Bệnh án nội

khoa gan-
mật
 Hành chính
 Họ tên bệnh nhân: VŨ NGỌC SÂM
 Tuổi: 71
 Giới tính: nam
 Địa chỉ: Thôn Nghĩa- Tiền Hải- Thái Bình
 Sđt: 0972145157
 Ngày vào viện: 26/01/2021
 BỆNH ÁN
 Lý do vào viện: đau hạ sườn phải
 Bệnh sử: Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường nhiều
năm (điều trị không thường xuyên). Đợt này, bệnh
nhân có triệu chứng mệt mỏi, đau âm ỉ vùng hạ sườn
phải, chán ăn, gầy sút cân. Bệnh nhân đến khám – vào
viện.
 KHÁM BỆNH
 Toàn thân: _ bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
_ da vàng, niêm mạc nhợt
_ thể trạng bình thường
_ không phù, không sốt
_ hạch ngoại biên không sờ thấy
_ không xuất huyết dưới da
Mạch: 63 l/p H/A: 140/80 mmHg
Nhiệt độ: 36.5 C Nhịp thở: 18 l/p
Chiều cao: 163 cm Cân nặng: 48 kg
 Tuần hoàn:
 Tim T1-T2 đều, rõ
 Không có tiếng tim bệnh lý

• Hô hấp:
– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
– không có rales
– RRPN êm dịu – rung thanh tốt
 Tiêu hóa:
 Bụng chường nhẹ
 Ấn đau vùng thượng vị, hạ sườn phải
 Gan, lách không sờ thấy dưới bờ sườn
 P/ứ thành bụng (-)

• Tiết niệu:
– Chạm thận, bập bềnh thận (-)
– Cầu bàng quang (-)
– Ấn đau điểm niệu quản (-)
 Thần kinh:
 Hội chứng não, màng não (-)
 Phản xạ gân xương bình thường
 Không liệt thần kinh khu trú

• Cơ – xương – khớp:
– Trương lực cơ bình thường
– Không teo cơ – cứng khớp
Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 71 tuổi, vào
viện vì lý do mệt mỏi, đau âm ỉ vùng hạ sườn phải,
chán ăn, gầy sút cân (sút 12kg trong 03 tháng). Qua
thăm khám thấy:
_ da vàng, niêm mạc nhợt
_ mắt vàng.
_ ấn đau vùng thượng vị, hạ sườn phải
_ P/ứ thành bụng (-)

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm gan

Cận lâm sàng:
Chẩn đoán xác định:
Viêm đường mật/ Sỏi
ống mật chủ/ loét dạ dày.
Hướng điều trị: Nội khoa
_ Goldoflo 200mg/400ml * 02 túi (truyền tĩnh m
_ Bacsulfo 1g/1g * 02 lọ (truyền tĩnh mạch)
_ Natriclorid 0.9% * 1 chai (truyền tĩnh mạch)
_ Vin- Hepa 5g/10ml * 1 ống (tiêm tĩnh mạch)
_ Solexol 40mg * 1 lọ (tiêm dưới da)
_ Carsyl 90mg * 3 viên (uống sáng/ trưa/ tối)
_ Paparin 40mg/2ml * 02 ống (tiêm tĩnh mạch)
Tiên lượng:
_ Gần : vừa
_ Xa: dễ tái phát.
Chế độ chăm sóc: cấp II