Pacjent z niewydolnością

serca III klasy NYHA

Lizaveta Suvorava
Mateusz Motyl
Dawid Lewenda
 Czym jest niewydolność serca?
(łac. insufficiaentia cordis) – stan,
w którym nieprawidłowa struktura
lub funkcjonowanie serca
upośledza zdolność do
zapewnienia wystarczającego
przepływu krwi zgodnie z
zapotrzebowaniem organizmu

Choroby współistniejące
Najczęściej stwierdzano nadciśnienie tętnicze,
hiperlipidemię oraz zaburzenia rytmu serca, które
zarejestrowano u ponad 50% osób
Klasa
I
Objawy Kliniczne
Chorzy z niewydolnością serca, która nie
powoduje jednak u nich ograniczenia aktywności
Skala NYHA
fizycznej. Zwykłe codzienne czynności nie
powodują nadmiernego zmęczenia, kołatania
serca, duszności ani bólu dławicowego.
Zaproponowana przez
II Chorzy z niewielkim upośledzeniem aktywności. Nowojorskie Towarzystwo
Codzienne czynności powodują pojawienie się
powyższych objawów. Dolegliwości nie występują Kardiologiczne (NYHA – New
w spoczynku.
York Heart Association) skala
III Chorzy ze znacznie ograniczoną aktywnością, służąca do klasyfikacji ciężkości
wskutek pojawiania się dolegliwości przy małych
wysiłkach, takich jak mycie lub ubieranie się. objawów niewydolności serca.
Dolegliwości w spoczynku nie występują.
Aktualnie, ze względu na swoją
IV Chorzy, u których najmniejszy wysiłek powoduje prostotę i stopień
pojawienie się zmęczenia, duszności, kołatania
serca lub bólu dławicowego, a dolegliwości rozpowszechnienia, jest
pojawiają się także w spoczynku.
najczęściej używaną w naukach
klinicznych.
Opis pacjenta
• Imię i nazwisko: Jan Piotrowski
• Wiek: 68 lat
• Płeć: Mężczyzna
• Historia medyczna: Choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, przebyte zawały serca (dwa, w 2010 i 2015
roku).Pomimo optymalnej farmakoterapii prowadzonej od pierwszego zawału serca (kwas acetylosalicylowy, β-bloker,
inhibitor konwertazy angiotensyny, statyna, antagonista aldosteronu) po ok. 8 latach ujawniła się niewydolność serca
(III klasa NYHA).
• Aktualne objawy: pacjent zgłasza duszność podczas wykonywania codziennych czynności, takich jak ubieranie się,
chodzenie po mieszkaniu czy wchodzenie po kilku schodach, oraz po krótkich spacerach (100-200 m.) obrzęki wokół
kostek.
• Objawy przedmiotowe: tachykardia, nadmierne poszerzenie żył szyjnych, obrzęki obwodowe, powiększenie wątroby.
• Leki: Przyjmuje leki moczopędne (furosemid), inhibitory konwertazy angiotensyny (enalapril), beta-blokery (bisoprolol),
oraz statyny (atorwastatyna) na obniżenie poziomu cholesterolu.
• Dieta: Zalecana dieta niskosodowa, aby zmniejszyć zatrzymywanie wody w organizmie.
Badanie wstępne
Badania laboratoryjne
morfologia krwi, jonogram, poziom kreatyniny i glukozy, badanie
ogólne moczu
spoczynkowe 12-odprowadzeniowe EKG,
RTG klatki piersiowej,
badanie echokardiograficzne
oraz do rozważenia 24-godzinne monitorowanie EKG metodą
Holtera
Korzyści
Korzyścitreningu
treninguoporowego
oporowegowwniewydolności
niewydolnościserca.
serca.
Wzrost siły mięśniowej - o 15-50%
Poprawa wytrzymałości mięśni - o 20-100%
Wydłużenie czasu trwania wysiłku (test wysiłkowy,
sześciominutowy test marszu)
Poprawa gęstości kości
Zmiany histologiczne w mięśniach szkieletowych
Poprawa metabolizmu mięśni szkieletowych
Poprawa napięcia autonomicznego układu nerwowego

Korzyści treningu wytrzymałościowego u chorych z niewydolnością

serca.
Poprawa jakości życia
Poprawa wydolności (zwiększenie peak VO₂i VO, w progu
wentylacyjnym)
Poprawa odpowiedzi wentylacji na wysiłek (zmniejszenie VE/VCO₂
slope)
Poprawa napięcia autonomicznego układu nerwowego
Poprawa wskaźników spoczynkowej i wysiłkowej czynności serca
Poprawa czynności śródbłonka
Poprawa czynności tlenowej mięśni szkieletowych
Poprawa rzutu serca w czasie maksymalnego wysiłku
 Przeciwskazania
• Brak stabilizacji klinicznej
• Stan ostry
• Zaburzenia rytmu serca, które nie reagują na leczenie
• Istotne niedokrwienie występujące przy obciążeniu (<2 MET lub < 50 W)
• Narastające pogorszenie tolerancji wysiłku lub duszność w spoczynku,
utrzymujące
• się 3–5 dni
• • Źle kontrolowane ciśnienie tętnicze
• • Świeży zator tętniczy
• • Zakrzepica żył głębokich
• • Aktywne zapalenie osierdzia lub mięśnia sercowego
• • Umiarkowana objawowa i ciężka stenoza aortalna
• • Ciężka kardiomiopatia przerostowa
• • Inne wady serca wymagające korekty kardiochirurgicznej
• • Świeży napad migotania przedsionków
• • Obecność skrzepliny w sercu
• • Ostre choroby układowe lub gorączka
• • Źle kontrolowane przewlekłe choroby endokrynologiczne, metaboliczne
(cukrzyca,
Kryteria kwalifikujące do prowadzenia treningu
fizycznego u chorych z PNS

• Stabilność kliniczna, co najmniej 3 tygodnie klinicznych objawów

niewydolności serca
• Brak duszności przy mówieniu
• Odczuwanie średniego stopnia zmęczenie Spoczynkowa częstość
wentylacji < 30 oddechów/min
• Spoczynkowa częstość akcji serca < 110 uderzeń/min
• Wskaźnik serca > 2,1 L/min/m² (u pacjentów monitorowanych
inwazyjnie)
• Ośrodkowe ciśnienie żylne < 12 mm Hg (u pacjentów
monitorowanych inwazyjnie)
Kryteria do modyfikacji lub wstrzymania
fizjoterapii
• nasilenie duszności w trakcie usprawniania
• niepokój, nadmierne pobudzenie chorego
• wzrost częstotliwości oddechów >40/min
• istotny spadek saturacji w stosunku do wartości spoczynkowej
• spadek skurczowego ciśnienie tętniczego o 10 mmHg z objawami nietolerancji wysiłku fizycznego
• wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego > 20 mmHg z objawami nietolerancji wysiłku fizycznego
• słabe ciśnienie fali tętna (różnica między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym
< 10 mmHg
• nadmierna potliwość, bladość i/lub dezorientacja pacjenta (cechy hipotonii)
• pojawienie się lub nasilenie rzężeń nad polami płucnymi
• pojawienie się trzeciego tonu serca, rytm cwałowy
 Planowanie treningu fizycznego
Trening musi być zindywidualizowany (wiek, choroby współistniejące, styl życia przed wystąpieniem
choroby)
Trening fizyczny powinien być tak prowadzony, aby chory nie przekraczał intensywności wysiłku
odczuwanej jako umiarkowana (10/20–14/20 według skali Borga).
W zależności od stopnia zaawansowania choroby, można wyróżnić:
• chorych z istotnie upośledzoną wydolnością fizyczną (szczytowe pochłanianie tlenu w teście
ergospirometrycznym [pVO2 ] ≤ 10 ml/kg/min; dystans w 6-minutowym < 300 m), dla których
rekomendowany jest trening o niskiej intensywności
• chorych z umiarkowanie upośledzoną wydolnością fizyczną (pVO2 > 10 ≤ 18 ml/kg/min; dystans w
6-minutowym > 300 < 450 m)
• chorych z dobrą tolerancją wysiłku fizycznego (pVO2 >18ml/kg/min; dystans w 6-minutowym >450
m), którzy mogą stopniowo dochodzić do realizowania treningu o wysokiej intensywności
Trening wytrzymałościowy

• trening na cykloergometrze,
• trening marszowy na bieżni lub w terenie
• nordic walking

może być prowadzony w sposób ciągły lub

interwałowy
Trening wytrzymałościowy ciągły.
Chorzy z ze znacznie upośledzoną wydolnością fizyczną powinni zaczynać od krótkiego
5–10-minutowego treningu wytrzymałościowego o małej intensywności dwa razy w
tygodniu.
W przypadku dobrej tolerancji wydłużamy czas sesji treningowej do 20–60 minut, 3–5 razy
w tygodniu, oraz stopniowo zwiększamy intensywność treningu.
Rekomendowany zakres obciążeń treningowych to 40–50% na starcie i stopniowy wzrost
do 70–80% pVO2 lub rezerwy VO2 (rezerwa VO2 to różnica między spoczynkowym VO2 i
pVO2 ).
Jeśli nie dysponujemy możliwością wykonania testu ergospirometrycznego, wówczas
określamy zakres tętna treningowego, który powinien mieścić się w granicach 40–70%
rezerwy tętna (różnica między tętnem spoczynkowym i maksymalnym, osiągniętym w
czasie testu wysiłkowego).
Trening wytrzymałościowy interwałowy.
Okresy ćwiczeń (10 sekund – 4 minuty) o umiarkowanej do dużej intensywności (50–100%
szczytowej wydolności fizycznej) przedzielone są okresami ćwiczeń (1–3 minuty) o bardzo
małej intensywności lub odpoczynkiem.
Zwykle jedna sesja treningowa składa się czterech opisanych powyżej faz poprzedzonych
 Trening oddechowy

• Nieliczne badania z zastosowaniem treningu

oddechowego w NS wskazują, że taka
interwencja może wpływać na poprawę
wydolności fizycznej i jakości życia, zwłaszcza
chorych, u których występuje osłabienie siły
mięśni wdechowych. W związku z tym celowe
wydają się badanie siły mięśni wdechowych i
stosowanie treningu oddechowego jako
dodatku do standardowych ćwiczeń
wytrzymałościowych. Nie ustalono dotąd
jednolitych protokołów takich treningów.
• W różnych ośrodkach stosowane jest też
różne oprzyrządowanie. na przykład Threshold
Inspiratory Muscle Trainer. Ponadto zalecane
są ćwiczenia toru i tempa oddychania oraz
ćwiczenia uruchamiające przeponę.
Formuła Karvonen
dla mężczyzny
206,9 - (0,67 x 23 (wiek)) = 191
191 - 65 (tętno spoczynkowe - RHR) = 126 126 * 65% (dolny koniec strefy tętna) LUB
85% (górna granica) = 82 OR 107
82 + 65 (tętno spoczynkowe) = 147 107 + 65 (rhr) = 172
Docelowa strefa tętna dla tej osoby wynosiłaby 147 do 172 uderzeń na minutę.
Ważne! Że jest to tylko szacunek i może wymagać korekty podczas treningów.
Formuła Karvonen dla kobiety
Przykład 49-letnią kobietę z tętnem spoczynkowym (RHR) 65.
Dla kobiet MHR zmienia się na 206 - (.88 x wiek): 206 - (.88 x 49) = 163163 - 65 (RHR) =
98 98 * 65% (dolna granica strefy tętna) lub 85% (górna granica) = 64 (65%) lub 83 (85%)
64 + 65 (RHR) = 129 83 + 65 (RHR) = 148
Docelowa strefa tętna dla tej osoby wyniesie 129-148 uderzeń na minutę.
Protokół treningu zalecanego w
niewydolności serca.
1. Rodzaj ćwiczeń:
dynamiczne, wytrzymałościowe
lekkie oporowe (małe obciążenie, większa liczba powtórzeń)unikanie ćwiczeń izometrycznych typu
body-building (kulturystyka)
oddechowe
2. Intensywność:
poniżej progu wentylacyjnego
docelowo 50-80% peak VO,odczuwane obciążenie 12-14 w skali Borga lub
40-70% rezerwy tętna
3. Czas trwania sesji:
początkowo nawet tylko 10-20 min docelowo 30-60 min
4. Częstotliwość: 3-5 razy w tyg
 Koniec
Dawid Lewenda
Lizaveta Suvorava
Mateusz Motyl

Źródła:
• REKOMENDACJE W ZAKRESIE REALIZACJI
KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI
KARDIOLOGICZNEJ
• Rehabilitacja kardiologiczna · Autor: Marek Kuch,
Maciej Janiszewski, Artur Mamcarz
• Podstawy kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej
Zbigniew Nowak