VIÊM RUỘT MẠN

BỆNH CROHN – VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG

TS.BSCK2 Phạm Thị Ngọc Tuyết

16/02/2023
11/01/2022
 Tổng quát
Bệnh Crohn (CD)
• Viêm qua trung gian
miễn dịch, ảnh hưởng
bất kỳ đoạn nào trên
đường tiêu hóa
• Tổn thương thường
gặp nhất ở hồi tràng,
hồi tràng - manh tràng,
hoặc hồi tràng - toàn
bộ đại tràng.

16/02/2023
 Tổng quát

Bệnh viêm loét đại tràng (UC)

• 44-49% tổn thương
trực tràng sigma
• 36-41% tổn thương đại
tràng trái
• 14-37% tổn thương
toàn bộ đại tràng

16/02/2023
 Tổng quát
Tần suất
• CD: 0,2-8,5 ca/100.000 dân/năm
• UC: 0,5-4,3 ca/100.000 dân/năm
Tuổi trung bình khởi phát
• CD: 12 tuổi, nam > nữ / nhóm tuổi nhỏ hơn
• UC: bất cứ tuổi nào, tần suất cao nhất ở lứa tuổi
15 - 30 tuổi
• người da trắng > người châu Á và châu Phi

16/02/2023
 Nguyên nhân

Tác động môi

Di truyền trường

Rối loạn hệ
thống miễn
dịch

CD, UC

16/02/2023
16/02/2023
 Biểu hiện lâm sàng
• Sốt mạn tính cách quãng: thường gặp
• Mất cân, chậm phát triển
• Khám bụng : thay đổi từ bình thường đến bụng
cấp tính, phản ứng thành bụng lan tỏa (+/-)
• Bệnh quanh hậu môn: mẩu da thừa, áp xe, dò, chít
hẹp, 45%

16/02/2023
 Biểu hiện lâm sàng
• Chậm dậy thì có thể có trước khi khởi phát bệnh ở
ruột
• Biểu hiện ở da :
– Hồng ban nốt và hoại thư da mủ
– Xanh xao do thiếu máu
– Vàng da do bệnh gan kèm theo
• Viêm mống mắt, viêm màng bồ đào
• Thường gặp: viêm khớp, đau khớp (thường khớp
lớn háng, gối, mắt cá chân)

16/02/2023
 Triệu chứng thường gặp
Triệu chứng CD (%) UC(%)

Đau bụng 62-95 33-76

Tiêu chảy 52-78 67-93
Sụt cân 43-92 22-55
Tiêu máu 14-60 52-97
Chậm phát triển 30-33 6
Sốt 11-48 4-34
Bệnh quanh hậu môn 25 0
Ngoài đường tiêu hóa 15-25 2-16

16/02/2023
 Triệu chứng ngoài đường tiêu hóa

11/01/2022
 Skin tags

Erythema nodosum

Ankylosing spondylitis
Pyoderma gangrenosum
 CD vs. UC
Đặc tính CD UC

Phân bố Nguyên đường tiêu Chỉ đại tràng

hóa
Thương tổn cách Liên tục từ đoạn gần
quãng đến trực tràng
Bệnh học Xuyên thành Chỉ niêm mạc
U hạt (30%) Không có u hạt
X quang Nguyên đường tiêu Chỉ đại tràng
hóa
Thương tổn cách Liên tục từ đoạn gần
quãng đến trực tràng
Dò, áp xe, chít hẹp Chỉ gây bệnh niêm
mô sợi mạc
Nguy cơ ung thư Cao 1% mỗi năm
bắt đầu 10 năm sau
chẩn đoán
r
 Biến chứng ở CD vs. UC
Biểu hiện CD UC

Xuất huyết Thường gặp Rất thường gặp

Tắc Thường Không thường

Dò Thường Không

Mất cân Thường Không thường

Bệnh quanh hậu Thường Hiếm

môn

16/02/2023
 Thương tổn của CD

Viêm Hẹp tắc Xuyên thấu - Dò

16/02/2023
 Cận lâm sàng
• Huyết đồ: thiếu máu HC nhỏ nhược sắc
• VS, CRP : tăng
• Albumin máu : giảm
• Faecal calprotectin
Xét nghiệm huyết thanh
• CD: kháng thể IgA và IgG với anti-Saccharomyces
cerevisiae ASCA
• UC: p-ANCA.
• Các XN này giúp phân biệt CD & UC, nhưng không
dùng để tầm soát bệnh
16/02/2023
 Cận lâm sàng
Chẩn đoán hình ảnh
• Chụp cản quang đường tiêu hoá
• Chụp CT, MRI nếu nghi dò, áp xe trong bụng
Nội soi và sinh thiết
• Thực quản, dạ dày, tá tràng và đại tràng

16/02/2023
 Nội soi đại tràng ở IBD
• Giúp chẩn đoán IBD (UC vs. CD)
- Cho phép quan sát đại tràng và hồi tràng
- Cho phép sinh thiết mô đại tràng
• Xác định độ hoạt động của bệnh
• Vai trò quan trọng trong giám sát tiền ung thư
ở cả UC và CD

16/02/2023
 Hình ảnh nội soi của CD
• Dò sâu
• Thương tổn như rải sỏi
• Cách quãng thành từng
mảng
• Đoạn cuối hồi tràng
• U hạt trên sinh thiết

16/02/2023
 Hình ảnh nội soi của UC
• Mất cấu trúc mạch máu
• Mô hạt
• Xuất tiết
• Sang thương lan tỏa
liên tục
• Không ảnh hưởng hồi
tràng

16/02/2023
 Crohn’s disease

Fistula formation
Obstruction
16/02/2023
 Chẩn đoán xác định : 5 bước
1. Phát hiện bệnh cảnh lâm sàng gợi ý Crohn
Ít xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi
Dựa vào dấu hiệu “báo động đỏ” /Trẻ đau bụng kèm :
– Bệnh sử gia đình bệnh Crohn
– Sốt kéo dài, chậm lớn, chậm dậy thì
– Sụt cân, tiêu máu, mệt, xanh xao, mảnh da thừa, dò
hay áp xe quanh hậu môn
– Loét miệng tái phát, hồng ban nút, ngón tay dùi
trống, viêm khớp, khối u bụng

16/02/2023
 Chẩn đoán xác định
2. Loại trừ các bệnh lý khác:
– Tiêu máu: nhiễm trùng ruột (cấy phân), Henoch-
Schonlein, Behcet, hội chứng tán huyết ure huyết
hay viêm mạch máu.
– Đau hố chậu phải: nhiễm Yersinia, lao ruột, viêm
ruột thừa, lymphoma
– Áp xe trong ổ bụng: ruột thừa viêm thủng, viêm
mạch máu thủng, chấn thương
16/02/2023
 Chẩn đoán xác định
3. Phân biệt CD với UC
4. Định vị trí tổn thương: dựa nội soi tiêu hoá
trên và dưới
5. Xác định các tổn thương ngoài đường tiêu
hoá: dựa bệnh sử và khám lâm sàng

16/02/2023
Chỉ số hoạt động bệnh Crohn ở trẻ em - PCDAI
0 5 10

Bệnh sử

Đau bụng Không Nhẹ Trung bình – nặng

Phân (mỗi ngày) 0-1 phân lõng 2-5 phân lõng/ít máu >6 phân lõng/máu nhiều

Sinh hoạt Không giới hạn Đôi khi khó khăn Giới hạn thường
xuyên
Xét nghiệm

HCT (%) >33 28-32 <28

VS (mm/h) <20 20-50 >50

Albumin (g/dL) 3.5 3.1-3.4 3.0

Khám

Cân nặng Tăng cân Như cũ/ mất 1-9% Mất cân 10%

Chiều cao HV > -1SD HV <-1 SD, > -2SD HV < -2SD

Bụng Không phản ứng Phản ứng Khối u

Bệnh quanh trực tràng Mảnh da thừa 1-2 dò không đau Dò hoạt đông
Ngoài đường tiêu hóa Không Một ≥ Hai
 Chỉ số hoạt động PCDAI - bệnh Crohn
• 0-10 : bệnh không hoạt động
• 11-30 : bệnh hoạt động nhẹ
• >30 : bệnh trung bình – nặng
• Đáp ứng lâm sàng: PCDAI giảm > 12.5
• Tái phát : PCDAI tăng > 30
Có thêm 1) Khẳng định bởi x quang, mô học, hay nội soi của bệnh
Crohn tái phát, hoặc
2) Đáp ứng với phương pháp điều trị leo thang
Theo dõi
• PCDAI mỗi lần tái khám ở ngoại chẩn
• Khi bệnh nhân nhập viện và xuất viện
16/02/2023
 Chỉ số hoạt động bệnh viêm loét đại tràng ở trẻ em - PUCAI
Điểm Điểm
1. Đau bụng
4. Số lần đi tiêu mỗi 24 giờ
Không đau 0 0-2 0
Đau có thể chịu đựng 5 3-5 5
Đau không thể chịu đựng 10 6-8 10
>8 15
2. Tiêu máu
Không 0
5. Đi tiêu ban đêm
Rất ít, ít hơn 50% phân 10 Không 0
Lượng ít với phân 20 Có 10
Lượng nhiều (>50% 30
6. Sinh hoạt
Không giới hạn sinh 0
3. Tính chất phân
hoạt
Có khuôn 0 Đôi khi giới hạn 5
Có khuôn một phần 5 Giới hạn nặng nề 10
Hoàn toàn không có khuôn 10
11/01/2022
Tổng số điểm PUCAI (0-85)
 Chỉ số hoạt động PUCAI- Bệnh UC
• Không hoạt động : 0-10
• Nhẹ :10-34
• Trung bình : 35-64
• Nặng : 65-85
Theo dõi
• PUCAI mỗi lần tái khám
• Bệnh nhân nội trú: mỗi 2 ngày

11/01/2022
 Đánh giá lành niêm

• Nội soi hồi-đại tràng TỐT cho UC, không tốt cho CD
• Nội soi tiêu hóa với viên capsule: TỐT cho UC, RẤT
TỐT cho CD
• PUCAI dự đoán lành niêm hoàn toàn tốt, thay thế
nội soi đại tràng
• PCDAI không tốt lắm
• Calprotectin tốt cho tầm soát

16/02/2023
 Điều trị

16/02/2023
Trea Mục tiêu điều trịof Pediatric
IBD 🡪 Goals
• Cải thiện sự tăng trưởng và dinh dưỡng
• Cải thiện chất lượng cuộc sống
• Làm tăng tối đa đáp ứng ứng điều trị
• Làm giảm tối đa độc tính do thuốc
• Ngăn ngừa các biến chứng của bệnh
• Làm tăng tối đa tuân thủ điều trị
• Nâng cao sức khỏe tâm thần
Dinh dưỡng qua đường ruột hoàn toàn
• Giúp cải thiện dinh dưỡng cho tất cả IBD
• Là phương pháp điều trị hiệu quả cho
bệnh Crohn trẻ em
• 100% of calories cung cấp theo công thức
• Thường cần đặt NG tube
• Hiệu quả như steroids giúp cải thiện
triệu chứng, nhưng hiệu quả hơn trong
việc làm lành viêm đường tiêu hóa
• Với cơ chế: thay đổi microflora ở ruột
 Exclusive Enteral Nutrition (EEN)
Dinh dưỡng qua đường ruột hoàn toàn

• Ưu tiên một giúp giảm bệnh cho trẻ ở giai

đoạn bệnh hoạt động.
• Dùng công thức polymeric trong 6 đến 8
tuần.
• Cho ăn bằng đường miệng với công thức
protein toàn bộ.

16/02/2023
Điều trị IBD trẻ em theo cách tăng dần (step up)

Severe
Surgery

Biologic therapy
Moderate Prednisone 6-MP Enteral
Steroids Imuran Nutrition
Budesonide Methotrexate
Mild Antibiotics (Probiotics)
Aminosalicylates
 Các loại thuốc điều trị bệnh viêm ruột (1)
Loại Generic Sử dụng Tác dụng phụ

Amino Mesalamine Điều trị bệnh thể nhẹ Nhức đầu

salicyla (Asacol, CD hay UC Nôn ói
tes Pentasa) Biếng ăn
Sulfasalazine Giảm bạch cầu
Tiêu chảy
Olsalazine Duy trì ở thể trung
Balsalazide bình CD hay UC

Cortico Prednisone Điều trị CD và UC, Tăng nguy cơ nhiễm

steroids không dùng duy trì trùng, Cao HA, tăng
cân, mụn

16/02/2023
Các loại thuốc điều trị bệnh viêm ruột (2)
Loại Generic Sử dụng Tác dụng phụ
Immuno Azathioprine Duy trì ở thể trung Nôn/ ói, tiêu chảy, viêm
Modula 6- bình - nặng CD hay tụy, viêm gan, ức chế tủy
tors mercaptopurin UC
e
Methotrexate Duy trì ở thể trung Ức chế tủy
bình - nặng CD hay Loét miệng
UC mà không đáp ứng Viêm gan
với Azathioprine hay
6-mercaptopurine

Cyclosporine Điều trị và duy trì cho Độc tính thận, cao HA,
trường hợp kháng trị phì đại nướu răng, rậm
UC lông
Biologic Infliximab Dùng cho CD kháng trị Phản ứng khi truyền (đau
agents hay lệ thuộc steroid để ngực, tăng hay tụt HA, và
điều trị và duy trì thở ngắn), nôn, sốt/lạnh
run, nổi mề đay, mệt mõi
16/02/2023
 Tóm tắt
• CD và UC là bệnh mạn tính cần theo dõi & điều trị lâu
dài
• Chất lượng cuộc sống bị giảm trong các đợt bùng
phát và nên được duy trì bình thường trong các đợt
bệnh thuyên giảm
• Tuổi thọ giống dân số chung
• Tuân thủ điều trị giúp giảm nguy cơ tái phát
• Phẫu thuật giúp điều trị lành bệnh UC và chỉ giúp
điều trị biến chứng của CD ( do tính chất bệnh tổn
thương nhiều chỗ)
16/02/2023
 Thank You!

11/01/2022