau ngực, nặng tức ngực,
cảm giác chèn ép tim, hồi hộp đánh trống ngực. Cảm giác

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

mệt khó thở , triệu chứng sẽ nặng lên khi bệnh nhân nằm
ngữa và thuyên giảm khi bệnh nhân ngồi thẳng đứng hay
chồm người ra phía trước.
- Triệu chứng thực thể:
Nhịp tim nhanh, mạch nghịch, tiếng tim mờ, tiếng cọ
màng tim, tĩnh mạch cổ nổi.
Áp lực mạch hẹp (HA kẹp)
Dấu hiệu phản hồi gan- tĩnh mạch cổ dương tính
Khó thở từ nhẹ đến nặng.
Gan to, báng bụng 11

Mạch ngoại biên giảm, phù chi, xanh tím

 HÌNH ẢNH HỌC LAO MÀNG TIM
−X quang lồng ngực: thường có bóng tim to (tim có
hình bầu nước). Để có thấy hình bóng tim trên XQ ngực
dịch khoang màng tim từ 250-500ml, 1/3 TDMT có

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

TDMP phối hợp( TDMP 1 bên hay 2 bên), có thể thấy
thâm nhiễm ở phổi.
−ECG: điện thế thấp, so le điện thế, đoạn ST chênh
lên, nhip nhanh, thay đổi ST-T không đặc hiệu…
−SÂ tim: được xem là phương tiện chẩn đoán tràn
dich màng tim tiêu chuẩn, xác định mức độ TDMT, tình
trạng chèn ép tim, đo độ dày màng ngoài tim. TDMT
được gọi là nhiều khi bề dày lớp dịch > 1 cm ở tất cả các
khoang và TDMT lượng ít khi chiều dày dưới < 1 cm. 12
 XÉT NGHIỆM DỊCH MÀNG TIM
−Chọc dò màng ngoài tim (dưới sự hướng dẫn của
siêu âm) có kết quả là dịch tiết, tăng protein với tế
bào lympho chiếm ưu thế.
−Dịch khoang màng tim là dịch tiết khi:

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Tỉ lệ protein DMT/ protein HT> 0,5
Tỉ lệ LDH DMT/ LDH huyết tương > 0,6
LDH DMT lớn hơn 2/3 giá trị trên của LDH

huyết tương bình thường.

−Tìm thấy VK lao trong DMT bằng phương pháp
nhuộm soi trực tiếp và cấy Mgit, LPA đa kháng,
Xpert/Rif, PCR lao cho kết quả dương tính.
−Xét nghiệm ADA trong dịch màng tim tăng có 13
giá trị chẩn đoán (> 40UI/ml)
Chẩn đoán phân biệt:
 Bệnh cơ tim phì đại.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

 Thiếu máu / nhồi máu cơ tim.
 Viêm màng ngoài tim.
 Phù phổi.
14

 Tắc động mạch phổi.

Điều trị và theo dõi:
- Xử lý cấp cứu khi có dấu hiệu chèn ép tim cấp
bằng cách chọc tháo dịch màng ngoài tim với sự
hướng dẫn của siêu âm.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Các dấu hiệu chèn ép tim cấp:
 Khó thở phải ngồi, ho, bứt rứt
 Tĩnh mạch cổ nổi to, huyết áp tụt, mạch nhanh,
mạch nghịch, dấu Kussmaul (tĩnh mạch cổ
không xẹp hoặc nổi to hơn khi hít vào), tiếng
tim mờ.
 X quang ngực thẳng có bóng tim to
 Siêu âm tim phát hiện TDMT, đè sụp các buồng 15

tim, có dấu chèn ép tim cấp.

Điều trị nội khoa:
- Điều trị thuốc kháng lao theo Chương Trình Chống Lao
Quốc gia.
- Điều trị Corticosteroids (nếu không có chống chỉ định)
Dexamethasone 0,1 – 0,2 mg/kg/ngày (hoặc prednisone 1-
2mg/kg) trong tuần 1, sau đó giảm liều dần trong các tuần

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

kế và ngưng trong vòng 6 – 8 tuần.
- Dùng dobutamine (2,5 – 10 μg/kg/phút) hay dopamin
tăng sức co bóp cơ tim, nhưng không thể thay thế cho thủ
thuật chọc dẫn lưu màng ngoài tim.
- Sự truyền dịch có thể giúp cải thiện tình trạng huyết động,
làm gia tăng thể tích bệnh nhân bị giảm thể tich tuần hoàn.
-Theo dõi diễn tiến bệnh, các dấu hiệu co thắt màng tim
như xuất hiện báng bụng, tay chân phù, tĩnh mạch cổ nổi…
siêu âm phát hiện dầy màng tim…Khi đó bệnh nhân cần 16
được điều trị ngoại khoa.
Điều trị ngoại khoa:
-Chọc hút khoang màng tim là một thủ thuật tương đối
đơn giản, có thể tiến hành sau khi tê tại chổ, áp dụng
khi có chèn ép tim cấp.
-Mở cửa sổ màng tim (cắt mở màng ngoài tim qua ngã

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

sau xương ức) có thể thực hiện sau khi gây tê tại chổ
kết hợp mê tĩnh mạch, lấy một mẫu màng tim làm giải
phẫu bệnh cho gía trị chẩn đoán cao.
-Cắt mở màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực có thể
điều trị tràn dịch màng phổi phối hợp, mở cửa sổ màng
ngoài tim vào khoang màng phổi và dẫn lưu dịch từ
khoang màng phổi ra ngoài
-Bóc vỏ màng ngoài tim khi có dầy màng ngoài tim với
17
triệu chứng co thắt màng ngoài tim
 LAO MÀNG BỤNG
 LMB là bệnh cảnh nằm trong lao hệ thống tiêu hóa có
chiều hướng tăng lên theo đại dịch HIV/AIDS, cao gấp
30-40 lần so với người HIV(-), đứng hàng thứ 6 sau lao
phổi, màng phổi, xương khớp, não và hạch.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

 Đường lây truyền của VK lao đối với lao màng bụng:
- Từ hạch mạc treo ruột bị lao: vi khuẩn lan tràn theo
đường bạch huyết tới màng bụng.
- Đường máu: do lao tản mạn đường máu trong giai đoạn
lan tỏa nên nhiều thanh mạc nhiễm lao như màng phổi,
màng bụng, màng tim.
- Đường tiếp cận: từ một ổ lao ở ruột, ở ống vòi trứng, vòi18
Fallope, buồng trứng… vi khuẩn lao tới màng bụng.
Lâm sàng:
- Triệu chứng nhiễm lao chung: ho, sốt nhẹ về chiều,
ăn uống kém, mệt mỏi, gầy sút, suy kiệt.
- Triệu chứng cơ năng: chán ăn, đầy bụng, khó tiêu,

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

đau bụng âm ỉ, chướng hơi, sôi bụng, vị trí đau
không rõ ràng, đi cầu phân lỏng, đôi khi táo bón,
triệu chứng bán tắc và tắc ruột
- Triệu chứng thực thể: có cổ trướng, không có tuần
hoàn bàng hệ, gan lách không to nhưng có thể sờ
thấy những mảng chắc, rải rác khắp bụng, xen kẽ
vùng mềm.
19
- Triệu chứng của lao cơ quan khác phối hợp như hạch
cổ, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim…
Thể lâm sàng:
- Thể cổ trướng tự do: màng bụng viêm đỏ, phù nề, xuất
tiết nhanh lượng dịch trong ổ bụng tăng dần và nhiều,
sau đó dịch giảm dần.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Thể loét bã đậu: các củ lao dính với nhau thành đám bã
đậu hóa, rồi nhuyễn hóa tao nên áp xe lạnh, có thể dò ra
ngoài da hoặc vào ruột.
- Thể xơ dính: tổ chức xơ và dính phát triển ở màng bụng
gây nên co kéo và dính các tạng thành từng đám gồm
20

các mạch máu, mạc treo, ruột…

 XN DỊCH MÀNG BỤNG
- Dịch màng bụng là dịch tiết với prtein > 30g/l, Rivalta
(+). Glucose < 30mg/dL, tỉ lệ glucose trong dịch màng
bụng so với glucose máu < 0,9 tế bào lympho chiếm
ưu thế.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Dich màng bụng có màu vàng chanh, SAAG: Hiệu số
giữa albumin máu và albumin dịch màng bụng (serum-
ascite albumin gradient) <1,1g/dL, nếu lao màng bụng
trên bệnh nhân xơ gan thì SAAG >1.1g/dL
- Tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng bụng (nhuộm
soi tỉ lệ dương 5%, nuôi cấy dương 20-40%) hoặc LPA
đa kháng, Xpert/Rif, PCR lao dương tính.
- Xét nghiệm ADA trong dịch màng bụng có giá trị chẩn 21
đoán lao
- X quang phổi có thể thấy tổn thương lao phổi kết hợp hay kèm
theo tràn dịch màng phổi – màng tim.
- Siêu âm bụng phát hiện mức độ tràn dịch, đặc biệt trong trường
hợp dịch báng ít, giúp định vị chọc dò và sinh thiết màng bụng,
siêu âm thấy dịch bị đóng vách ngăn hoặc nằm tự do trong ổ bụng,
dầy phúc mạc và dính các quai ruột vào nhau hoặc dính vào thành
bụng, hạch ổ bụng, phân biệt với những khối u ổ bụng.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Sinh thiết mù màng bụng hoăc sinh thiết qua nội soi ổ bụng làm
giải phẫu bệnh thấy nang lao, nội soi ổ bụng thấy các hạt lao như
kê trên phúc mạc thành và phúc mạc tạng, trắng đục rải rác hoặc
tụ lại thành đám dính che lấp các tạng
- Nội soi dạ dày, nội soi đại tràng thấy tổn thương lao là các vết loét
lớn, hình oval, hình nón bờ nổi rõ. Sinh thiết làm giải phẩu bệnh
phát hiện lao manh tràng, lao đại tràng, nội soi để loại trừ các
trường hợp bệnh lý ác tính đường tiêu hóa.
- Chụp CT Scan ổ bụng cho thấy mức độ và vị trí tràn dịch, các
vách ngăn dầy dính, co kéo các tạng trong ổ bụng và các quai ruột. 22
chẩn đoán phân biệt các khối u trong ổ bụng nghi ác tính.
Chẩn đoán phân biệt:
- Thể cấp tính: Viêm màng bụng cấp tính, viêm ruột
thừa, xoắn ruột, tắc ruột …

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Thể mạn tính:
+ Xơ gan cổ trướng.
+ Ung thư dạ dày, đại tràng, buồng trứng.
+ HC Demons-Meigs, Viêm màng ngoài tim co thắt.
+ Các khối dính của hạch do u lymphosarcom.
23
+ Ung thư nguyên phát hay di căn ổ bụng.
Điều trị và theo dõi:
- Xử lý cấp cứu khi báng bụng nhiều chèn ép gây khó thở,
bệnh nhân cần được chọc tháo dịch giải áp.
- Điều trị thuốc kháng lao theo Chương Trình Chống Lao
Quốc gia.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Sau thời gian điều trị tấn công nếu tình trạng lâm sàng cải
thiện chậm, bệnh nhân vẫn còn đau bụng nhiều hay âm ỉ,
dịch cổ trướng giảm ít, khi đó thời gian tấn công sẽ kéo
dài thêm từ 1-2 tháng, sau đó chuyển giai đoạn củng cố.
- Điều trị triệu chứng: giảm kích thích niêm mạc ruột, điều
chỉnh đi cầu, chống táo bón, tiết chế ăn uống, giảm mỡ
béo, chống tiêu chảy.
- Theo dõi và phát hiện các trường hợp bán tắc hoặc tắc ruột,
24

thủng ruột, lồng ruột để kịp thời can thiệp ngoại khoa
XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI