BỆNH VAN TIM

NỘI DUNG
ĐẠI CƯƠNG

HẸP VAN 2 LÁ

HỞ VAN 2 LÁ
 01

ĐẠI CƯƠNG
 Tĩnh mạch phổi
Động mạch chủ

Tĩnh mạch chủ trên

Nhĩ trái

Nhĩ phải Động mạch phổi

Van 3 lá Van 2 lá

Thất trái
Thất phải

Tĩnh mạch
chủ dưới Mỏm tim
Van 2 lá là phần nối liền giữa nhĩ trái và thất trái. Đóng vào thời kỳ tâm thu
và mở vào thời kì tâm trương. Dẫn máu lưu thông 1 chiều từ nhĩ trái xuống
thất trái.
Cấu trúc gồm 2 lá van trước - sau: lá van, vòng van, dây chằng, cột cơ. Mở
ra giống miệng của con cá
Lá van
sau
Vòng van sau Lá van
Vòng van trước trước

Thừng gân

Cơ nhú
HẸP VAN 2
LÁ
 ĐỊNH NGHĨA
Hẹp van hai lá là tình trạng van hai lá không thể mở hoàn toàn được. Bình thường, diện
tích lỗ van hai lá khoảng 4-6cm². Khi diện tích lỗ van hai lá < 2cm² thì van hai lá bị hẹp.

Van 2 lá bình thường

Van 2 lá mở, máu
đi từ nhĩ xuống
thất

Van 2 lá đóng để máu

Van 2 lá bị hẹp
không bị hòa trộn
 NGUYÊN NHÂN
+Thấp khớp
+Thoái hóa vôi hóa vòng van hai lá
+Bẩm sinh (van dù, van hai lá hai lỗ, là một phần của hội chứng thiểu sản tim trái)
Nguyên nhân hiếm gặp:
+Bệnh carcinoid ác tính, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp,
mucopolysaccharidoses kiểu hình Hunter-Hurler, bệnh Fabry, bệnh Whipple
+Các tình trạng giống hẹp van 2 lá: u nhĩ trái, tâm nhĩ trái, huyết khối van bi, viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn có mảng bám lớn
 SINH LÝ BỆNH

ĐM ĐM Đ Phì đại
C C ↑ áp lực M
C
 Ứ máu tâm nhĩ trái

Tăng thời gian đổ đầy Tăng áp lực nhĩ trái Rung nhĩ
thất trái

Tăng áp tĩnh
mạch phổi Tăng áp động
mạch phổi
Phù
mạch Tăng áp lực tĩnh Ổn định, triệu
mạch phổi quá mức chứng mơ hồ
Giảm cung lượng tim
Đảo ngược lưu lượng Tăng sức cản ở
máu ở phổi mạch máu phổi

Tăng công hô hấp

Tăng gánh thất phải

Hở van 3 lá
 CO2

CO2

CO2 CO2
Van 3 lá Hở van 3 lá
bình thường
 GIẢI PHẪU BỆNH

Van 2 lá bị sợi hóa dầy lên và dính vào nhau gây hẹp
 PHÂN ĐỘ
Áp lực mao mạch phổi
Mức độ Diện tích mở van 2 lá Cung lượng tim lúc nghỉ Triệu chứng cơ năng
lúc nghỉ

Có thể không có
Độ I > 2cm 2
<10 – 12 mmHg Bình thuờng Khó thở nhẹ khi găng
sức

Khó thở khi gắng sức

nhẹ đến vừa. Khó thở
Độ II 1,1 – 2 cm2 10 – 17 mmHg Bình thuờng phải ngồi, cơn khó thở
kịch phát về thêm, ho ra
máu

Khó thở lúc nghỉ, có thể

Độ III < 1 cm2 >18 mmHg Giảm
phù phổi

Tăng áp động mạch

phổi nặng, suy tim phải;
Độ IV <0,8 cm2 >20 – 25 mmHG Giảm nặng
khó thở nặng, mệt
nhiều, tím tái
 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Triệu chứng khá mơ hồ khi hẹp nhẹ, bệnh thường được phát hiện khi đã có biến chứng như tắc
mạch, phù phổi cấp.

TRIỆU CHỨNG TRIỆU CHỨNG

CƠ NĂNG THỰC THỂ
 TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
-Khó thở:
⦁ Khi gắng sức (xuất hiện sớm nhất) có thể kèm theo ho hoặc tiếng rít
⦁ Kịch phát về đêm, khi nằm (do tăng áp lực mạch phổi)
⦁ Cơn hen tim, phù phổi cấp thường gặp (biểu hiện suy tim trái nhưng bản chất là suy
tim phải)
⦁ Các yếu tố làm nặng bệnh hay khởi phát triệu chứng: rung nhĩ mới - đáp ứng thất
nhanh, gắng sức, xúc động mạnh, nhiễm khuẩn, có thai…
-Ho ra máu (vỡ mạch máu phổi do tăng áp/ do nhồi máu phổi/phù phổi cấp)
-Khàn tiếng (HC Ortner) Nhĩ trái giãn to đè vào dây TK quặt ngược, thực quản gây nuốt nghẹn
-Hồi hộp, đánh trống ngực do rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng), gây ngất khi rung nhĩ
nhanh
-Đau ngực
-Mệt mỏi, uể oải do cung lượng tim giảm
-Có thể kèm theo TC của tắc mạch đại tuần hoàn (não, thận, mạc treo, mạch chi)
 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

-Lùn hai lá (chậm phát triển từ nhỏ)

-Biến dạng lồng ngực khi HHL từ nhỏ
-Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+), phù
chi dưới, phù toàn thân, gan to, tràn dịch các màng.
-Kém tưới máu ngoại vi: Da, đầu chi lạnh, xanh
-Rung miu tâm trương ở mỏm tim
-T2 mạnh, tách đôi cạnh ức trái khi tăng áp động mạch phổi nhiều
*Tam chứng chẩn đoán hẹp van hai lá: T1 đanh, rung tâm trương, clắc hở van hai
lá.
 CẬN LÂM SÀNG

Xquang tim phổi

ECG

Siêu âm tim
XQUANG TIM PHỔI
Tiểu nhĩ trái giãn (mũi tên đỏ)

Nhĩ trái to tạo hình ảnh 2 nhĩ cắt nhau

Nhĩ trái nằm trong (mũi tên đen)

Nhĩ phải nằm ngoài (mũi tên trắng)

Nhĩ trái giãn ra phía sau đẩy phế quản gốc

trái lên cao (mũi tên xanh)

Bóng tim lớn

Thất phải lớn nâng mỏm tim lên cao Tái

phân phối mạch máu phổi
ECG
-Điện tâm đồ có thể hoàn toàn bình thường, đặc biệt ở những người bị hẹp hai lá
nhẹ.
-Bệnh nhân có nhịp xoang thường có bằng chứng phì đại nhĩ trái: P rộng > 0,12ms,
thấy rõ ở chuyển đạo D2; hình ảnh P 2 đỉnh.
-Trục lệch phải, phì đại thất phải và phì đại nhĩ phải: R cao ở V1 gặp ở bệnh nhân
tăng áp lực động mạch phổi.
-Rung nhĩ thường gặp khi tuổi càng cao, bệnh tiến triển nặng.
-Ở bệnh nhân rung nhĩ, xét trên chuyển đạo DII:
+QRS hẹp (bé hơn 0,08s) nghĩa là có RL nhịp có nguồn gốc trên thất;
+R-R không đều (rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhĩ đa ổ. Phân biệt dựa vào sóng P có
hay không.
+P thay bằng f lăn tăn là rung nhĩ sóng nhỏ. Sóng P/f răng cưa là cuồng nhĩ. Ít nhất
3 hình dạng sóng P trên cùng 1 chuyển đạo là nhịp nhĩ đa ổ.
SIÊU ÂM TIM
Siêu âm tim: là phương pháp không xâm nhập có độ nhạy cảm và độ đặc hiệu cao
nhất trong chẩn đoán hẹp van 2 lá
Cho biết chính xác:
+Tính chất van, vòng van, mép van và bộ máy dưới van
+Diện tích mở van (2D, Doppler)
+Kích thước buồng tim
+Cục máu đông nhĩ trái
+Áp lực động mạch phổi
+Chức năng thất trái…
 SIÊU ÂM TIM KIỂU TM

Siêu âm tim kiểu TM (Time Motion Mode): Dùng để hiển thị chuyển động của các vật
thể hiển thị dưới dạng thang xám, mức thang xám tỉ lệ với cường độ tín hiệu và theo
diễn biến thời gian với các tốc độ quét khác nhau.
Mặt cắt dọc trục cạnh ức trái: Hai lá van di động song song
⦁ Lá van dày, giảm di động, biên độ mở van hai lá kém, hai lá van di động
song song, dốc tâm trương EF giảm (EF < 15mm/s là HHL khít)
TM MODE
 SIÊU ÂM TIM 2D

-Sử dụng mặt cắt dọc cạnh ức trái:

+Đo trực tiếp diện tích lỗ van hai lá, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương
van khác có thể kèm theo.
+Lá trước van hai lá di động kiểu gấp gối (mở dạng vòm)
+Van hai lá hạn chế di động, lá van hình vòm, độ dày, vôi hóa của lá van, mức độ
dính của dây chằng, co rút tổ chức dưới van cũng như đánh giá mép van.
 Van 2 lá
Hẹp van 2 lá bình thường
Fish mouth sign
 Hẹp van 2 lá
Bình thường kiểu gấp gối
Doppler
 DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
Nhĩ trái: dãn lớn gây chèn ép cơ quan
RL nhịp tim:
Nhịp nhanh xoang
Ngoại tâm thu nhĩ
Cuồng động nhĩ
Rung nhĩ
Ở phổi: Ho ra máu, phù phổi cấp, viêm phế quản, nhồi máu phổi…
Suy tim phải
Tắc mạch đại tuần hoàn
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

-Mệt mỏi, khó thở khi gắng sức và khó thở khi nằm khi tình trạng hẹp trở
nên nghiêm trọng.
-Các triệu chứng thường xuất hiện do rung nhĩ hoặc mang thai.
-Siêu âm tim/Doppler là tiêu chuẩn vàng.
-Can thiệp được chỉ định khi có triệu chứng, rung nhĩ hoặc có bằng chứng
tăng áp động mạch phổi. Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng đều có diện
tích van hai lá dưới 1,5 cm2.
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

U nhĩ trái
Nhĩ ba buồng nhĩ
Hẹp van ba lá
Tăng cung lượng qua van hai lá
Rung Austin Flint
Cường giáp
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

U nhầy nhĩ trái: Đa số là u

lành tính, có thể không có
triệu chứng đến các cơn
ngất, đột tử. Nghe tim có thể
có tiếng rung tâm trương, đôi
khi thay đổi theo tư thế. Chẩn
đoán xác định nhờ siêu âm
2D.
Buồng nhĩ trên trái

Màng ngăn 2
buồng nhĩ bên trái

Buồng nhĩ dưới trái

BA BUỒNG NHĨ
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Hẹp van ba lá: Lâm sàng có

tiếng rung tâm trương ở mỏm
tim. Tiếng rung thay đổi theo
nhịp hô hấp. Siêu âm tim giúp
chẩn đoán phân biệt
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Các trường hợp có tiếng rung

tâm trương ở mỏm tim do
HHL tương đối (thực chất van
hai lá không hẹp, nhưng do
lượng máu lưu thông qua van
lớn): Thông liên nhĩ, thông
liên thất, cường giáp...
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Rung Austin Flint trong hở

van động mạch chủ nhiều:
Có thể thấy 1 tiếng rung tâm
trương trầm ngắn ở mỏm tim.
Tiếng này có là do dòng phụt
ngược của hở van động
mạch chủ xoáy vào vùng lá
trước của hệ thống van hai lá
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cường giáp: Trên lâm sàng

có T1 mạnh dễ lầm với T1
đanh, có thể có rung tâm
trương, rung nhĩ… Xét
nghiệm thăm dò tuyến giáp,
siêu âm tim giúp chẩn đoán
phân biệt.
 ĐIỀU TRỊ
Nội khoa
Điều trị phòng thấp thứ phát
Hạn chế muối, hạn chế gắng sức
Điều trị triệu chứng: Lợi tiểu (liều thận trọng)
Điều trị khi bệnh nhân có rung nhĩ:
● Tăng thời gian tâm trương đổ đầy thất trái và giảm chênh áp qua van hai lá
● Chống đông đầy đủ
● Thuốc chuyển nhịp đưa về nhịp xoang
 ĐIỀU TRỊ
Ngoại khoa

Nong van hai lá bằng bóng qua da, chỉ định khi:
● HHL < 1,5cm2 và có TCCN trên lâm sàng (NYHA 2)

● Hình thái van trên siêu âm phù hợp cho nong van hai lá, dựa theo thang điểm
Wilkins: Bệnh nhân có từ 8 điểm trở xuống có kết quả tốt nhất
● Không có huyết khối trong nhĩ trái

● Không hở van hai lá hoặc hở/hẹp van động mạch chủ mức độ vừa/nhiều, chưa
ảnh hường chức năng thất trái.
 Độ dày tổ chức dưới
Điểm Độ di động của van Độ dày van Vôi hoá van
van

Các dây chằng hâu

Van hầu như bình
Van di động tốt, chỉ như bình thuờng, chỉ
thuờng, chỉ dày nhẹ Chỉ có 1 điểm vôi
1 có các bờ van hạn bị dày nhẹ ở phần
các bờ van (4-5 mm) hóa
chế di động ngay dưới các lá
van

Nửa trên của van Các bờ van dày vừa 1/3 chiều dài của
Vôi hóa rải rác các
2 vẫn di động được (5-8mm), phần thân các dây chằng (đoạn
bờ van
bình thuờng van không dày gần) bị dày

Van vẫn di động

được về phía trước
Dày vừa toàn bộ lá Vôi hóa đến cả phần Các dây chằng bị
3 trong kỳ tâm trường,
van (5-8mm) giữa của lá van dầy tới cả đoạn xa
chủ yếu nhờ di động
phần chân van
Toàn bộ đây chằng
Hai lá van hầu như Dày nhiều các lá van Vôi hóa hoàn toàn lá dày, co ngắn và các
4
không di động (>8-10mm) van cột cơ cũng bị dày
nhiều
Thang điểm của Padial dự đoán HoHL

Thông số Điểm

Độ dày lá van trước 1-4

Độ dày lá van sau 1-4

Tình trạng vôi hóa mép van 1-4

Tình trạng tổ chức dưới van 1-4

Tổng 4 - 16

Đạt trên 10, nguy cơ HoHL sẽ tăng cao