ÁPOLÁSTAN

Decubitus védelem
 A decubitus (felfekvés) nyomás hatására
létrejött körülírt szövetelhalás

 A felfekvést könnyebb megelőzni, mint

gyógyítani

 Hajlamosít minden olyan betegség, amely

keringés romlással, a bőrellenálló
képességének, a fájdalom érzés
csökkenésével jár
 Hajlamosító tényezők:
•Hosszan tartó fekvés, a helyzetváltoztatás képességének hiánya
•Eszméletlenség

•Rossz perifériás vagy centrális keringési elégtelenség, lelassult keringés

•Oedema

•A bőr –kötőszövet beidegzési zavar

•Fehérje és vitaminhiány
•Túl sovány, túl kövér beteg
•CUKORBETEGSÉG

•Bőrkiütéssel járó fertőző betegségek

•Haránt laesio (gerincsérülések) (gyorsan alakul ki
•Altatószer mérgezések
•Parkinson betegség végstádiuma
Elősegítő tényezők:
•A rosszul elő készített fekvőhely
•Gyűrött morzsás lepedő
•Helytelenül használt kényelmi eszközök
•Azágyban felejtett tárgyak (beteg személyes holmija, ápoláshoz
szükséges eszközök)
•A nem időben elvégzett tisztába tétel (vizelet, széklet)
•Meleg, párás környezet
•Nedvesség, izzadás
•Lázas állapot
 A decubitus kialakulás veszélyének mértékét a
szükségletfelmérés során standard mérési eljárással
kell meghatározni

A mérés eszköze a
NORTON –SKÁLA
(Bővített)
 Kooper
Kísérő Mentáli Mozgás
Pontsz ációs Fizikai Mobilit Inkont
Életkor Bőr betegs s képess
ám készsé állapot ás nencia
ég állapot ég
g

Segítsé
Normál Tiszta g
4 Teljes <40
is
Nincs Jó
tudat nélkül
Teljes Nincs
jár

Láz Alig
Hámló Kielégí Közön Segítsé
3 Kevés 40-50
Száraz
Diabet tő yös ggel jár
korláto Ritkán
es zott

Nedvez Anaem Ülő

ő ia kocsiva
Részle Korláto Csak
2 ges
50-60
Allergi Kahexi
Rossz Zavart l
zott vízelet
közlek
a a edik
Obesita
Repede s Nagyo Eszmél Fekvő Nem Széklet
1 Nincs 60<
zett Érbete n rossz etlen beteg mozog Vízelet
gség
Megelőzés: Gyakori aktív, illetve passzív mozgatás, minimum
2 -3 óránként
HA A BETEG MOZGATHATÓ MOZGATNI KELL!
Mindig sima, száraz ágyneműt használjunk
Helyesen használja a kényelmi eszközöket
Csak a szükséges ideig hagyjuk a beteget az ágytálon
Az inkontinens beteget azonnal tegyük tisztába.
Lázas, izzadékony beteg alatt sűrűn cseréljük az ágyneműt
Fokozottan veszélyeztetett beteg esetén használjunk
kényelmi eszközöket
•Gyopár párna család
•Légágy, antidecubitor matrac, antidecubitor ágy
Mosdatáskor, ágyazásnál masszírozás, bedörzsölés. Mindig
törölje szárazra a beteg bőrét.
Különböző oldalakra fektesse a beteget –Időnként hasra is.
 Gondos ápolás
• Fokozott bőrápolás és bőrvédelem.
• Kerülni kell minden beavatkozást ami bőrsérülést
okozhat, a súrlódási és nyíró erők ellen védenünk kell a
beteget.
• A beteg ágya nyújtson biztonságot, nem eshet le, nem
lóghatnak végtagjai.
• Optimális hőmérsékletet kell biztosítani.
• Immobilizációt meg kell szüntetni.
• Az aszepszis szabályait be kell tartani.
• A pszichés támasz nyújtására kiemelten ügyeljünk.
• Kapcsolattartás a családdal, közösséggel, oktatás,
szemléletformálás nélkülözhetetlen.
• Megfelelő táplálék és folyadékbevitelről való
gondoskodás.
 A decubitus kialakulásának stádiumai
1. Bőrpír: a decubitus első figyelmeztető jele. Ujjnyomásra eltűnik, majd a
nyomás megszűnte után ismét megjelenik! A bőr meleg, ha a beteg nem
eszméletlen és nincs érzékkiesése, fájdalomról panaszkodik.
2. Hámhiány:Kisebb dörzsöléstől a gyulladt elvékonyodott felhám leválik. A
nedvező, hámfosztott terület igen fájdalma. Mélyebb decubitus
kialakulásának veszélye, még elkerülhető
3. Szövetelhalás: Az elhanyagolt, hámfosztott terület kékesen elszíneződik,
hideggé, érzékeletlenné válik, majd el hal.
1. Száraz üszkösödés:Az elhalt szövet barnás, feketés, vöröses száraz és
ráncos lesz
2. Nedves üszkösödés: Az elhalt terület feketés vörös elszíneződésű lesz
és szürkés, bűzös váladék termelődik
4. A Szövethiány: szervezetből az elhalt szövet kilökődik, helyén nyitott seb
marad vissza, mely gennykeltőkkel fertőződik, és akár csontig hatoló
fekély keletkezik
Decubitus kialakulása szempontjából veszélyeztetett területek

Hát fekvés

Oldal fekvés - bal oldal

Oldal fekvés - jobb oldal

Hason fekvés
 Decubitus kezelés
stádiumonként
1. Stádium
1. Kerüljük az elvékonyodott bőrfelületen az erős
dörzsölést, masszírozást, és az alkohol tartalmú
bedörzsölő szereket
2. Jelezzük az orvosnak, és az orvosi
dokumentációban
3. Használjon hámosodást serkentő szereket
4. Kerüljük a felület további nyomásnak történő
kitételét.
5. Fektessük más pozícióba a beteget. Gyakran
forgassuk
2. Stádiumban
1. Tegyen meg mindent, amit az 1 –es stádium ellátása során
meg kell tenni
2. A hámfosztott területet fedje le steril gézlappal, amire
előzetesen hámosító kenőcsöt kent
3. Ha a steril géz elcsúszik újat kell felhelyezni. A rögzítésre
használjunk rugalmas, körkörös kötszert, amely nem rontja a
keringést
4. A beteget soha ne fektessük a hámfosztott részre.
Amennyiben lehetséges mindig levegőzzön.
5. A környező bőr fokozott védelme (hámosító kenőcsök
használata)
Soha ne használjon a fedő kötés rögzítésére
Leukoplasztot!
Tilos Vaselin tartalmú kenőcsök alkalmazása (elzárja
a sebet)
 Szükséges eszközök
 Steril egységcsomag:
 steril és nem steril gumikesztyűk
steril vágott mull-lap
steril csipesz
steril olló
steril spatula
steril vattás pálca
 fecskendők
 bőrbarát ragtapasz
 sebfedésre alkalmas porózus bõrtapasz
 seböblítő folyadék
 sebfertőtlenítő folyadék
 sebtisztító por, kenőcs oldat
 hámosodást elősegítő oldat, paszta, kenőcs
 sebfedésre alkalmas speciális lapok
 műanyag kötény
 veszélyes hulladékgyűjtő
 vesetál
3. (4) Stádium
1. Tegyen meg mindent az előző pontok szerint. DE minden
sebben alkalmazható szert csak az elhalt , gennyes törmelék
eltávolítása után használja
2. A fertőzött területet 3% -os Hydrogen –peroxiddal kezeljük.
(eltávolítja a szövet törmeléket és a gennyet és a szövet
hozzáférhetővé válik) Vannak speciális kötszerek, amelyek
előtt TILOS a használata.
3. A gennyet eltávolíthatjuk 10% -os NaCl oldattal is.
4. A sebet az orvos által rendelt antibiotikus szerrel kezeljük.
5. A seb környezetének védelme Mercurochrommal, vagy más
hámosító szerrel
6. Ha a gennyesedés megszűnik újra használhatunk más
kezelést
7. Hasznos a fényterápia (napoztatás, Bioptron lámpa)
8. Amennyiben nem sikerül megállítani az elhalást, sebészi
kimetszést kell alkalmazni
 Szennyezett kötés eltávolítása
 A decubitus ellátásakor fontos a megfelelő
előkészítés, ez vonatkozik a hely az
eszközök előkészítésére, valamint a beteg
és családja bevonására.
 Védjük öltözékünket, kezünket és a
környezetet.
 A beteget a megfelelő testhelyzetbe
segítjük.
 A levett kötést veszélyes hulladékgyűjtőbe
tegyük
 Sebellátás
 A seb tisztításánál figyelembe kell vennünk a beteg
érzékenységét bizonyos szerekre.
 A seb tisztítása alapos legyen, csak korszerű sebtisztítókat
használjunk.
 A sebtisztítást követően ne mulasszuk el a seb mélységének,
nagyságának, stádiumának megítélését, majd az ellátást
követően annak dokumentálását.
 A sebtisztítást követően alkalmazhatunk biotron-kezelést.
 A sebre helyezett gyógyszereket a stádiumbeosztásnak
megfelelően kell megválasztanunk.
 Kiemelt gondot fordítsunk a seb környékének védelmére.
 Négyes stádiumban lévő decubitus ellátásánál sebészeti
beavatkozás válhat szükségessé a beavatkozás után a szakorvos
által rendelt sebellátást végezzük.
 Sebfedésre csak bõrbarát porózus ragasztókat használjunk.
 A kötésre nem maszatolódó íróeszközzel célszerű megjegyezni a
kötés idejét.
 Az ellátás végén hagyjunk magunk után tiszta környezetet.
 A beteget olyan pozícióba helyezzük, amelyben a legkisebb súly
nehezedik a kezelt területe.
 Megvalósítás

 Moss, kezet és készítsd elő a szükséges eszközöket.

 Magyarázd el az eljárást és a beteg részéről szükséges segítséget.
 Mérd fel a fájdalom mértékét, ha szükséges a kezelés előtt adj fájdalomcsillapítót,
várj amíg hatni kezd.
 Biztosítsd az intim környezetet.
 Helyezd a beteget a lehető legkényelmesebb helyzetbe.
 Helyezd el az eszközöket az ágy közelében elérhető távolságban.
 Vegyél fel fóliakesztyűt.
 Távolítsd el a szennyezett kötést, tedd veszélyes hulladékgyűjtőbe, előtte nézd meg
mennyire váladékos, milyen a színe, milyen a szaga.
 Ha a kötés beszáradt, beragadt, itasd át sóoldattal mielőtt levennéd.
 Határozd meg a decubitus stádiumát.
 Vegyél fel steril kesztyűt.
 Fertőtlenítsd a sebet, alkalmazz fertőtlenítő hatású öblítő folyadékot.
 Amennyiben szükséges tisztítsd ki a sebet a törmeléktől, váladéktól,
középről kifelé haladva, használj új pálcát minden törléshez.
 Mosd át a sebet só, vagy Ringer oldattal ehhez használj fecskendőt.
 A sebre helyezd fel a stádiumtól függően szükséges kötést.
 • Védd a seb környékét, bőrvédő kenőccsel, ha kissé gyulladt
hatásosak a szteroid tartalmú kenőcsök.
 Rögzítsd a kötést porózus, bőrbarát rögzítővel.
 Sérült, duzzadt, gyulladt bőrfelületre, kerüld a korszerű rögzítő
agyagok használatát is.
 A kötésre tegyél egy csík ragtapaszt, amin megjelölted a kötéscsere
idejét.
 Vedd le a kesztyűt.
 Gondoskodj a betegről.
 Gondoskodj az eszközökről.
 Moss kezet.
 Írd le amit végrehajtottál, tapasztaltál.
 Ha szükséges referálj, kérj segítséget.
 Dokumentálás
 Fel kell jegyezni a sebellátási eljárást és a
felhasznált anyagokat;
 A seb helyét méretét, típusát, stádiumát;
 A decubitus területének állapotát és a
gyógyulás mértékét;
 A megelőző kötés állapotát;
 A sebhez alkalmazott gyógyszereket;
 Hogyan viselte a beteg az eljárást;
 Milyen a beteg általános állapota.
 Speciális megfontolások
 A decubitus ellátás gyakran fájdalmas, becsüljük
meg a beteg fájdalmát és az ellátás meg­kezdése
előtt fél órával gondoskodjunk a beteg
fájdalomcsillapítóval történő ellátásáról.
 Alkalmazzuk a decubitus megelőzésénél használt
irányelveket.
 Fordítsuk figyelmet a beteg fektetésére, kényelmi
eszközök használatára.
 Mobilizatio, tornagyakorlatok végzése.
 A testi higiéné legyen kielégítő.
 Megfelelő táplálkozás (fehérje, vitamin és
folyadékban dús).
 Lelki ápolás.
 Decubitus kezelés során leggyakrabban használt gyógyszerek és
kötszerek
I. Sebtisztító szerek:
Betadin oldat, sóoldat 0,9%. Octenillin
sprae,Lavanid,Granudacyn
II. Hámosítók:
Crupodex sebhintőpor, Crupodex sebtampon, Fibrolan
kenőcs Neogranormon kenőcs, Curiosin oldat, Fo-No
készítmények.
Lokális antibiotikumok: Gentamycin hab, Gentamycin
krém,Bactroban kenőcs.
III. Enzimek: Iruxol Mono kencs, Trypsin sebhintőpor.
IV. Korticosteroid lokális készítmények:
Hydrocortison 2,5% kenőcs, Ftorocort kenőcs
Csak sebkörnyék védelmére használhatók, irritációnak
kitett felületen bőrvédő kenőcshöz keverve.
V.Hydrocolloid lapok:
Használat előtt a fekete varasodás és az elhalt szövetek
letisztítása szükséges. A hydroaktív szemcsék egyesülnek a
sebváladékkal, egy gél formátumú anyag keletkezik, amely
elősegíti a gyógyulást. Védi az új szövetet, megakadályozza a
baktériumok behatolását a seb területére.
VI. Kalcium-alginát tartalmú kötözők:
Váladékozó sebekre. A sebbel való érintkezésre gél képződik.
Alkalmazása előtt a sebet sóoldattal kell átmosni nagy
mennyiségű váladék esetén gyakori csere.
VII. Sebfedők, sebkezelő lapok, mélyseb kötszerek, rögzítők:
Cutinova termékcsalád, Hydrosorb termékcsalád, Kaltostat
termékcsalád, Inadin jódtartalmú sebfedő, Steril-mull lap,
Mefix ragtapasz, Oprasorb sebpárna.
 A decubitus okozta fekélyes seb jellegével
progressziójával és javulási stádiumával
azonos seb típusok
 Lábszár fekély (Ulcus cruris)
 Oka arteriosclerosis
 Diabeteses láb fekélye
 Oka a diabetes mellitus szövődményeként kialakuló
neuropathia és microangiopathia
Az ilyen típusú sebek nehezen gyógyulnak,
ezért megelőzésük az egészségügyi
személyzet kiemelt feladat.