BỆNH ÁN UNG THƯ

I, HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên: NGUYỄN ĐÌNH BÌNH
2.Tuổi: 72
3.Giới: Nam
4.Nghề nghiệp: Hưu trí
5.Dân tộc: Kinh
6.Địa chỉ: Quỳnh Xuân - Hoàng Mai - Nghệ An
7.Thông tin liên lạc:
8.Ngày giờ vào viện: 20/05/2024 08:53
9.Ngày giờ làm bệnh án: 21/05/2024 1:43

II. LÝ DO VÀO VIỆN

Xét điều trị hóa chất
III. BỆNH SỬ
Theo lời kể của bệnh nhân, đầu năm 2024 bệnh nhân đi khám tổng quát thì được chẩn
đoán K dạ dày (m)phúc mạc đã PT cắt toàn bộ dạ dày + nạo vét hạch tại Bệnh viện K3.
GPB: Carcinoma tuyến nhầy có thành phần tế bào nhẫn, xâm nhập phá vỡ thanh mạc,
xâm nhập mạch, thần kinh, 23/23N(-) , 1/1 nhân xơ mỡ di căn carcinoma tuyến
pT4aN0M1 giai đoạn IV. Sau phẫu thuật bệnh nhân tình trạng ổn định hẹn tái khám sau
3 tháng.
Đợt này bệnh nhân nhập viện tái khám theo hẹn, cảm thấy mệt mỏi, chán ăn thỉnh
thoảng căng tức vùng thượng vị, uống thuốc giảm đau và PPI tại nhà nhưng không đỡ
--> Nhập khoa Nội III - BVUB điều trị
IV. TIỀN SỬ
1.Bản thân:
- Ngoại khoa: K dạ dày đã PT cắt toàn bộ dạ dày + nạo vét hạch
- Nội khoa: Viêm gan B đã điều trị
- Dị ứng: chưa phát hiện tiền sử dị ứng với thuốc, thức ăn
2.Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan
V. KHÁM BỆNH
1.Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt G: 15đ
- Da niêm mạc kém hồng
- Da lông tóc móng bình thường
- Tuyến giáp không to, thượng đòn có hạch khoảng 1x1 di động
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- DHST: Mạch: 70; Nhiệt: 37; Huyết áp:120/70; Thở: 20
- Thể trạng: Cao: 160 Nặng: 50 ; BMI:
V. KHÁM BỆNH c.Hô hấp:
2.Bộ phận: - Lồng ngực cân đối hai bên, di động
a.Tiêu hóa: đều theo nhịp thở

- Không đau bụng - Phổi thông khí rõ, rì rào phế nang êm
dịu
- Sẹo mổ cũ trên rốn, dài 10cm
- Không rales
- Bụng mềm, không chướng
d.Thận – tiết niệu
- PUTB (-), CUPM (-)
- Hố thắt lưng 2 bên không đầy
- Gan, lách không sờ thấy
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa không
b.Tuần hoàn đau
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V, đường - Chạm thận(-), bập bềnh thận (-)
giữa đòn trái
- Cầu bang quang (-)
- Tim nhịp đều, T1,T2 rõ
e.Các bộ phận khác: Hiện chưa phát
- Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý hiện bất thường
VI. CẬN LÂM SÀNG
1 Đã có
 Công thức máu  Sinh hóa máu
RBC 3.19 T/L
Glucose 3.8 mmol/L
HGB 120 g/L Creatinin 92 umol/L
HCT 0.378 L/L AST 81 U/L
MCV 96.7 fL ALT 61 U/L
MCH 30.7 pg Bilirubin TP/TT 11.6/3.4 umol/L

MCHC 317 g/L Albumin 34.8 g/L

Na/K/Cl 131/4.0/100 mmol/L
WBC 4 G/L
%NEUT 47.2 %
%LYMPH 35.8 %
%MONO 10.5 %
PLT 177 G/L
VI. CẬN LÂM SÀNG
1. Đã có
- CA72-4: 062 u/ml
- Siêu âm vùng hạch cổ: Nang giáp thùy phải
- Siêu âm ổ bụng: Nang gan + Dịch ổ bụng
- X- quang ngực thẳng: Chưa phát hiện hình ảnh bất thường
2.Đề xuất:
- Theo dõi CTM, SHM
- Chụp CLVT
- Xạ hình xương
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 72 tuổi, chẩn đoán K dạ dày (m)phúc mạc đã PT cắt toàn bộ dạ
dày + nạo vét hạch tại Bệnh viện K3 vào ngày 18/1/2024 . GPB: Carcinoma
tuyến nhầy có thành phần tế bào nhẫn, xâm nhập phá vỡ thanh mạc, xâm nhập
mạch, thần kinh, 23/23N(-), 1/1 nhân xơ mỡ di căn carcinoma tuyến. Sau phẫu
thuật bệnh nhân ổn định, không điều trị gì. Nay nhập khoa Nội 3 khám và điều
trị. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:
Hội chứng suy mòn (-)
Hội chứng thiếu máu (-)
Hội chứng nhiễm trùng(-)
Hội chứng bàn tay bàn chân (-)
- Siêu âm vùng hạch cổ: Nang giáp thùy phải
- Siêu âm ổ bụng: Nang gan + Dịch ổ bụng
IX. CHẤN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

U ác của dạ dày đã PT di căn phúc mạc theo dõi tiến triển di căn phổi
- giai đoạn IV pT4aN0M1