Kognitivna terapija

anksioznih poremećaja
opšti pojmovi
&
generalizovani anksiozni poremećaj

priredila prof.dr Snežana Tovilović

 Aspekti anksioznosti
► Situacioni – situacije koje karakteriše neizvesnost
odnosno događaj koji se iščekuje se procenjuje kao
nekontrolabilan i neizvestan u pogledu ishoda

► Emocionalni - nelagodnost, napetost, strepnja,

doživljaj nesigurnosti i bespomoćnosti

► Kognitivni -
 briga - intenzivno promišljanje, razmatranje mogućih
komplikacija situacije, nadolazećih problema
 pažnja – povišena distraktibilnost – pretraživanje okoline u
potrazi za signalima opasnosti
 koncentracija se teško usmerava na zadatak koji nema
veze sa situacijom u vezi koje brinemo
 Aspekti anksioznosti
► Bihejvioralni i fiziološki
 mišićna napetost
 vegetativna aktivnost naglašena, ali manje
nego kod straha i panike (ubrzan rad srca, krvni
pritisak, provodljivost kože, brzina disanja)
 naglašena EEG-beta aktivnost u frontalnom
režnju leve hemisfere (koja odgovara naglašenoj
kognitivnoj aktivnosti)
 naglašen BIS

► Evolutivni
 priprema organizma za potencijalnu opasnost
Razlike između anksioznosti i straha

Anksioznost Strah
► Orijentisana na •Orijentisan
na
budućnost sadašnju opasnost
► Mišićna napetost •Fight-flight ponašanje
► Manje naglašen rad ANS
•Naglašen rad ANS
► Svrha – priprema za
•Svrha odbrana od
buduću opasnost
aktuelne opsnosti
 Panika (panični napad)

► nagli doživljaj intenzivnog straha koji se

( u patološkim slučajevima) javlja na
unutrašnje podražaje i ne postoji
mogućnost bega ili borbe
► intenzivne somatske senzacije (lupanje
srca, bola u grudima, nedostatak
vazduha, nesvestica)
 Kriterijumi paničnog napada
► bar 4 od sledećih simptoma se razvijaju i
dostižu vrhunac u roku od 10 minuta
 Palpitacije, lupanje srca ili ubrzan ritam srca
 Znojenje
 Drhtanje
 Osećaj gubljenja daha ili nedostatka vazduha
 Osećaj gušenja
 Bol u grudima ili nelagoda
 Mučnina ili abdominalne tegobe
 Osećaj vrtoglavice, nestabilnosti, dezorjntisanosti ili
nesvestice
 Derealizacija ili depersonalizacija
 Strah od gubitka kontrole ili ludila
 Strah od umiranja
 Parestezije (trnci ili čudne senzacije po koži)
 Valunzi ili naleti vrućine
Razlika između straha i panike

Strah Panika
Opasnost je Opasnost je
spoljašnji objekt unutrašnja pretnja
ili situacija koji se
procenjuje kao nešto sa i procenjuje se kao
čime se osoba može neizbežna
suočiti
 strah, anksioznost, panika
strah anksioznost panika

ima lava nema lava kao da me jede

(bežim ili se (lele, a šta ako lav!
borim) dođe?) (zaposednut
sam lavom i ne
mogu pobeći od
njega)
 važan segment terapijske obuke
► naučite kako da na jednostavan i ilustrativan način
podučite klijenta razlici između anksioznosti,
panike i straha
► neka vaš klijent nauči da adekvatno imenuje svoje
emocionalno stanje, uključujući i zdrave negativne
emocije (nelagoda, neprijatnost, “kopkanje”)
► neka vaš klijent razume različite aspekte svakog
stanja (anksioznosti, panike i straha) i bude
kometentan da ih prepozna
Generalizovani anksiozni
poremećaj
model i tretman
 Kriterijumi po ICD-10
► Simptomi anksioznosti treba da se javljaju
najveći broj dana tokom nekoliko nedelja (6
meseci prema DSM-IV)
► Simptomi anksioznosti uključuju:
 strepnju (zabrinutost zbog budućih nesreća)
 motornu napetost (stalni nemir, nesposobnost
opuštanja, drhtanje)
 naglašenu vegetativnu aktivnost (znojenje,
tahikardije, vrtoglavice, mučnina, suva usta itd)
 Kriterijumi koje dodaje DSM-IV
► osoba ima teškoće u kontrolisanju zabrinutosti
► fokus anksioznosti nije u vezi sa drugim poremećajima
(u vezi paničnih napada, socijalnih situacija, zaraze,
udaljavanja od sigurnog mesta, ozbiljne bolesti, u
sklopu PTSD-a)
► anksioznost, briga ili fizički simptomi izazivaju
značajnu patnju ili podbacivanje u socijalnoj,
profesionalnoj ili drugim oblastima funkcionisanja
► simptomi nisu direktna posledica unošenja supstanci,
medicinskih uslova i ne javljaju se tokom afektivnog,
psihotičnog ili trajnog razvojnog poremećaja
 model GAP
Vulnerabilnost - biološka (strašljivost i/ili inhibiranost)
i psihološka (kognitivna šema opasnosti npr.)

stres Povišena anksioznost koja se produžava zbog

Pogrešna Briga =
procena Doživljaj kognitivno
verovatnoće i bespomoćnosti izbegavanje
razmera Kognitivne (gubitka kontrole +
opasnosti i distorzije – nad važnim slabo
svojih resursa katastrofiranje, događajima) i izražena
Pristrasnost skakanje na nepredvidivosti autonomna
pažnje zaključak itd. (loše stvari aktivnost
Pristrasnost im se mogu desiti +
interpretacije bilo kad) nerazvijene
nejasnog veštine
materijala rešavanja
problema
= afektivno
izbegavanje
Bihejvioralno, afektivno i
kognitivno izbegavanje
 Razlike u konceptima
bihejvioralni & kognitivni
► bihejviorističko tumačenje: prema teoriji
učenja anksioznost je izazvana usled
stimulusa nad kojima osoba nema kontrolu
(nekontrolabilno S)
► kognitivističko tumačenje : naglasak je
na PERCEPCIJI izostanka kontrole, te je
model za GAD usmeren na dva ključna
elementa kontrolu i bespomoćnost
 Sadržaj kognicija
► doživljaj da ne mogu kontrolisati stres
► teme opasnosti i anticipiranje buduće katastrofe
► pažnju im privlače stimulusi koji nagoveštavaju
moguću bolest, povrede ili socijalne neprijatnosti
(kritikovanje, odbacivanje)
► “to se samo meni (i stalno) dešava” (precenjuje se
frekventnost nepovoljnih događaja)
 “normalna” i patološka briga
► glavno obeležje patološke zabrinutosti je njena
NEKONTROLABILNOST (Craske, 1989; Borkovec,
1991; Rapce, 1991; Wells, 1994)
► meta-zabrinutost je dimenzija na kojoj se značajno
razlikuju patološki i “normalni” zabrinuti subjekti
(negativna procena brige: “poludeću od brige”,
“nije normalno brinuti se”, “ne mogu da
kontrolišem brigu”)
► sadržaj: GAP u odnosu na kontrolne više brinu o
zdravlju a manje o novcu (Wells i Papageorgiou,
1995)
 Kognitivni bias kod GAD
►U poređenju sa normalnim subjektima:
 dvosmislene informacije tretiraju se kao preteće
 precenjuje se verovatnoća da će se pojaviti neki
nepovoljni, averzivni događaji
 katastrofiziranje oko negativnih događaja
(nepodnošljivi, preplavljujući) ili procena da oni
nose više negativnih posledica u odnosu na
realne posledice
 Ključna uverenja
►u osnovi zabrinutosti za porodicu, novac, posao i/ili
bolest je “negovano” IU: problemi se ne bi smeli
javljati – užasno je i nepodnošljivo ako se pojave
► posledica: emocionalni distres (anksioznost,
depresivnost, bes povezan sa nerealističnim
zahtevima u odnosu na svet i druge ljude) više
remeti nego što doprinosi rešavanju problema
► sekundarna posledica: zabrinutost oko zabrinutosti
i njenih efekata, što vodi doživljaju gubitka
kontrole i onesposobljenosti za suočavanje +
ugrožavanje psihofizičkog zdravlja
 Uverenja značajna za izazivanje i
održavanje “procesa brinjenja”
► Trebam biti zabrinut ako postoji mogućnost da se nešto
loše ili nepovoljno desi. Neodgovorno je ne brinuti se.
(“zabrinutost mi pomaže da završim poslove”)
► Moja zabrinutost može otkloniti opasnost.
► Ako se u mom životu dešavaju loše stvari, nemam pravo
da uživam, već treba da brinem i budem uznemiren oko
mojih problema.
► Ako ne brinem i ako nisam dovoljno budan kada je u
pitanju opasnost – mogu biti iznenađen. Ne mogu podneti
da se to desi.
► Ako efikasno ne kontrolišem svoju zabrinutost ili rešavanje
svojih problema, ja sam manje od osobe. Ja sam kreten
koji samo brine

klijenti imaju potrebu da nešto “učine” – oni brinu!

 Primer
► odlazak deteta u drugi grad na školovanje
► postojanje opasnosti od gubitka posla
► zdravstveni problemi
 zašto je važno primeniti kognitivni
pristup u tretmanu GAD?
► prvikorak je modifikacija disfunkcionalnih
uverenja o zabrinutosti
► empirijski dokazi – skromni(ji) rezultati
terapijskih modela koji nisu uvažili meta-
zabrinutost
 Ključne kognitivne intervencije za
GAD
► suočavanje sa simptom stresom (problem
oko problema)
► revidiranje stepena verovatnoće negativnog
ishoda
► rad na “treba” i “mora”
► dekatastrofiziranje
► povećanje samoprihvatanja
Intervencije na nivou simptom stresa
► obratiti pažnju na postojanje različitih
modaliteta zabrinutosti oko zabrinutosti i
raditi na svakom od njih:
 ne bih trebao da brinem tako često
 bilo bi užasno ako nastavim toliko da brinem
 ne mogu da podnesem diskomfort (muku) oko
zabrinutosti
 ja sam manje vredna osoba ako ne mogu da
kontrolišem svoju zabrinutost
Specifične REBT komponente u radu
sa GAD
► rad na prihvatanju činjenice da se brinjenjem ne
rešava problem
tj. perzistentan disput IU zabrinutost je vitalni i efektivni
način za rešavanje problema i prevenciju nepovoljnih
događaja (primer: zabrinuta majka)
► podsticanje klijenta da preuzme odgovornost za
rešavanje problema tj. delovanje na sledeći
proces iracionalnog mišljenja: postoji savršeno
rešenje za svaki problem, to rešenje mora biti
pronađeno, ako ne – onda je situacija nekontrolabilna
(katastrofična)
• obučiti klijenta tehnikama donošenja odluka
 Glavne bihejvioralne intervencije za
GAD
1. redukovanje izbegavajućeg ponašanja i rešavanje
problema odlaganja (primer: osoba zabrinuta za svoju
radnu sposobnost izbegava i odlaže pisanje članka)

POSTUPAK:
- utvrditi specifične sfere zabrinutosti
- definisati jasno oblike izbegavajućeg ponašanja
- napraviti hijerarhijsku listu izbegavajućih ponašanja (kao kod
fobičnih subjekata)
- proceniti nedostajuće veštine za napuštanje izbegavajućeg
ponašanja
- definisati listu situaciju u koje će osoba pristupiti

* zabrinutost je u funkciji izbegavanja neuspeha

prevladavanja u budućnosti!
 nastavak
2. razvijanje problem-solving veština (veština
rešavanja problema)
napomena: PS tretman se primenjuje nakon
otklanjanja emocionalnih prepreka (bes,
anksioznost, depresija) koje interferiraju sa
veštinama rešavanja problema
3. asertivni trening
CILJ: podići nivo spremnosti osobe za
suočavanje u socijalnim situacijama
 nastavak
4. procedure kontrole stimulusa (Borkovec i sar.)
postupak:
- obučiti klijenta da prepozna misli koje se odnose na
brinjenje a nad kojima nema kontrolu
- utvrditi period od 30 minuta u isto vreme i na istom
mestu koje osoba “posvećuje” brinjenju
- van tog perioda zadatak klijenta je da odloži brinjenje
za predviđeni “termin” (korisna dodatna tehnika je STOP
tehnika – Rim i Masters)
CILJ: podsticanje doživljaja mentalne kontrole nad
sopstvenim mislima

5. (dodatno) relaksacioni trening je indikovan za klijente sa

izraženom muskularnom tenzijom i autonomnom
aktivnošču