BỆNH LÝ KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

ĐẶT VẤN ĐỀ
• Khớp TDH là một trong những thành phần
chính của hệ thống nhai
• 70% các trường hợp rối loạn hệ thống
nhai có liên quan đến các rối loạn khớp
TDH
(Paesani D, Westesson PL, Hatala M, Tallents RH, Kurita K. Prevalence of
temporomandibular joint internal derangement in patients with craniomandibular
disorders. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992 Jan;101(1):41-7. doi:
10.1016/0889-5406(92)70080-T. PMID: 1731487)
 NỘI DUNG
1. Giải phẫu và chức năng của khớp TDH bình thường.
2. Các bệnh lý khớp TDH thường gặp: định nghĩa, chẩn đoán,
tiến triển.
Thành phần xương + đĩa
Hệ thống dây chằng Hệ thống cơ- thần kinh
khớp
 Khớp TDH bình thường
Băng sau đĩa Phần lõm trung
tâm đĩa khớp

3
Băng trước đĩa

Lá sau đĩa
5 trên
Dây chằng
4 bên đĩa

Mô sau đĩa
6
Cơ CBN8bó trên

Cơ CBN9bó dưới
Lá sau đĩa7 dưới
 Dây chằng thái dương hàm

Dây chằng bên đĩa

Bao khớp
dịch khớp
 2 3
1

5
4

6 7 8
Chuyển
động
chức
năng + -
của - +

khớp
TDH + -
- +
bình
thường
+ -
- +

-
+
• https://www.youtube.com/watch?v=Nmg3x
l13TY0
• Sách Cắn khớp học – Hoàng Tử Hùng
 RỐI LOẠN KHỚP TDH
1. Các RL sắp xếp đĩa khớp
2. Các RL do viêm
3. Bệnh thoái hóa khớp
4. Trật khớp/ bán trật khớp
5. Dính khớp/ Cứng khớp
6. Gãy
7. Các RL bẩm sinh và phát triển
RỐI LOẠN SẮP XẾP ĐĨA KHỚP
Băng sau đĩa

Khớp TDH bình thường Khớp TDH có dời chỗ đĩa ra trước
 Phân loại theo hướng dời chỗ đĩa :
1. HƯỚNG TRƯỚC -TRONG
 2. Sang bên (Sideway disc displacement)

Ra ngoài hoặc vào trong

3. Ra sau ( posterior disc displacement) – hiếm gặp
- Mức độ dời chỗ đĩa
• Bán phần / toàn phần
Cơ chế của dời chỗ đĩa ra trước
• Dây chằng bị dãn --> đĩa khớp
dời chỗ theo trương lực của cơ
chân bướm ngoài bó trên.
• Dây chằng dãn do:
- chấn thương: đột ngột ( cú
đấm vào hàm khi há) hoặc kéo dài
( há lớn lâu
- cản trở cắn khớp
- tăng hoạt động cơ ( nghiến,
siết chặt R)  tăng trương lực cơ
CBN bó trên
- cơ địa dây chằng lỏng lẻo
- Dời chỗ đĩa ra trước có hồi phục/ không hồi phục

Dời chỗ đĩa ra trước có hồi phục

( lá sau đĩa trên con đủ độ đàn hồi để kéo đĩa khớp về tương quan đúng khi
hàm dưới há)

Dời chỗ đĩa ra trước không hồi phục

( lá sau đĩa trên không còn đủ độ đàn hồi để kéo đĩa
khớp ra sau hoặc do đĩa khớp biến dạng nhiều – gấp đĩa
 đĩa khớp vẫn bị kẹt ở phía trước lồi cầu trong tất cả
các chuyển động của hàm dưới)
 Dời chỗ đĩa ra trước có hồi phục

• Lâm sàng:
- Tiếng kêu khớp Click ở kỳ há (tiếng click càng về cuối kỳ
há thì đĩa khớp di lệch càng nhiều).
- Tiếng Click ở kỳ đóng (có thể nghe thấy được hoặc
không), thường ở cuối kỳ đóng
- Há zigzag
- Biên độ há bình thường.
- Đau : +/-
Nếu có thì thường đau nhói, liên quan đến vận động hàm.
Khi tình trạng tiến triển nặng hơn, thì đôi lúc có thể xảy ra
hiện tượng kẹt hàm ( khóa hàm tạm thời)
 Dời chỗ đĩa không hồi phục

• Lâm sàng:
- Tiếng click biến mất
- Đột ngột há hạn chế ( 25-30mm) ( hard end feel)
- Há lệch sang bên bệnh
- Đau: +/- (thường do cố gắng há lớn)
- Load test +
Nếu tiến triển theo hướng thích nghi : hình thành mô
đĩa giả, biên độ há sẽ dần được cải thiện nhờ sự
dãn dây chằng
 Phân loại – chẩn đoán
Theo tiêu chuẩn DC/TMD, phần Rối loạn đĩa khớp được
chia thành 4 nhóm:
- Dời chỗ đĩa có hồi phục
- Dời chỗ đĩa có hồi phục – kẹt hàm đôi lúc
- Dời chỗ đĩa không hồi phục – kèm há hạn chế
- Dời chỗ đĩa không hồi phục – không kèm há hạn chế
(dựa trên bệnh sử, các dấu hiệu lâm sàng, MRI)
 Dời đĩa có hồi phục
Dời chỗ đĩa có hồi phục Dời chỗ đĩa có hồi phục – đôi lúc
kẹt hàm
Bệnh sử Trong 30 ngày gần đây, BN khai có Giống như bên VÀ:
nghe tiếng kêu khớp hoặc + trong 30 ngày gần đây, bn khai có
BN nghe tiếng kêu khớp trong quá tình trạng đột nhiên không há lớn
trình khám được ( khóa hàm ở tư thế đóng),
nhưng sau đó há được.
Khám LS Đáp ứng 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: NHƯ BÊN
- Khám thấy có tiếng click ở thì há
và thì đóng.
- Khám thấy có tiếng click ở thì há
hoặc thì đóng VÀ khám thấy có
tiếng click ở một trong các vận động
sang bên, ra trước.
Giá trị CĐ(trước Độ nhạy 34%, độ chuyên 92% Độ nhạy 38%, độ chuyên 98%
khi có CDHA)
MRI Ở vi trí LMTD: băng sau đĩa khớp nằm trước vi trí 11:30 so với gờ trên
nhất của lồi cầu – và vùng trung tâm đĩa nằm trước diện khớp của lồi cầu
Ở vị trí há tối đa: vùng trung tâm đĩa nằm giữa diện khớp lồi cầu và lồi
khớp
 Dời đĩa không hồi phục
DỜI CHỖ ĐĨA KHÔNG HỒI DỜI CHỖ ĐĨA KHÔNG HỒI
PHỤC – KÈM HÁ HẠN CHẾ PHỤC – KHÔNG KÈM HÁ
HẠN CHẾ
Bệnh sử Hiện tại có cả 2 triệu chứng Trong quá khứ, đã từng có
- Hàm bị khóa nên không há cả 2 triệu chứng:
hết mức được - Hàm bị khóa nên không
- Há hạn chế ảnh hưởng đến há hết mức được
khả năng ăn nhai - Há hạn chế ảnh hưởng
đến khả năng ăn nhai
Khám LS Biên độ há tối đa <40mm Biên độ há tối đa >40mm
Giá trị chẩn đoán Độ nhạy 80%, độ chuyên 97% Độ nhạy 54%, độ chuyên
( trước khi có CDHA) 79%
MRI Ở vi trí LMTD: băng sau đĩa khớp nằm trước vi trí 11:30 so
với gờ trên nhất của lồi cầu – và vùng trung tâm đĩa nằm
trước diện khớp của lồi cầu
Ở vị trí há tối đa: vùng trung tâm đĩa nằm trước diện khớp lồi
cầu
 Rối loạn kém di động

Dính đĩa khớp Cứng khớp

 Dính đĩa khớp

Dính đĩa khớp tạm thời Dính đĩa khớp thật sự

(Disc adherence) ( Disc adhesion)

Dính đĩa khớp vào Dính đĩa khớp vào

khoang khớp trên khoang khớp dưới
( đĩa khớp dính với ( đĩa khớp dính với lồi
hõm khớp) cầu)
 Dính đĩa khớp tạm thời
(Disc adherence)

- Nguyên nhân: + khớp phải chịu tải lực liên tục trong một thời gian dài
+ khớp bị thiếu chất hoạt dịch bôi trơn
- Bệnh sử: bệnh nhân thường than phiền khó há hàm khi mới thức dậy.
Bệnh nhân cố gắng há thì sẽ nghe 1 tiếng pop lớn, và sau đó hàm cử
động lại bình thường.
- Chẩn đoán phân biệt:
phân biệt với dời chỗ đĩa có hồi phục hoặc bán trật khớp
 Dính đĩa khớp thật sự
(Disc adhesion)

- Tình trạng có tổ chức xơ hóa kết dính giữa đĩa khớp và lồi cầu
hoặc đĩa khớp và hõm khớp.
- Nguyên nhân:
+ do tình trạng dính khớp tạm thời kéo dài ( khớp chịu tải
lực kéo dài, liên tục và thiếu chất hoạt dịch)
+ thứ phát sau một chấn thương gây tụ máu.
- Lâm sàng:
+ Dính đĩa khớp ở khoang khớp trên (đĩa khớp dính vào hõm khớp)

+ Dính đĩa khớp ở khoang khớp dưới ( đĩa khớp dính vào lồi cầu)
 Dính đĩa khớp ở khoang khớp trên Dính đĩa khớp ở
khoang khớp dưới
Bản chất Đĩa khớp dính với xương thái dương Đĩa khớp dính với
lồi cầu
Lâm sàng Gđ cấp: ( chỉ diễnGđ mạn : ( có sự giãn Biên độ há gần như
ra chuyển động dây chằng đĩa ,sự bình thường.
há bản lề) mỏng đi của bờ trước BN than phiền khó
đĩa khớp  há.
Há hạn chế Biên độ há gần như
Load test (-)  bình thường
phân biệt với dời Đường đóng hàm
chỗ đĩa ra trước zigzag ở cuối kì đóng.
không hồi phục Bn có cảm giác khó
cắn lại trong pha đóng
hàm.
 Cứng khớp
• Cứng khớp có thể do sự xơ hóa bề mặt khớp hoặc xơ hóa
dây chằng bao khớp, hoặc cốt hóa giữa bề mặt lồi cầu và
hõm khớp.
• Cứng khớp được cho là dạng nặng hơn của dính khớp
• Nguyên nhân:
- Chấn thương ( thường gặp nhất). Chấn thương gây tổn
thương mô dẫn đến viêm thứ phát, gây tụ máu hoặc chảy
máu trong khớp cung cấp khung nền để phát triển mảng xơ.
- Phẫu thuật khớp TDH tạo ra các thay đổi xơ hóa
trong dây chằng bao khớp, làm giới hạn vận động hàm dưới.
Cứng khớp do cốt hóa thì thường kèm theo nhiễm trùng trước
đó.
 Cứng khớp
• Bệnh sử:
- Bệnh nhân thường có một chấn thương hoặc một tình trạng
viêm bao khớp trước đó cùng với sự hạn chế vận động hàm kéo
dài trong một thời gian đáng kể.
• Lâm sàng:
- Vận động hàm bị giới hạn trong mọi hướng ( há, sang bên ra
trước)
- Nếu cứng khớp xảy ra một bên, thì đường há sẽ bị lệch về bên
bệnh.
• Phim x quang sẽ cho thấy lồi cầu không di chuyển đáng kể ra
trước hay sang bên đối diện. Do đó, không có sự khác biệt về
vị trí lồi cầu trên 2 phim. Đối với cứng khớp do cốt hóa 2 diện
khớp xương thì có thể thấy trên phim x quang
Bán trât khớp/
trật khớp
 Bao khớp Dây chằng thái dương hàm
- Bó ngang : chu vi diện khớp lồi khớp
và mỏm gò má  cực ngoài của lồi
cầu và phần sau đĩa khớp
- Bó xiên: chu vi diện khớp XTD tới mặt
Bao bọc khớp, ngoài cổ lồi cầu
Tạo nên thành ngoài của
buồng khớp
Bó xiên dây chằng TDH
Giúp giữ ổn định khớp
Giới hạn sự xoay quá mức
trong quá trình vận động,
của lồi cầu về phía sau khi
kháng lại các lực làm trật
há  quyết định biên độ
khớp.
há bản lề
Có thụ thể áp lực cho
Bó ngang: giới hạn sự di
cảm nhận về vị trí và
chuyển ra sau của lồi cầu,
chuyển động của khớp
đĩa khớp  bảo vệ mô
sau đĩa
 Bán trật khớp/ trật khớp
Bán trật khớp Trật khớp
Bán trật khớp được mô tả là Lồi cầu kẹt lại phía trước mào
tình trạng có chuyển động ra lồi khớp
trước mào lồi khớp đột ngột BN không thể tự đóng hàm
của lồi cầu hoặc phức hợp đĩa được.
khớp- lồi câu ở đoạn cuối kỳ
há.
- LC-ĐK ra phía trước mào lồi
khớp một phần hoặc toàn
bộ. Sau đó BN tự đóng hàm
được
- Thường biên độ há lớn, có
tiếng kêu khớp ở cuối pha á
 Bán trật khớp/ trật khớp
• - Đối với bn không có chấn thương, hướng trật khớp
thường gặp là ra trước.
• - Trật khớp ra sau, sang bên hiếm gặp hơn, thường đi
kèm với tình trạng gãy cổ lồi cầu
 Trật khớp TDH
• Chiếm 3% trong các loại trật khớp trong
cơ thể
• Yếu tố nguy cơ:
- Sườn sau của lồi khớp dốc và ngắn cùng với
sườn trước của lồi khớp dài và khá phẳng.
- Lỏng dây chằng thái dương hàm, dây chằng
bao khớp.
- Co cơ quá mức
- Chấn thương
 Trật khớp

Lâm sàng:
- Bn há, không ngậm miệng lại được
- Sờ vùng hõm khớp trước tai thấy trống
- Chụp xquang: thấy lồi cầu nằm trước lồi khớp
 CÁC RỐI LOẠN DO VIÊM
Viêm bao khớp
Viêm màng hoạt dịch, Viêm đa khớp
Viêm mô sau đĩa
 Viêm mô sau đĩa
• Nguyên nhân:
- Chấn thương , vi chấn thương
- Nhiễm trùng

Lâm sàng:
Đau liên tục, tăng đau khi siết chặt răng
Nếu có phù nề mô sau đĩa  cắn hở vùng răng sau cùng bên
Load test (+)
 Viêm màng hoạt dịch/Viêm bao khớp,

• Nguyên nhân:
- Chấn thương,
- Há miệng to quá mức kéo dài
 Viêm màng hoạt dịch/Viêm bao khớp,

• Lâm sàng:
- Đau ở khớp: đau liên tục, tăng đau khi
sờ / khi hàm dưới vận động
- Có thể há hạn chế ( do đau)
 Viêm đa khớp
( viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến,
viêm khớp Gout)
Lâm sàng:
- Đau
- Thay đổi cấu trúc khớp (sụn khớp bị phá
hủy, xương dưới sụn bị ăn mòn, …;lắng
đọng tinh thể urat
- Biểu hiện ở các khớp khác trong cơ thể
- Triệu chứng toàn thân
 Bệnh khớp thoái hóa

osteoarthrosis osteoarthritis

Tình trạng thoái hóa của diện Tình trạng viêm xương khớp thoái
khớp/ xương dưới sụn nhưng hóa, thường có kèm đau ( đau
không có triệu chứng viêm tăng khi hàm dưới vận động, có
thể có đau khi nghỉ)

Nguyên nhân
- thường do quá tải lực
- Hoặc thứ phát sau tình trạng dời
chỗ đĩa không hồi phục
Quá tải lực Mô khớp
CHẨN ĐOÁN
• Theo RDC/TMD
HỎI BỆNH SỬ:
Trong 30 ngày gần đây có nghe tiếng kêu khớp khi vận
động hàm
HOẶC
Bệnh nhân nghe tiếng kêu khớp khi bác sỹ khám

Có Độ nhạy, độ chuyên:
50-60%

KHÁM LÂM SÀNG: nghe tiếng kêu khớp lạo xạo

Có

Có tình trạng thoái hóa khớp TDH

Chẩn đoán hình ảnh:
- Panorex
- MRI
- CBCT
• CBCT
Có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
- Nang dưới vỏ ( subcortical cyst)
- Mòn bề mặt khớp ( surface erosion)
- Có gai xương (osteophyte)
- Xơ hóa toàn bộ ( generalized sclerosis)

(Ahmad M., et al. (2009), "Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders
(RDC/TMD): development of image analysis criteria and examiner reliability for image
analysis", Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 107(6), pp.844-860)
 Khớp TDH bình thường
(Ahmad M., et al. (2009), "Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders
(RDC/TMD): development of image analysis criteria and examiner reliability for image
analysis",)
 Gai xương
(Osteophyte)

(Ahmad M., et al. (2009), "Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders
(RDC/TMD): development of image analysis criteria and examiner reliability for image
analysis",)
 Nang dưới vỏ
(Subcortical cyst)
(Miles, D. A. Temporomandibular joint imaging using CBCT:
Technology now captures reality!)
 Mòn diện khớp xương
(Erosion)
(Ahmad M., et al. (2009), "Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders
(RDC/TMD): development of image analysis criteria and examiner reliability for image
analysis",)
 Xơ hóa dưới vỏ
(Subcortical sclerosis)

(Miles, D. A. Temporomandibular joint imaging using CBCT:

Technology now captures reality!)
 Các rối loạn bẩm sinh
• Quá sản lồi cầu
• Thiểu sản lồi cầu
• Không sinh lồi cầu
• Khối u
• Sụn đầu lồi cầu là vùng tăng trưởng chủ
yếu của hàm dưới
 sự rối loạn về phát triển của lồi cầu dẫn
đến rối loạn sự phát triển của xương hàm
dưới
 Quá sản lồi cầu
Hemifacial elongation Hemifacial hyperplasia
 Chẩn đoán quá sản lồi cầu
Dạng hemifacial hyperplasia
• Bên bệnh:phát triển quá mức theo chiều
đứng
- Cằm và đường giữa ít lệch
- Mặt phẳng nhai nghiên, góc hàm bên bệnh
xuống thấp
- Có thể có cắn hở bên bệnh
Chụp xạ hình xương : bên bệnh bắt xạ nhiều
hơn
• Dạng Hemifacial elongation
• Pt theo chiều ngang  cằm lệch về phía
bên lành; đường giữa lệch nhiều.
• Cắn chéo răng sau
 Thiểu sản/không sinh lồi cầu
• Hàm lùi, dạng mặt chim, răng chen chúc
• Bẩm sinh: ít gặp, ở hội chứng hemifacial
microsomia
• Mắc phải: thường gặp, do chấn thương ,
nhiễm trùng, xạ trị trong giai đoạn tăng
trưởng,…
• Chẩn đoán:
- bệnh sử, khám lâm sàng
- CẬN LÂM SÀNG
Thiểu sản lồi cầu
Không sinh lồi cầu
 Khối u ở khớp TDH
U lành U ác U xâm lấn từ mô lân
U sụn xương cận hoặc di căn từ
Sarcome sợi
U xương
Sarcome sụn một vị trí xa
U sụn