Запорізький державний медико-фармацевтичний університет

Кафедра патологічної анатомії і судової медицини

Системні захворювання
сполучної тканини
(ревматичні хвороби або
системні колагенози)

Лекція для 3 курсу ІІІ медичного факультету

Лектор: к.мед.н., доцент
Шулятнікова Тетяна Володимирівна
 Визначення
Це група хронічних захворювань з хвилеподібним
перебігом, що характеризуються системним ураженням
сполучної тканини і судин організму і мають аутоімунний
механізм розвитку.

В групу системних колагенозів входять:

Ревматизм (гостра ревматична лихоманка, хвороба
Сокольського-Буйо), ревматоїдний артрит, системний
червоний вовчак, хвороба Бехтєрєва (анкілозуючий
спондилоартрит), системна склеродермія (в тому числі
CREST-синдром), системний вузликовий періартеріїт,
дерматоміозит (хвороба Вагнера-Унферрихта-Хеппа).
Клініко-морфологічні особливості кожного захворювання
залежать від переважної локалізації змін у тих чи інших
органах.
Ураження сполучної тканини при колагенозах проходить в
4 фази:
1) Мукоїдне набрякання (феномен «метахромазії»)
2) Фибриноїдні зміни (набрякання (реакція на фібрин+),
некроз)
3) Запальні клітинні реакції (формування неспецифичних
гранульом)
4) Склероз

Етіопатогенез захворювань пов’язують з інфекційними

факторами (стрептококи, віруси), генетичної схильності і
імунологічному гомеостазі, фізичним факторам
(переохолодження, інсоляція) і лікарська
непереносимість.
 Ревматизм (гостра ревматична
лихоманка, хвороба Сокольського-Буйо)
Хронічне інфекційно-алергічне захворювання з переважним
ураженням серця і судин, при якому періоди загострення і
ремісії можуть тривати кілька місяців і навіть років.

Етіологія: В-гемолітичний стрептокок групи А (хронічна

рецидивуюча ангіна).
У патогенезі мають місце реакції гіперчутливості негайного та
уповільненого типу.

Провідне значення мають перехресні реакції антитіл

організму проти Ag стрептокока і власних Ag тканин серця і
судин. Формується широкий спектр антитіл і імунних
комплексів до власної сполучної тканини.
В основі морфогенезу ревматизму – системна
прогресуюча дезорганізація сполучної тканини і судин.
Найбільшою мірою це виражено в серце (основна речовина
клапанів, пристінкового ендокарда, перикарда).
Після мукоїдного набухання і фібриноїдних змін
розвиваються клітинні запальні реакції у вигляді формування
ревматичної гранульоми («Ашофф-Талалаївська
гранульома»).
У центрі її знаходиться вогнище фібриноїдного некрозу з
віялоподібним або палісадообразним розташуванням
макрофагів навколо нього. Гранулема з фібриноїдним
некрозом в центрі називається «квітучої» або зрілої
(характерна для періодів загострення).
При розробці фибриноида макрофагами і заміщення її
фіброзною тканиною вона називається «в'янучою» або
рубцюється (періоди ремісії).
Квітуча Ашофф-Талалаївська гранульома
при ревматизмі
 Ревматичні хвороби (системні колагенози)
Ревматична Ашофф-Талалаєвська гранульома (тільце Ашофа) при міокардиті/ ендокардиті клапану серця
При гострому
бородавчастому ендокардиті
або в стромі міокарду при
ревматичному міокардиті
спостерігаються гранульоми,
що в центрі містять вогнище
фібриноїного некрозу, яке
оточене лімфоцитами, а
також макрофагами Анічкова
з ядрами, що нагадують
хробаків (поздовжній зріз)
або «совине око»
Клітини Анічкова (поперечний зріз клітини);
багатоядерними гігантськими
клітинами Ашоффа (злиті в
одну клітини Анічкова).
Наявність фібриноїдного
некрозу в центрі гранульом
вказує на гостру фазу
захворювання («квітуча
гранульома»). Якщо некрозу
немає – в’януча гранульома
(фаза ремісії ревматизму).
Клітини Анічкова
 Ревматичний ендокардит
По локализації: клапанний, хордальний і пристінковий
ендокардит.
Уражаються мітральний і аортальний клапани.
В клапанах розвивається некробіоз ендотелію, мукоидное і
фибриноидное набухання, некроз сполучної тканини,
гранулематоз. На поверхні клапанів - тромбоутворення в
вигляді «бородавок».

4 форми-стадії ревматичного ендокардиту:

1) Дифузний вальвуліт
2) Гострий бородавчастий
3) Фібропластичний
4) Зворотно-бородавчастий
Дифузний вальвуліт: дифузний набряк клапана без
пошкоджень ендотелію.

Гострий бородавчастий ендокардит: формування на

замикаючих краях клапанів тромботичних накладень у
вигляді бородавок.

Фібропластичний: выражений склероз, фіброз і

деформація стулок клапана з розвитком клапаної вади.

Зворотно-бородавчастий: поява бородавчатих

накладень на вже деформованих стулках з фіброзом.
Гострий бородавчастий, зворотно-бородавчастий
ендокардит і стеноз мітрального отвору
 Ревматичні хвороби (системні колагенози)
Ревматичний зворотньо-бородавчастий ендокардит мітрального (або аортального) клапана серця
Макроскопічно: При гострому бородавчастому
ендокардиті по замикаючому краю стулок клапану серця
(мітрального або аортального) наявні дрібні вузликові
(«бородавчасті») потовщення, які представляють з себе
тромботичні накладання на поверхні аутоімунно
пошкодженого запального клапанного ендокарду. При
зворотньо-бородавчастому ендокардиті такі
«бородавки» будуть вже на деформованих, фіброзно-
змінених стулках.
Стадії ревматичного ендокардиту: 1) Гострий дифузний
вальвуліт (набряк, повнокрів’я, запальна інфільтрація
стулок клапану, немає тромботичних накладень); 2)
Гострий бородавчастий ендокардит (пошкодження
ендокарду з реактивною проліферацією клітинних
компонентів сполучної тканини стулки та утворення
тромботичних накладень – «бородавки», що можуть
зумовлювати тромбоемболічний синдром; в товщі стулок
- утворення одиничних квітучих ревматичних
гранульом); 3) Фібропластичний ендокардит (фаза
ремісії; наявна проліферація сполучної тканини з
фіброзом і склерозом стулок; розвиток вади клапану); 4)
Зворотньо-бородавчастий ендокардит (фаза загострення
з появою на вже деформованих склеротичних стулках
нових тромботичних «бородавок»)
 Ревматичні хвороби (системні колагенози)
Ревматична клапанна вада серця (стеноз мітрального отвору або устя аорти, комбінація недостатності та стенозу)

Фінальний наслідок ревматичного ендокардиту

мітрального клапану: зрощення деформованих,
ущільнених (кам’янистої щільності) стулок
мітрального клапану з формуванням набутої
ревматичної вади серця. Отвір мітрального
клапану критично звужений, щілиноподібний,
зрощені краї стулок потовщені (зміна по типу
« рибячого роту » або « ґудзикової петлі »).
Супроводжується декомпенсацією хронічної
серцевої недостатності.
Диференційна діагностика 4-х основних форм «вегетаційного» клапанного ендокардиту
1) Гострий бородавчастий ендокардит ( RHD) –
рядок із маленьких нодулярних тромботичних
вегетацій уздовж замикаючого краю стулок
клапану (без бактерій, аутоімунна природа); 2)
Інфекційний (IE, септичний, бактеріальний,
тромботично-виразковий, поліпозно-виразковий,
підгострий) ендокардит – об’ємні, неправильної
форми тромботичні маси з колоніями бактерій,
які розташовуються на стулках клапану і можуть
подовжуватися на їх хорди з частим
виразкуванням, утворенням фенестрацій і
каналів в клапанному апараті; 3)
Небактеріальний (NBTE, абактеріальний,
марантичний [застійний, обумовлений
виснаженням]) тромботичний ендокардит – одна
та більше, середньої величини, неправильної
форми, м’які вегетації по замикаючому краю
стулок (без бактерій; наслідок
гіперкоагуляційних станів, наприклад, при
злоякісних пухлинах, ); 4) Вовчаковий
ендокардит Лібмана-Сакса (LSE, форма
небактеріального тромботичного ендокардиту) –
середні за розміром тромботичні накладення на
обох поверхнях стулок клапану (без бактерій),
які поєднуються з іншими проявами системного
червоного вовчаку.
 Види ревматичного міокардита:

 Вузликовий продуктивний (гранулематозний):

Формування мікроскопічних Ашофф-Талалаївський
гранулем периваскулярно в тканини міокарда. Результат -
периваскулярний склероз.

 Дифузний проміжний ексудативний:

Повнокров'я і набряк інтерстицію міокарда, дифузна
інфільтрація його лімфоцитами, нейтрофілами,
еозинофілами. Гранульоми не формуються.

 Вогнищевий проміжний ексудативний:

Незначна вогнищева інфільтрація інтерстицію міокарда
лімфоцитами і нейтрофілами.
Гранульоматозний міокардит
 Ревматичні хвороби (системні колагенози)
Ревматичний гранулематозний міокардит з Ашофф-Талалаєвськими гранульомами

В стромі міокарду
спостерігаються гранульоми,
що в центрі містять вогнище
фібриноїного некрозу, яке
оточене лімфоцитами, а
також макрофагами Анічкова
з ядрами, що нагадують
хробаків (поздовжній зріз)
або «совине око»
(поперечний зріз клітини);
багатоядерними гігантськими
клітинами Ашоффа (злиті в
одну клітини Анічкова).
Наявність фібриноїдного
некрозу в центрі гранульом
вказує на гостру фазу
захворювання («квітуча
гранульома»). Якщо некрозу
немає – в’януча гранульома
(фаза ремісії ревматизму).
 Види ревматичного перикардиту:
 Серозний
 Серозно-фібринозний
 Фібринозний («волосате серце»): супроводжується
утворенням спайок в порожнині перикарда з можливою
облітерацією і звапнінням («панцирне серце»).
Фібринозний перикардит («волосате серце»)
Ревматичні хвороби (системні колагенози)
Адгезивний (фібропластичний, констриктивний) перикардит

Наслідок гострого
ексудативного
фібринозного («волохате
серце»), а потім -
хронічного ревматичного
фібропластичного
перикардиту.
Макроскопічно: на
поперечному зрізі серця
відмічається облітерація
порожнини перикарду.
Наявне значне
потовщення епікарду,
вісцерального та
парієтального перикарду,
які мають світло-
рожевий/білуватий колір
за рахунок організації
фібринозно-серозного
ексудату та тривалої
проліферації в них
сполучної тканини.
 Ревматичний поліартрит
Зустрічається в 10-15% випадках захворювання.
Ексудат в порожнинах суглобів - серозно-фібринозний.
Характерне збереження суглобового хряща без деформації
суглобів.

Для «нодозної» (вузлуватої) форми ревматизму характерно

утворення по ходу сухожиль великих вузлів, що
представляють собою ревматичні гранульоми, які
заміщуються рубцями.
 Ускладнення ревматизму

 Набутий ревматичний порок серця (частіше - мітральний

стеноз)

 Тромбоемболія артерій великого кола кровообігу (інфаркти

в нирках, селезінці, головному мозку і т.д.)

 Кардіосклероз

 Облітерація серозних порожнин (перикарда, плевральної)

Летальний результат зазвичай настає через декомпенсацію

вади серця.
 Ревматоїдний артрит
Це хронічне захворювання, що характеризується
дезорганізацією сполучної тканини оболонок і хряща
суглобів, що призводить до їх деформації.

Етіологія: B-гемолітичний стрептокок групи В, віруси,

мікоплазма, генетичні фактори (носії антигенів
гістосумісності HLA/B27, D/DR4).
Провідну роль відіграють спеціальні імунні комплекси, де
антиген - IgG, а антитіло - Ig класів M, -G, -A
(«ревматоїдний фактор»). Найчастіше ревматоїдний
фактор представлений антитілами класу IgG.
Ревматоїдний фактор синтезується синовией і
лімфовузлами, тому його знаходять в синовіальній рідині,
сіновіоцітов і імунореактивних клітинах суглоба.
Крім імунокомплексних реакцій гіперчутливості в патогенезі
мають значення реакції уповільненого типу.

Ураження суглобів:
Симетричне, ураження спочатку більш дрібних суглобів
кистей і стоп, потім залучення великих - зазвичай колінних.

В навколосуглобових сполучної тканини формуються

осередки фібриноїдного некрозу, оточені макрофагами,
гігантськими клітинами, які заміщаються ділянками склерозу
(рубцювання). Дані осередки мають назву «ревматоїдні
вузли». Вони локалізуються переважно навколо великих
суглобів і досягають розмірів лісового горіха.
 Ревматоїдні зміни синовії суглобів:
І) У синовіальній порожнині накопичується рідина, синовія
набухає. Хрящ збережений, але можуть з'являтися тріщини.
Ворсини синовії набряклі, деякі з них некротизируются і
відокремлюються в порожнину суглоба у вигляді зліпків
(«рисові тільця»). Стадія може затягуватися на роки.
ІІ) З’являється грануляційна тканина («паннус»), яка
поступово заміщує синовіальні оболонки і хрящ.
Відбувається підвивих і вивих кісток і ульнарне відхилення
(девіація) перш за все пальців кистей і стоп («ласти моржа і
плавники тюленя»). Відбувається поступово оголення
епіфізів кісток від хрящів.
ІІІ) Формування фіброзно-кісткового анкілозу
(знерухомлення суглоба). Суглобова порожнина
заповнюється зрілою грануляційною тканиною.
Ревматоїдні вузли на кистях і їх ульнарна
девіація по типу «плавників тюленя»
 Інші прояви ревматоїдного артриту:
Васкуліт, полісерозит, гломерулонефрит, піелонефрит,
амілоїдоз, рідше – грануляції в серці і легенях.

Ускладнення ревматоїдного артриту:

Анкілоз, вторинний амілоїдоз нирок з хроничною нирковою
недостатністю.
 Системний червоний вовчак (хвороба
Лібмана-Сакса, люпус, СЧВ)
Це гостре або хронічне захворювання сполучної тканини з
вираженою аутоиммунизацією і переважним ураженням
шкіри, судин і нирок.

Етіологія: передбачається в основному вірусна природа

(виру кору, краснухи, парагрипу та іншим РНК-вірус),
спадкова схильність, інсоляція.
У патогенезі має значення гуморальна (аутоантитіла проти
компонентів ядра і цитоплазми - до ДНК, РНК, гістонів,
нуклеопротеїдів, а також еритроцитів, лімфоцитів,
тромбоцитів) і клітинна (ураження Т-лімфоцитів вірусом)
гіперчутливість.
У крові - велика кількість імунних комплексів, що
викликають в тканинах запалення і фібриноїдний некроз.
 Прояви СЧВ:
Характеризується великим поліморфізмом симптомів і
труднощами діагностики.
На розтині - немає чітких специфічних макроанатомічних
змін.

Діагноз встановлюється з обліку комплексу клінічних,

лабораторних та інструментальних даних.

Мікроскопічне дослідження: характерні ознаки в пухкої

сполучної тканини (підшкірної, навколосуглобових,
міжм'язової).
 Виділяють 5 груп тканинних змін при СЧВ:
1) Гострі некротичні зміни в судинах МЦР (стадії дезорганізації аж до
фібриноїдного некрозу)

2) Подгостре проміжне запалення всіх органів, включаючи центральну

нервову систему, судини МЦР, серозні оболонки (полісерозит).

3) Склероз тканин після фібриноїдних змін (періартеріального

«цибулинний склероз» в селезінці).

4) Зміни органів імунної системи: селезінка, л/у, кістковий мозок -

плазмоцитарна інфільтрація.

5) Патологія ядер усіх клітин організму, переважно в л/у. Через анти-ДНК

антитіл («вовчаковий фактор») зміст ДНК падає, ядра при фарбуванні
стають блідими. При загибелі клітин ядра розпадаються на грудочки -
«гематоксилінові тільця». Макрофаги, фагоцитируючі клітини з
гематоксіліновими тільцями, називаються «клітинами червоного
вовчака» («LE-клітини» - від англ. Lupus Eritematosus).
«Цибулинний склероз» судин селезінки
 LE-клітини і «гематоксилінові тільця» в їх цитоплазмі в
мазку крові (один з найбільш достовірних ознак вовчака)
 Зміни в серці:
Уражується в 1/3 випадків. Зміни можуть бути у всіх шарах -
ендокардит, міокардит, перикардит.
Характерно, що у частини хворих може розвинутися
абактериальний бородавчастий ендокардит Лібмана-
Сакса.
 Зміни в нирках:
Макроскопічно: при вовчаковому нефриті – нирки збільшені,
строкаті.
Мікроскопічно:
 «Гематоксилінові тільця» в клітинах,
 Потовщення базальних мембран капілярів клубочків за
типом «дротяних петель», поява гіалінових тромбів і
вогнищ фібриноїдного некрозу.
 Надалі -
«вторинне зморщування
нирок» з розвитком
уремії (крайня ступінь
ниркової недостатності).
 Зміни в шкірі:
На шкірі бічних поверхонь особи симетрично з'являються
червоні, злегка полущені ділянки, з'єднані вузькою червоного
кольору смугою на переніссі («фігура метелика»).
При прогресуванні висип
може з'являтися на інших
ділянках тіла. Після в цих
ділянках розвивається склероз,
гіперкератоз, атрофія потових
і сальних залоз.

Ускладнення СЧВ:
Ниркова недостатність, сепсис, туберкульоз, ендокринні
розлади.
 Системна склеродермія
Це хронічне захворювання сполучної тканини з
переважним ураженням шкіри і вісцеральними проявами.
Етіологія і патогенез: Вірусна етіологія (РНК), аутоімунний
патогенез (аутоантитіла: антицентромірні антитіла, анти-Scl-
70, анти-РНК-полімераза III) і спадкова детермінація.

В основі захворювання - синтез аномального колагену і його підвищений

розпад в тканинах з розвитком в них фіброзу.
В шкірі (дермі) і внутрішніх органах – дезорганізація
сполучної тканини, грубий склероз і гіаліноз. Шкіра стає
щільною і малорухомою (нагадує панцир), обличчя стає
амімічне (маска), на тілі з'являються довгі рубцеві
(шаблевидні) втяжіння шкіри.
В судинах – васкуліт з тромбозом. В нирках – можливість некрозу кори -
«справжня склеродермічна нирка». В серце – крупновогнищевий
кардіосклероз. В легенях – базальний фіброз.
 Системна склеродермія
Класифікація:
1. Осередкова системна склеродермія (CREST-синдром)
2. Генералізована системна склеродермія (з дифузним
ураженням шкіри)
3. Системна склеродермія без ураження шкіри

• При осередковій системній склеродермії (CREST синдром:

кальциноз шкіри, синдром Рейно, стравохідна дискінезія,
склеродактилія, телеангіектазії)
При цьому у пацієнтів розвивається натяжіння шкіри на
обличчі і дистальніше ліктів і колін, а також може
спостерігатися гастроезофагеальний рефлюкс. Цей тип
характеризується повільною прогресією і часто
ускладнюється легеневою гіпертензією.
 Системна склеродермія

• При генералізованій системній склеродермії з дифузним

ураженням шкіри у пацієнтів спостерігається синдром
Рейно та ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту.
Цей вид зазвичай швидко розвивається. Основними
ускладненнями є інтерстиціальне захворювання легень та
склеродермічний нирковий криз.

• При системній склеродермії без ураження шкіри пацієнти

мають антитіла, пов'язані із системною склеродермією та
вісцеральні прояви захворювання, але натяжіння шкіри
відсутнє.
Системна склеродермія. Прояви
в шкірі кистей.
 Дерматоміозит (хвороба Вагнера-
Унферрихта-Хеппа)
Це хронічне захворювання з переважним ураженням
поперечно-посмугованої, в меншій мірі гладкої мускулатури і
шкіри.
Етіологія, патогенез: Вірусна етіологія і спадкова детермінація,
перехресна аутоимунізація з пухлинними антигенами (при раку яєчників,
молочної залози, легенів, шлунку, кишечника).
Найбільш часто вражаються
м'язи глотки, гортані,
діафрагми, очні м'язи.

Макроскопічно: м'язи блідо

жовтого кольору, набряклі.
Мікроскопічно: зникнення
смугастості, міоліз, дистрофічне
звапніння.
 Системний вузликовий периартеріїт
Це гостре, підгостре або хронічне захворювання з
ураженням сполучної тканини артерій середнього і дрібного
калібру (артеріол).
Етіологія, патогенез: Етіологія не до кінця відома. У патогенезі -
імунокомплексна гіперчутливість.
Найбільш часто вражаються ниркові, коронарні, брижові, печінкові і
гілки сонних артерій.
В стінках артеріол розвивається фібриноїдний некроз, пролиферація
клітин у вигляді вузликів, склероз.
Некротизація стінок артеріол,
звуження їх просвітів веде до тромбозу,
ішемії і розвитку інфарктів, крововиливів.

В клиніці: вторинна артеріальна

гіпертензія, геморагичний синдром і
фокуси ішемічних некрозів і склерозу в органах з органною
недостатністю (зокрема, ниркова недостатність).
 Хвороба Бехтєрева
(анкілозуючий спондилоартрит, ревматоїдний спонділит)
Це хронічне захворювання з ураженням переважно суглобово-
зв'язкового апарату хребта з подальшим анкілозом
Етіологія, патогенез: Інфекційно-алергійний, травматичний фактор.
Практично завжди - хворі є носіями антигену гістосумісності HLA-B27.
Велику роль відіграє аутоиммунизация.

Найбільш часто уражається поперековий відділ хребта,

в дрібних суглобах якого -
зміни, що повторюють
морфологію ревматоїдного
артриту з кістковою метаплазією
сполучної тканини синовії,
зв'язок і міжхребцевих дисків,
що веде до оссифікації
і алкілозу.
Дякую за увагу!