Kognitivna psihoterapija

prof.dr Jasna Veljkovic

Pre nastanka kognitivne psihoterapije
imali smo…

 Tradicionalne psihoanalitičke modele

 koji psihološke procese u nastanku
emocionalnih poremećaja posmatraju kao
skrivenu silu koju pacijent ne može da kontroliše
dok je ne osvesti tokom dugotrajnog
psihoanalitičkog tretmana.
 Potom egzistencijalizam u humanisticko-
egzistencijalisticke modele*Frankl, Rodgers,
Jalom
Sada se bavimo kognitivnim modelima

 Kognitivni model osvetljava značaj svesnih misli i

ideja i naglašava značaj zdravog razuma kao važnog
činioca u borbi sa psihološkim problemima čoveka.
 Osnovni koncept kognitivnog pristupa podrazumeva
 postojanje jednog generalnog kognitivnog
mehanizma koji se umeće izmedju stimulusa i
reakcije *S ------R
 izmedju percepcije i emocionalnog odgovora.
Taj mehanizam, teoretičari informacija
zovu

 reprezentativni sistem kodiranja

 on predstavlja filter putem kojeg se
percipirani dogadjaj u okolini procenjuje u
smislu:
 prijatno-neprijatno
 dobro-zlo
 privlačno-neprivlačno.
U kognitivnoj psihoterapiji imamo
kognitivni model a to je:

Stimulus - svesno značenje-emocija.

Osnovna privlačnost kognitivne terapije je što
se oslanja na
 racionalne komponente ljudskog bića.
dakle: ne bavi se nesvesnim motivacijama
i nesvesnim procesima.
Kognitivna psihoterapija

 Računa na svakodnevnu tehniku rešavanja ljudskih

problema
 koristi je u rešavanju psihopatoloških teškoća.
 Kognitivisti smatraju da tokom svog razvoja običan
čovek se ponaša slično naučniku:
 Posmatra, postavlja hipoteze,proverava njihovu
validnost,izvodi zaključke i eventualno formira
generalizacije koje će mu pomoći da u sličnim
situacijama donosi brze odluke.
Cilj kognitivne terapije je da

 menja pogrešne premise

 ispravlja greške u zaključivanju i
 usmerava osobu što brže objektivnoj realnosti.
Filozofsko poreklo kognitivne
terapije:

 prvi koji su ukazivali na značaj kognitivnih

obrada informacija bili su stoici.
 Epiktetova sentencija:”Ljude ne ometaju
dogadjaji već vidjenja tih dogadjaja i
stavovi koje o njima imaju”…
 najsažetije otkriva suštinu kognitivnog
pristupa.
Tragovi ovakvih postavki,sreću se
kasnije i kod filozofa, kao sto su
bili

Baruha de Spinoza
Bertrand Rasela
Od psihologa preteča kognitivistabio je Alfred
Adler
Trvdio je da: pogrešne pretpostavke i krive ideje
mogu imati kobne posledice po “životni stil” pojedinca.
Džordž Keli- koji pripada
konstruktivizmu koji je jedan od
modela kognitivne terapije

 u svojoj teoriji personalnih konstrukata

 govori o kognitivnim strukturama koje
formiraju ponašanje pojedinca.
Prvu kompletnu kognitivnu teoriju
dao je Albert Elis

 Ellis,1962
 Svoju postavku o ABC formuli emocionalnih
poremećaja
 Iz ove formule je kasnije nastala
 REBT: ili racionalno- emocionalno-bihevijoralna
terapija.Po toj formuli:
 A –aktivirajući dogadjaj
 B-verovanja, zamisli i samoverbalizacija,
 C-reakcija
Albert Ellis
Kao što vidimo glavnu ulogu ima
B

iako mi pogrešno predpostavljamo da

 C direktno sledi iz A.
Dakle, ono što ljudi sebi govore, njihove
“unutrašnje trvdnje i ideje”,mogu da pokreću i
menjaju emocije.
U zavisnosti od toga da li se emocije vezuju za
adekvatne ili neadekvatne ideje i misli i one će biti
odgovarajuće ili neodgovarajuće.
Dakle emocije mogu biti:

funkcionalne i disfunkcionalne.
Tako je npr. emocija strah u situaciji kad postoji
objektivna opasnost, on je funkcionalan ali
 anksioznost u smislu neurotičnog straha je
disfunkcionalna jer se zasniva na iracionalnoj ideji i
neadekvatnoj proceni situacije.
Iracionalne ideje su rudimenti sa dečjeg poimanja
sveta,ali često mogu biti i posledica indoktrinacije raznim
predrasudama i streotipima odraslog sveta,i šabloniziranog
crno-belog vidjenja socijalnih relacija.
A.Elis ističe tri osnovne
iracionalne ideje:

1) Ja moram biti uspešan,kompetentan i

adekvatan i moram dobiti priznanje od
drugih;
2) Okolina se prema meni mora ophoditi
korektno,pošteno,s a ljubavlju i pažnjom;
3) Uslovi u kojima živim moraju biti i ostati
dobri;moram dobiti sve što mi treba i
pripada.
Da vidimo neke česte iracionalne
izjave klijenata...

 Ako me ljudi ne vole, ne mogu biti sretna;

 Čovek mora da uradi nešto značajno u
životu, da bi išta vredeo;
 Kad god pogrešim, shvatim da sam
nesposoban.....
 U kasnijim radovima, Elis je tri osnovne
iracionalne ideje razradjivao u 12 tipičnih
iracionalnih ideja.
Značaj Elisa je pre svega u tome

 što je prvi ukazao na nedovoljnost SR obrasca

ponašanja(znate li šta je SR obrazac-to je
bihevijoralni model:stimulus-reakcija).
 Nedostatak:kao i za sve psihoterapije, nema
dovoljno validacionih studija.
 Za razradu kognitivnih procesa, značajan je i Albert
Bandura, čija knjiga:”Prinicipi bihevijoralne
modifikacije” , 1969, predstavja prekretnicu u
razvoju kognitivnih psihoterapija.
Danas postoji

 desetak nezavisnih kognitivnih pristupa

psihoterapiji koji se mogu svrstati u tri
grupe:
A. Tehnike kognitivne restrukturacije-Elis,
Bek,Majhenbaum.
B. “Copping-skills” tehnike-Lazarus, Goldfrid.
C. Tehnike rešavanja problema-Mahoni.
Bekova CBT

 Po obimu patologije koju pokriva i po

razradjenosti terapijske tehnologije je
najznačajnija .
 Bek je do ove terapije došao tokom
dugogodišnjeg bavljenja depresivnim
pacijentima.
 On tvrdi da su u osnovi depresije-
kognitivne distorzije, a da je afekat
posledica a ne uzorok!
Da pojednostavimo

 Bek kaže da emocija tuge kod depresivnih

nije uzrok depresije već je je posledica...
 Čega?
 Pa iracionalnih stavova i ideja, onoga B
 Ne znam kako Vam ovo zvuči...
 Ja nisam tu da Vam sugerišem svoje stavove
Zašto?

 Jer depresija je bolest sa sto lica...

 Ima bar 30 vrsta depresije
 Jako se razlikuju
 I manično ponašanje može biti manifestacija
depresije... A koji su onda iracionalni stavovo
prethodnili maniji?
 Konačno ispoljavanje depresije mnogo zavisi od
vrste ličnosti, njenih karakteristika
 Zato ne smemo simplifikovati stvari
Zato moramo biti vrlo oprezni

 Kada iznosimo tvrdnju da je KBT jako

koristan u lečenju depresije i
 Uvek postaviti dodatno pitanje...
 Kojih oblika i vrsta depresije
 Jer informativno: neurotična i psihotična
depresija se mnoooogo razliku, po
kvalitetu, kvantitetu, održavanju ili
neodržavanju kontakta sa realnošću...
No... Da vidimo šta nalazi kažu o
efikanosti Bekove CBT

 Bez obzira što ova tvrdnja nije u potpunosti

dokazana,
 očigledna efikasnost Bekove kognitivne terapije u
tretmanu depresivnih poremećaja,
 dovela je do dalje razrade osnovnih teza i do
izuzetne popularnosti nj.teorije.
 Indikacione područje se proširilo i na anksiozne
poremećaje, potom na paranoidne poremećaje.
Bek smatra “unutrašnji govor” odgovornim
za celokupno ljudsko ponašanje.

 Dakle, čovek dekodira informacije iz spoljenjg

sveta
 Onda malo misli
 A potom ide proces donošenja “output”,
odnosno proces donošenja odluke...
 Taj proces se odnosi se na
samosumeravanje,
 odnosno na verbalne poruke koje usmeravaju
naše ponašanje.
Kako Bek ove poruke naziva?

 Bek ove poruke naziva automatskim mislima

 a njihovo otkrivanje i korigovanje predstavlja
najvažniji zadatak
 Kognitivnog terapeuta tokom terapijskog
postupka.
Automatske misli su

 odredjenog sadržaja
 One sepovezuju se u pravila ili predpostavke
 više sličnih prepostavki se povezuje u
kognitivni set
 a čitava kognitivna organizacija u kognitivnu
šemu.
E sad, poenta

 Ako je kognitivna šema bazirana na nizu

kognitivnih distorzija
 Dakle na nizu pogrešnih prepostavki
 onda ona to nezaobilazno vodi u psihičke
poremećaje.
Tokom svoje psihoterapeutske prakse, Back
uočava da:

 Pacijenti su iznosili nizove misli koje su tekle paralelno sa

iznesenim misaonim sadržajem
 koje su bile ključne za razumevanje njegovog
patološkog ponašanja.
 Dakle, zaključio je Bek,pazite sad...
 radilo se o nesvesnim sadržajima!
 Da li smo sada totalno zbunjeni, jer na početki
rekosmo da KBT isključuje nesvesno???
 Da rekli smo. Ali Bek je bio i psihoanalitički edukovan
terapeut.
Tokom svoje psihoterapeutske prakse, Back uočava
da:

 Ova paralelna “ideacija”, pojavljivala se

automatski i bila je izuzetno brza,
 tako da su se pacijenti prvo morali uvežbati
u introspekciji, da bi je mogli registrovati.
 Često se pojavljuje u svojevrsnom-
telegrafskom obliku,kao ključna reč iz
rečenice ili kao kratkotrajna predstava.
Dakle te automatske misli

 se doživljavaju kao aksiomi,

 pacijenti ih doživljavaju kao validne,uverljive,
razumne i realne,
 bez obzira koliko su one u suštini iracionalne.
 Sadržaj automatskih misli, svodi se na interpretaciju
dogadjaja,
 njegovo značenje i očekivanje posledica po
individuu, tj.po njen lilčni domen.
Lični domen

 posebno je važan jer priroda emocionalne reakcije

zavisi od toga,
 da li se dogadjaj procenjuje kao uklopljv ili
neuklopljiv,
 ugrožavajući ili podržavajući,za njegov domen.
 Tako za objektivnog posmatrača
 emocionalna reakcija može delovati paradoksalno,ali
ona ima smisla u odnosu na pacijentovu procenu
relacije izmedju odredjenog dogadjaja i nj.ličnog
domena.
Po Bekovom konceptu

 osnovni uslov za javljanje emocije tuge je

doživljaj gubitka
 Kvantitet i kvalitet emocionalne reakcije,
 direktno je u vezi od procene značaja gubitka po
lični domen pojedinca.
 Gubitak se može odnositi na neki konkretni
objekat,ali i povredu samopoštovanja,pad vrednosti
člana domena,neuspeh ili nedostatak potvrde
uspeha,te fantaziju budućeg gubitka.
Za pojavu straha

 potrebna je procena opasnosti po lični

domen.
 Pri proceni opasnosti odredjene
situacije,kalkulišu se ovi elementi:
 verovatnoća,
 bliskost i
 stepen potencijalne štete sa jedne strane i
stepen odbrambenih moći sa druge strane.
Opasnost može biti različite prirode:

 Od fizičke povrede ili bola, ozbiljne

bolesti,socijalnog odbacivanja,finansijske
katastrofe;
 Kada se strah pojavi iz objektivno bezopasne
situacije po pravilu se radi o:
 disfunkcinonalnim tumačenjima situacije koje
vode u emocionalni poremećaj koji nazivamo
anksioznom neurozom.
Izvorište emocija besa je procena da

 postoji napad na personalni domen.

 Ali, ljudima nije svojstveno da reaguju
ljutnjom ukoliko procene da je fizički ili
verbalni atak opravdan ili razuman.
 Dakle,pored doživljaja napada,neophodna je
i procena da je napad nepravedan.
Bes će se javiti i kada se lični domen ugrožava
indirektno

 kada neko dobije nezasluženu nagradu

 kada se krši neko pravilo koje osoba smatra
važnim,
 iako sama nije direktno ugrožena.
 Dakle, procena negativnosti napada mnogo
je važnije od objektivno moguće štete po
domen.
Kognitivne distorzije

 U svim pomenutim slučajevima,neadekvatne

procene koje su posledica
 kognitivnih distorzija koje vode u emocionalni
poremećaj.
 Depresija......ide iz idiosinkratičnog kognitivnog
sadržaja a glavna emocija je-tuga
 Hipomanija-porast vrednosti domena-euforija
 Paranoidna stanja-nepravedan napad na domen- bes
 Anksiozne neuroze.opasnost po domen.strah
Kako nastaju ove pogrešne
prepostavke?

Bek ih dovodi u vezu sa iskustvom kroz koje

osoba formira internalizovane zaključke o
 sebi
o sopstvenim mogućnostima
o svetu koji nas okružuje.
 Potom se te misli organizuju i javljaju u vidu
nepobitnih prepostavki u svakoj proceni nove
situacije.
Primer:
 Premisa major: Ako nisam voljen, bezvredan sam.
 Aktuelna situacija: Žena me više ne voli.
 Zaključak:Ja sam bezvredan.
 Iz iste premise, a u Bekovoj terminologiji,
disfunkcionalne prepostavke, može se javiti
zaključak o tome da je osoba nezanimljiva za
socijalnu sredinu,i td.
 To će se kasnije iskazivati kroz automatske misli:”Ja
sam dosadan”, i tako će se vremenom stvriti snažna
socijalna anksioznost.
Nove teorije su eksperimentalno
potvrdile Bekove zaključke o

 tome da se disfunkcionalna verovanja i

pravila sličnog sadržaja zajedno asociraju u
pamćenju i tako formiraju kognitivne
strukture višeg reda koje zovemo shemama.
 Shemu povezanu sa jednom ili više
specifičnih situacija, Bek nazova kognitivnim
setom
 a opštu šemu kognitivnim modusom.
Osnov za javljanje patoloških, disfunkcionalnih prepostavki,
Bek nalazi u logičkim greškama

 koje on naziva kognitivnim distorzijama, a to su:

 Personalizacija-interpretacija dogadjaja na izrazito
egocentričan i subjektivan način,
 neprestana potreba da se poredi sa drugima, pri
čemu se drugi uvek doživljava kao bolji
 da se dogadjaji interpretiraju kao da su povezani i
značajni za osobu, iako česti nemaju veze sa
njom;
Osnov za javljanje patoloških, disfunkcionalnih prepostavki,
Bek nalazi u logičkim greškama

 Polarizovano mišljenje:tendencija da se misli u “sve”

ili “nista” terminima.Dogadjaji se interpretiraju kao
katastrofe,prosecnost se ne toleriše, neutralni
dogadjaji ne postoje.
 Selektivni izvod:iz situacije se izvlače samo
pojedinačni detalji, koji ako istrgnuti iz konteksta
često nemaju nikakvog značaja i na bazi tog detalja
se formiraju generalizacije i izvlače negativni
zaključci relevantni za sopstvenu sudbinu.
Osnov za javljanje patoloških, disfunkcionalnih prepostavki,
Bek nalazi u logičkim greškama

 Preterana generalizacija:jedan jedini ili samo mali

broj dogadjaj se uzima kao dokaz na kome se temelji
generalni zaključak o sopstvenom
ponašanju,vrednosti, sreći.
 Arbitrarni izvod-stvaranje zaključaka o dogadjajima ili
iskustvu,iako stvarno ne postoje dogadjaji koji bi
potkrepili takve zaključke ili su čak zaključci suprotni
dokazu.
Principi i tehnike kognitivne terapije

 Kognitivni psihoterapijski pristup je baziran na kognitivnom

etiološkom modelu emocionalnih poremećaja sa jedne
strane a sa druge na edukativnom modelu korekcije
ponašanja.
 Osnovni postulati su:
1. kognitivni(medijacioni)procesi su osnovna poluga razvoja
prilagodjenih i neprilagodjenih formi ponašanja i
emocionalnih reakcija;
2. Kognitivni procesi se mogu izazvati i proučavati u
eksperimentalnoj i terapijskoj situaciji;
3. Moguće je uticati na kognitivne procese, tj. na taj način,
menjati ponašanje i emocionalne reakcije.
Principi i tehnike kognitivne terapije

 Tokom terapije se uporedo koriste tri vrste

pristupa:
 Intelektualni pristup
 Iskustveni pristup
 Bihevijoralni pristup
Principi i tehnike kognitivne terapije

 Intelektualni pristup:
 podrazumeva identifikaciju iskrivljene
konceptualizacije-kognitivnih distorzija, negativnih
automatskih misli i disfunkcioonalnih prepostavki,
 razvijanje novih, prilagodjenijih i racionalnijih formi
kognicije.
 Terapeut se u KT prvenestveno bavi aktuelnim
kognicijama,
 pri tome se koristi različitim tehnikama:
Kojim tehnikama kognitivne terapije?

 Zahteva da pacijent sam analizira svoje misli,emocije

i ponašanje u problemskim situacijama,
 Upotreba formulara koji pacijenta navodi na
samoopažanje;
 postavljanje direktnih i indirektnih pitanja;
 parafraziranje delova rečenice klijenta;
 pa sve do direktnog saopštavanja klijentu šta
terapeut zaključuje o tome koje su neprilagodjene
kognicije dovele pacijenta do sadašnjeg stanja.
Principi i tehnike kognitivne terapije

 Isksustveni pristup podrazumeva navodjenje

pacijenta u situacije, koje će dovetsi do premene
disfunkcionalnih kognicija i iracionalnog ponašanja.
 Pri tome se odabiraju situacije koje će doprineti
poboljšanju pacijentove slike o sebi
 Ali i one iz kojih pacijent”crpi” dokaze za svoje
negativne prepostavke o sebi ali uz
 Orijentaciju ka testiranju alternativnih hipoteza kao i
prikupljanju
 Pozitivnih činjenica iz tih situacija.
Principi i tehnike kognitivne terapije

 Ovim postupkom učenja kognitivna terapija se vrlo

približava klasičnoj bihevijoralnoj terapiji,pa čak i
koristi neke bihevijorističke postupke-izlaganje,
modeliranje i sl.kao dopunske tehnike.
 Iz tog razloga mnogi govore o kognitivo-
bihevijoralnoj terapiji.
 Bihevijoralni pristup podrazumeva učenje nekih
novi oblika ponašanja, koji će dovesti do promene
opšteg pogleda pacijenta na sebe i na svet oko
sebe.
Principi i tehnike kognitivne terapije

 Bihevijoralni postupci u KT imaju veoma

važnu funkciju feed- backa čime se
učenje novog načina mišljenja i
ponašanja znatno ubrzava i pospešuje.
 KT se ipak ne može svesti na varijaciju
bihevijoralne terapije.
 Postoje i veoma značajne razlike u odnosu
terapeut-klijent.
Principi i tehnike kognitivne terapije

 Veoma veliki značaj se pridaje kontaktu,

odnosno “empatiji”,što klasična bihevijoralna
terapija uopšte ne priznaje;
 Terapijski odnos je zamišljen kao saradnja
dva potpuno ravnopravna partnera;
 Nema učitelja i učenika,već dva ravnopravna
istraživača za problemom za kojim tragaju.
Principi i tehnike kognitivne terapije

 Pacijentove negativne misli se tretiraju kao hipoteze

 Terapeut i pacijent zajedno rade na prikupljanju
podataka “za” i “protiv” hipoteze,
 Terapeut u KT nije direktivan
 Ne nudi odgovore
 Koristi “sokratovski metod”, postavljajući pacijentu
seriju pitanja, pomažući mu da dodje do odgovora.
Principi i tehnike kognitivne terapije

 Čak i kad je u pitanju pogrešna

kognicija,terapeut mora da proveri koliki je
stepen prihvatanja te tvrdnje od strane
pacijenta.
 Veoma čest je slučaj da pacijent verbalno
prihvati terapeutov zaključak, tj. njegovu
logičnost ali isti ne prodire u sistem osnovnih
pacijentovih verovanja.
Principi i tehnike kognitivne terapije

 Motivacija pacijenta za učešće u terapijskoj

proceduri veoma je bitna, tj. neophodni uslov
za započinjanje terapijskog tretmana.
 U strukturi KT,imamo tri osnovna koraka:
 Identifikacija negat.automt. Misli
 Modifikacija neg., automat. Misli
 Bihevijoralni eksperimenti i učenje novog
ponašanja.
Modifikovanje negativnih misli

 Primer:strah čoveka da ostane sam u kući,

kada anksioznost raste a negativne misli
bujaju.
 Promaja zalupi vrata, čuje se tresak.
 Strah raste.
 Mogućnosti-osim provalnika, šta još može da
izazove lupanje vrata i koje su moguće
posledice............
Bihevijoralni eksperimenti

 KT primenjuje tehnike iz bihevijoralne.

 Najčešće je to izlaganje, posebno kod panike
i agorafobije ili sprečavanje kontrafibičnih
aktivnosti-kod opsesivno kompulzivnih
poremećaja.
 Kod pacijenta sa socijalnom anksioznošću,
uvežbavaju se social skills.
 Veoma često se kreiraju eksperimentalne
situacije.
Bihevijoralni eksperimenti

 Veoma duhovit način za borbu sa disfunkcinonalnom

prepostavkom je”kartica za podsećanje”.
 To je kartica koju pacijent nosi sa sobom i na kojoj
sa jedne strane stoji njegova osnovna
disfunkcionalna prepostavka

 a sa druge se putem kartice jednostavno podseti na

sva altrenativna tumačenja na kojima je insistirano
tokom terapije.
Bihevijoralni eksperimenti

 Demonstracija efekata hiperventilacije kod

pacijenata sa panikom.
 Perspektive:
 Kritike se izriču na direktivnost i indoktrinaciju
 Na širinu indikacionog područja, jer se širi ka
psihoterapiji psihoza...
Ostaje nerešeno pitanje:

 Šta biva sa klijentima nesposobnim za

introspekciju?
 Ništa.
 Nisu klijenti za KBT....

 HVALA NA PAŽNJI!