BỆNH THẬN MẠN

Ở TRẺ EM
Chronic Kidney Disease (CKD)

PGS.TS.BS. Trần Thị Mộng Hiệp

Bộ Moân Nhi - Bộ Moân YHGĐ

1
 MỤC TIÊU

1. Trình bày được cách phân độ bệnh thận mạn (BTM)

ở trẻ em
2. Liệt kê được các nguyên nhân gây BTM ở trẻ em
3. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng
4. Trình bày được các bất thường về xét nghiệm sinh học
5. Liệt kê các biến chứng
6. Liệt kê chỉ định chuyển chuyên khoa
7. Trình bày được các biện pháp làm chậm diển tiến đến
giai đoạn cuối
2
 ĐẠI CƯƠNG
 BTM là một bệnh không hiếm ở trẻ em và là hậu quả của sự
giảm độ lọc cầu thận.

 2012 KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes):

Bệnh Thận Mạn (BTM) được xác định khi có những bằng chứng
bất thường về cấu trúc và chức năng thận hoặc độ lọc cầu thận
(GFR) < 60ml/phút/1,73 m2 (giai đoạn 3), kéo dài > 3 tháng.

 Triệu chứng LS, sinh học và biến chứng: tương tự người lớn.
Điều khác biệt là BTM ở trẻ em xảy ra trên một cơ thể đang tăng
trưởng

 Dấu hiệu lâm sàng có thể thiếu hoặc không có hoặc chỉ có ở giai
đoạn bệnh đã tiến triển xa.
3
 ĐỘ LỌC CẦU THẬN
Glomerular Filtration Rate (GFR)

 Công thức Schwartz:

Ccr = K x chiều cao (cm) / Creatinine máu (mg/%)
K= 0,33 ở trẻ thiếu tháng
K= 0,45 ở trẻ < 2 tuổi
K= 0,55 ở trẻ 2-12 tuổi
K=0,55 ở nữ (sau dậy thì)
K=0,7 ở thanh niên

4
 PHÂN ĐỘ
2012: Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO) đã phân loại BTM như sau:
Phân độ Độ lọc cầu thận Mô tả
(ml/phút/1,73 m2)
1 > 90 Bình thường hoặc tăng

2 60 - 89 Giảm nhẹ
3a 45 - 59 Giảm nhẹ đến vừa
3b 30 - 44 Giảm vừa đến nặng
4 15 - 29 Giảm nặng
5 < 15 Suy thận giai đoạn cuối

ESRD: End Stage Renal Disease, IRT: Insuffisance Rénale Terminale 5

 ĐỘ LỌC CẦU THẬN
Glomerular Filtration Rate (GFR)

Glomerular Filtration rate

150
ml/min/1,73m²

125
100
75
50
25
0
0 1 2 3

Age (années,
Tuổi (năm)years)

6
 PHÂN ĐỘ

Phân loại KDIGO không áp dụng đươc cho trẻ < 2

tuổi do GFR trẻ thấp

Þ Dựa vào độ lệch chuẩn của GFR theo tuổi:

. Từ -1 ĐLC (SD) đến -2 ĐLC: giảm GFR vừa
. > -2ĐLC: giảm GFR nặng
 PHÂN ĐỘ

KDIGO thêm Albumin niệu vào tiêu chuẩn phân độ (do

Albumin niệu tiên lượng việc giảm chức năng thận)

Þ A1: Bt- tăng nhẹ (<30mg albumin/g creatinine)

A2: Tăng vừa (30 - 300mg albumin/g creatinine)
A3: Tăng nhiều (>300mg albumin/g creatinine)
 TẦN SUẤT
• Tần suất bệnh mới mắc thay đổi tùy các nước
• Hiện có rất ít số liệu ở trẻ em.
• Tần suất bệnh thận mạn ở trẻ em tại các nước trên thế
giới chiếm 1% dân số trẻ em.

• Tại Việt Nam: 5/triệu trẻ em (2001-2005) (trẻ nhập

viện tại TP HCM)

• Tại Bắc Mỹ: Trẻ da đen gấp 3 lần trẻ da trắng

genotype apolipoprotein L1 (APOL1)
9
 NGUYÊN NHÂN
1. Dị dạng đường tiết niệu:
 Nguyên nhân chính tại các nước phát triển:
Pháp (35%), Ý (39%), Hoa kỳ (40%).

 Thường diễn tiến chậm đến giai đoạn cuối, một

số nghiên cứu cho thấy 50-65% vẫn được điều
trị bảo tồn

10
 NGUYÊN NHÂN
2. Bệnh lý cầu thận:
 Tại các nước phát triển: ¼ các nguyên nhân của STM ở
trẻ em. Tần suất giảm dần

 Tại các nước đang phát triển: nguyên nhân do cầu thận
còn cao, có thể do tỉ lệ nhiễm streptococcus còn cao.

 HCTH kháng corticoid với xơ hóa cầu thận khu trú,

50% diễn tiến nhanh đến giai đoạn cuối sau 10-15
năm.

11
 NGUYÊN NHÂN
3. Bệnh thận do di truyền:
 Chiếm ¼ các nguyên nhân gây BTM ở trẻ em.
Nhiều nhất là bệnh Nephronophtise
Cystinose, hội chứng Alport, và bệnh Oxalose.

 Tại các nước phát triển, dưới 2% BTM ở giai đoạn cuối không
rõ nguyên nhân.

 Tại Việt Nam, phân nửa các trường hợp BTM không được
khảo sát nguyên nhân

12
 Tình hình Bệnh Thận Mạn ở trẻ em tại TP Hồ Chí Minh
BV Nhi Đồng 1, Nhi Đồng 2, Chợ Rẫy, NDGĐ, Bình Dân, BV 115

Tại Việt Nam: Tại VN: 50% không được khảo sát
85% nhập viện ở giai đoạn cuối: nguyên nhân
phát hiện trễ Tại các nước phát triển: tất cả được
khảo sát nguyên nhân

13
Tran Thi Mong Hiep et al. Pediatr Nephrol 2008; 23(6): 965-70
Bảng 1: Bệnh thận mạn ở 310 bệnh nhân tại TP
HCM [Trần Thị Mộng Hiệp và cộng sự, 2008]
n (%)
1. Bẩm sinh: 49 (15,8)
1a. Dị dạng đường niệu : 26 (8,4)
Bàng quang thần kinh 15 (4,8)
Tắc nghẽn 7 (2,2)
Van niệu đạo sau 2 (0,6)
Trào ngược bàng quang niệu quản 1 (0,3)
Hẹp động mạch thận 1 (0,3)
1b. Teo/ thiểu sản thận bẩm sinh 23 (7,4)
2. Di truyền: 12 (3,9)
Bệnh thận đa nang 5 (1,6)
Oxalosis, nephrocalcinosis, sỏi thận 4 (1,3)
Hội chứng Alport 1 (0,3)
Nephronophthisis 1 (0,3)
Bệnh lý ống thận (Cystinosis) 1 (0,3)
3. Bệnh lý cầu thận: 94 (30,3)
Hội chứng thận hư kháng corticoid (không sinh thiết) 53 (17,1)

Focal segmental glomerulosclerosis 7 (2,3)

Viêm cầu thận mãn 19 (6,1)
Lupus đỏ hệ thống 14 (4,5)
Henoch-Schonlein 1 (0,3)
14
4. Không rõ nguyên nhân 155 (50,0)
 LÂM SÀNG
Thường là triệu chứng của bệnh gốc
 Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: biếng ăn, ói và chậm phát triển thể
chất.
 Ở trẻ lớn, triệu chứng có thể tiềm ẩn hoặc biểu hiện với triệu
chứng của bệnh nền.
Trẻ có thể:
 Xanh xao, thiếu máu, tăng huyết áp, rối loạn tiêu hóa
 Uống nhiều, tiểu nhiều
 Chậm dậy thì
 Tràn dịch màng tim, co giật (khi urê tăng cao),
ngứa (do tăng phospho)
 Loạn dưỡng xương, còi xương
15
 LÂM SÀNG
Các yếu tố gây rối loạn tăng trưởng trong BTM ở trẻ em:
 Thiếu cung cấp dinh dưỡng, năng lượng và/ hoặc chất đạm
 Thiếu nước mạn tính
 Thiếu Na, Kali
 Toan hóa
 Loạn dưỡng xương
 Tăng huyết áp
 Nhiễm trùng mạn

16
 SINH HỌC
 Tăng urê, tăng creatinine
 Tăng kali máu, hạ natri máu
 Tăng acid uric
 Thiếu máu (nếu độ lọc cầu thận < 30 ml / ph)
 Hạ calci máu, tăng phospho máu
 Tăng phosphatases alcalines, tăng PTH
 Xquang: Loạn dưỡng xương
Teo dưới vỏ xương
 Xáo trộn cô đặc nước tiểu

17
 SINH HỌC

Creatinine trong máu bình thường ở trẻ em:

Tuổi μmol/l mg/l

<2 35 - 40 4-5

2-8 40 - 60 5-7

9 - 16 50 - 80 6-9

18
 Độ lọc cầu thận (GFR) bình thường ở trẻ em

Trung bình ± ĐLC

Tuổi (giới)
(mL/min/1.73m2)
1 tuần (trai và gái) 40.6 ± 14.8
2 - 8 tuần (trai và gái) 65.8 ± 24.8
>8 tuần (trai và gái) 95.7 ± 21.7
2 - 12 tuổi (trai và gái) 133.0 ± 27.0
13 - 21 tuổi (trai) 140.0 ± 30.0
13 - 21 tuổi (gái) 126.0 ± 22.0
 BIẾN CHỨNG

1. Rối loạn nước-điện giải

2. Loạn dưỡng xương.
3. Thiếu máu :
 Khi độ lọc cầu thận < 30 ml/phút/1,73m2
 Đẳng sắc hoặc nhược sắc
 Do thiếu Erythropoietin
 Yếu tố làm tăng thiếu máu : thiếu sắt, thiếu acid folic
 Huyết tán mạn

20
 BIẾN CHỨNG

4. Tăng huyết áp
5. Rối loạn lipid máu
6. Toan chuyển hóa
7. Chậm phát triển thể chất
8. Rối loạn tâm thần – vận động: thường ở trẻ nhủ nhi bị
BTM sớm

9. Rối loạn thần kinh ngoại biên: hiếm, do tăng urê máu mạn

21
 BIẾN CHỨNG
10.Viêm màng ngoài tim do tăng urê:
 Cơn đau trước tim, có thể âm ỉ
 Tiếng cọ màng tim
 Tăng thể tích tim
 Dấu hiệu ECG: không rõ
 Siêu âm giúp chẩn đoán chính xác
 Do tăng HA và giữ muối, nước, tăng urê máu
11. Rối loạn đông máu:
 Xuất hiện ở giai đoạn cuối khi GFR< 5 ml /ph / 1,73 m 2
 Xuất huyết da niêm, vết bầm, xuất huyết tiêu hóa
 Do rối loạn chức năng tiểu cầu
 Các triệu chứng này giảm sau lọc máu

22
 ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu:
1. Điều trị bệnh nền, tránh các thuốc độc thận
2. Điều trị biến chứng
3. Dự phòng hoặc làm chậm diễn tiến đến giai đoạn cuối
4. Xác định và chuẩn bị cho bệnh nhi và gia đình về việc tiến hành
điều trị thay thế thận

23
 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Mục tiêu:
 Giữ ở mức bình thường: các chất sinh hóa/máu (urê, phosphore,
Na, Ca, K, bicarbonat...) và HA

 Cung cấp các chất dinh dưỡng giúp cho sự tăng trưởng

 Cung cấp các chất được tạo ở thận: Erythropoietin,

1 – 25 OHD3
 Giúp cho sự tăng trưởng: hormon tăng trưởng

24
 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
Nước-điện giải
 Thông thường trẻ BTM giữ được thăng bằng nước điện giải,
ngoài trừ khi đến giai đoạn cuối.

 Cần cung cấp thêm nước và muối trong bệnh lý loạn sản thận do
bệnh gây tiểu nhiều và mất muối.

 Cần giảm lượng muối khi có phù, tăng huyết áp và suy tim.
Thông thường không cần giảm lượng nước đưa vào, ngoại trừ ở
giai đoạn cuối.

25
 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
Thuốc:
 Bicarbonat natri: 0,5 – 2g / ngày nếu toan hóa, duy trì serum
bicarbonate khoảng 22 mEq/L
 Carbonat calci: 1 – 4 g /ngày giữa bửa ăn
 Sinh tố D:

Theo dõi: calcium, phosphorus, PTH và alkaline phosphatase

Điều trị dùng liều cao khi có loạn dưỡng xương:
Rocaltrol (Calcitriol, 1,25 (OH)2 D3) : 0,1 – 1 µg / ngày
Giữ nồng độ Vitamine D trong máu > 20pg/ml
 Acid folic, thiamine (B1), riboflavin (B2), pyridoxine (B6), vitamin
B12, vitamin C, E, K. Tránh cho vitamin A
 Sắt

26
Chuyển hóa Vit D

27
Chuyển hóa Vit D
 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
Thuốc:

 Chống chỉ định vitamin A vì gây ngộ độc

 Giảm phosphor: - dùng carbonat calci 3 – 12 g / ngày

Sevelamer (Renagel) giúp thải tốt phosphore

 Giảm kali: Kayexalate 0,5 – 2 g / ngày dùng giữa bữa ăn

 Erythropoietine: tốt nhất giữ Hb: 11- 12g/dL, không >13g/dL

50-150mg/kg/liều TDD, 1-3 lần/tuần

 Khi trẻ có rối loạn lipid máu: kiểm soát chế độ ăn, vận động cơ thể,
chỉ dùng Statin khi trẻ > 10 tuổi và LDL >130 mg/dL.

 Hormone tăng trưởng 29

 ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
Nuôi ăn:
Dinh dưỡng tập trung vào: năng lượng, đạm, vitamine, khoáng chất
và điện giải.
Cần sự phối hợp giữa bác sĩ dinh dưỡng và bác sĩ thận nhi, cho từng
bệnh nhân (dựa vào tuổi, giới, giai đoạn của BTM, phương pháp
điều trị = bảo tồn, chạy thận nhân tạo hay thẩm phân phúc mạc)
Không giảm lượng đạm như trước đây (giảm đạm: ảnh hưởng đến
tăng trưởng và không làm chậm diển tiến đến giai đoạn cuối)
Ở trẻ nhủ nhi , nếu kèm ói + bỏ ăn thì nuôi ăn qua ống hoặc mở
thông dạ dày

Điều trị hỗ trợ: Điều trị tăng huyết áp +++

30
 Tham khảo: Cung cấp đạm
Recommended dietary protein intake in children with chronic kidney disease

Recommended
Recommended
for CKD stages
Age for CKD stage Recommended Recommended
4 or 5
DRI (g/kg/day) 3 (g/kg/day) for HD for PD
(g/kg/day) (100
(100 to 140 (g/kg/day) (g/kg/day)
to 120 percent
percent DRI)
DRI)

0 to 6 months 1.5 1.5 to 2.1 1.5 to 1.8 1.6 1.8

7 to 12 months 1.2 1.2 to 1.7 1.2 to 1.5 1.3 1.5
1 to 3 years 1.05 1.05 to 1.5 1.05 to 1.25 1.15 1.3
4 to 13 years 0.95 0.95 to 1.35 0.95 to 1.15 1.05 1.1
14 to 18 years 0.85 0.85 to 1.2 0.85 to 1.05 0.95 1.0

(CKD: chronic kidney disease; HD: hemodialysis; PD: peritoneal dialysis)

{KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD: 2008}
 Tham khảo: Cung cấp năng lượng
Energy intake CKD children
Estimated energy requirement (EER) (kcal/day) = total energy
Age
expenditure + energy deposition
0 to 3 months EER = [89 x weight (kg) - 100] + 175
4 to 6 months EER = [89 x weight (kg) - 100] + 56
7 to 12 months EER = [89 x weight (kg) - 100] + 22
13 to 35 months EER = [89 x weight (kg) - 100] + 20
Boys: EER = 88.5 - 61.9 x age (years) + PA x [26.7 x weight (kg) + 903
x height (m)] + 20
3 to 8 years
Girls: EER = 135.3 - 30.8 x age (years) + PA x [10 x weight (kg) + 934
x height (m)] + 20
Boys: EER = 88.5 - 61.9 x age (years) + PA x [26.7 x weight (kg) + 903
x height (m)] + 25
9 to 18 years Girls: EER = 135.3 - 30.8 x age (years) + PA x [10 x weight (kg) + 934
x height (m)] + 25

(CKD: chronic kidney disease; PA: physical activity coefficient)

{KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD: 2008}
 ĐIỀU TRỊ
Chỉ định chung

1/ BTM độ 1 và 2: theo dõi và điều trị ngoại trú

Chẩn đoán nguyên nhân STM
Tránh các chất, thuốc độc thận
Ca, vit D (tránh loạn dưỡng xương)

2/ BTM độ 3: chuyển chuyên khoa, điều trị tương tự độ 1 và 2 và thêm:

Chế độ ăn + + +
Điều trị thiếu máu, tránh loạn dưỡng xương
Điều trị toan hóa, tăng Kali máu
Chủng ngừa viêm gan siêu vi B
Giữ đường mạch máu tốt để chuẩn bị điều trị thay thế thận sau này

33
 ĐIỀU TRỊ
Chỉ định chung

3/ BTM độ 4:
Tương tự Độ 2 và 3 và thêm:
. Thông tin cho bệnh nhân và gia đình về việc chuẩn bị điều trị
thay thế thận

. Tạo lỗ dò động tĩnh mạch

. Thông tin cho bệnh nhân và gia đình về việc ghép thận

4/ BTM độ 5:
Điều trị thay thế thận:
. Thẩm phân phúc mạc, chạy thận nhân tạo
. Ghép thận
 ĐIỀU TRỊ

Sử dụng thuốc trong suy thận:

 Đối với thuốc được thải qua thận:

Liều lượng cần được điều chỉnh khi có suy thận.
Giảm liều hoặc tăng khoảng cách giữa 2 lần sử dụng.

 Không cần điều chỉnh nếu thuốc được chủ yếu biến
dưỡng tại gan.

35
ĐIỀU TRỊ CHẠY THẬN NHÂN TẠO (CTNT)

. Máy chạy thận nhân tạo, 2-

3 lần/ tuần, mỗi lần 3-4 giờ.
. Dò động – tĩnh mạch, mạch
quay (Fistule artério-veineuse)

Máy CTNT 36
ĐIỀU TRỊ THẨM PHÂN PHÚC MẠC
 Đặt cathéter trong màng bụng
 Trao đổi dịch (túi dịch thẩm phân): 4-5 lần/ ngày
 Thưc hiện tại nhà, ban đêm.

ĐIỀU TRỊ GHÉP THẬN:

 Mục tiêu cuối trong điều trị STM giai đoạn cuối
 Chất lượng cuộc sống: được nâng cao rõ ràng so với CTNT và
TPPM 37
 PHÒNG NGỪA DIỂN TIẾN ĐẾN GIAI ĐOẠN CUỐI

 Điều trị bệnh nền khi có thể

 Điều trị sớm biến chứng nhiễm trùng hoặc những đợt mất nước (làm
nặng thêm tình trạng tổn thương nhu mô thận)
 Giảm huyết áp (giữ huyết áp < 75 percentile). Dùng ức chế men
chuyển, ức chế angiotensin II
 Giữ phosphore máu trong giới hạn bình thường
 Tránh thiếu máu (erythropoietin)
 Điều trị tăng lipid máu
 Tránh béo phì, các thuốc chống viêm không steroid, thuốc lá ở trẻ lớn
 Việc giảm cung cấp đạm trong chế độ ăn không phòng ngừa diển tiến
đến giai đoạn cuối ở trẻ em.
 PHÒNG NGỪA DIỂN TIẾN ĐẾN GIAI ĐOẠN CUỐI

Kiểm soát và điều trị tăng HA: làm giảm nguy cơ tim
mạch và làm chậm diển tiến đến giai đoạn cuối
(KDIGO, 2012)
 North American Pediatric Renal Trial Cooperative Study, 2006

Diễn tiến đến STM giai đoạn cuối : nguy cơ tăng với tuổi và
chẩn đoán HSF, FSGS ( p< 0.001)

40
Diễn tiến đến STM giai đoạn cuối
Theo Albumin và phosphore ( p < 0.001)

41
Diễn tiến đến STM giai đoạn cuối
Theo calcium và Hct ( p <0.001)

42
 THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
 Cần cho trẻ có cuộc sống gần bình thường.
Tùy mức độ nặng của BTM:
theo dõi tái khám ngoại trú,
giảm số lần nhập viện
không cấm vận động thể lực (ngoài trừ khi tăng HA)

 Bệnh nhân và gia đình cần được hỗ trợ tâm lý do bệnh mạn tính,
kéo dài.

43
 GIÁO DỤC – PHÒNG NGỪA

Không chống chỉ định với chủng ngừa.

 Có thể chủng ngừa BCG, uốn ván, bạch hầu, bại liệt với siêu
vi chết.
 Cần chủng ngừa Viêm gan siêu vi B, sởi, quai bị và rubella.
 Cần chủng ngừa thủy đậu nếu bệnh chưa mắc
 Chủng ngừa cúm

Cần phát hiện sớm bệnh thận qua tầm soát bằng que thử
nước tiểu cho trẻ em

44
 Tài liệu tham khảo

1. Levey AS, Eckardt KU, Dorman NM, et al. Nomenclature for kidney function and
disease: report of a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Consensus
Conference. Kidney Int 2020; 97:1117.
2. Tarak Srivastava, Bradley A Warady (2020). Overview of the management of chronic
kidney disease in children. Available at:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-kidney-di
sease-in-children Accessed Jan 10
, 2020
3. Craig S Wong, Bradley A Warady, Tarak Srivastava (2020). Clinical presentation and
evaluation of chronic kidney disease in children. Available at:
https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-evaluation-of-chronic-kid
ney-disease-in-children
. Accessed Jun 08, 2020.
4. KDIGO (2013). “Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Ch
ronic Kidney Disease”.
Kidney Int Suppl, 3:1.
5. Bệnh viện Nhi Đồng 2 (2019). Phác đồ điều trị Nhi Khoa. Nhà Xuất Bản Y Học TP. Hồ
Chí Minh, xuất bản lần thứ 6, tr. 1231-1238. 45
 Câu hỏi lượng giá

1. Độ lọc cầu thận (GFR: Glomerular Filtration Rate) có đặc điểm nào sau
đây:
A@Giảm ở tuổi trưởng thành
B@Không thay đổi theo lứa tuổi
C@Giảm lúc 2 tuổi
D@Thấp nhất ở thời kỳ sơ sinh

2. Một bệnh nhi nam, 11 tuổi được chẩn đoán là bệnh thận mạn giai đoạn 4
do hội chứng thận hư kháng corticoid. Điều trị loạn dưỡng xương với loại
thuốc nào sau đây là phù hợp nhất cho bệnh nhi này:
A@Cholecalciférol
B@Vitamin D3
C@1,25 (OH)2 D3
D@Calcium
46
3. Bệnh thận nào sau đây có khả năng diễn tiến nhanh nhất đến suy thận mạn giai
đoạn cuối:
A@Lupus đỏ hệ thống
B@Hẹp khúc nối bễ thận- niệu quản
C@Thận hư đơn thuần
D@Trào ngược bàng quang-niệu quản

4. Bất thường giải phẫu bệnh qua sinh thiết thận nào sau đây tiên lượng khả năng
diễn tiến nhanh nhất đến suy thận mạn giai đoạn cuối:
A@Dãn ống lượn gần
B@Xơ hóa khu trú từng phần
C@Sang thương tối thiểu
D@Tăng sinh màng đáy

5. Thiếu máu trong bệnh thận mạn là do thiếu chủ yếu thành phần nào sau đây:
A@Acid folic
B@Sắt
C@Vitamin B12
D@Erythropoietin
47