CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

SỎI TIẾT NIỆU

Bộ môn Ngoại - Đại học Y Hà Nội

ThS . Nguyễn Đình Liên

 DỊCH TỄ HỌC

• Sỏi tiết niệu chiếm 45% - 50% các bệnh lý tiết

niệu ở Việt nam, trong 0,05 - 0,2% dân số
• Lứa tuổi thường gặp 30 - 60 tuổi (75% - 80%).
Nam chiếm 60%, nữ gặp 40%
• Yếu tố địa dư, khí hậu và chế độ ăn uống có ảnh
hưởng đến sự tạo sỏi

Việt nam thuộc vành đai sỏi của thế giới

 NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH
Cấu trúc, thành phần hoá học của sỏi
 Sỏi oxalat calci, phosphat calci 65 - 70%
 Sỏi phosphat amonium magnesium 15 - 20%
 Sỏi do chuyển hoá cystine, axit uric 10%
 Cấu trúc của sỏi là mạng chất hữu cơ có lắng
đọng chất vô cơ calci, phospho
Tăng hiểu biết về cấu trúc sỏi
Sỏi tiết niệu là gì?
Giảm chi phí điều trị
 Nguyên nhân sinh bệnh
Chìa khóa
của điều trị

Thay đổi pH nước tiểu:

5,6 -6,3
Rối loạn
Dị dạng
đường tiết niệu chuyển hóa

Đa phần là sỏi chứa canxi

Không rõ nguyên nhân
 NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH
Cơ chế
 Thuyết quá bão hoà các chất vô cơ trong nước tiểu
 Thiếu yếu tố ức chế kết tinh
 Tổn thương đường tiết niệu tạo nên các cấu trúc hữu cơ
 Yếu tố nhiễm khuẩn tạo nên sỏi
 Cơ thể hấp thu nhiều chất tạo sỏi axit uric, oxalat
 SỎI THẬN

Đặc điểm sỏi đài - bể thận

 Chiếm 70% - 75% sỏi tiết niệu, đa số là calci
 Sỏi bể thận có hình tam giác hay đa diện
 Sỏi đài bể thận có hình san hô (3 - 4 cm)
 Nếu để muộn sẽ gây biến chứng NK tiết niệu,
giãn đài bể thận và suy thận
 SỎI THẬN

Triệu chứng lâm sàng

 Đau âm ỉ thắt lưng hoặc có cơn đau quặn thận
 Đái ra máu
 Nhiễm khuẩn tiết niệu: sốt cao, đi tiểu đục
 Thăm khám: thận to đau

Tại sao bệnh nhân đau ?

Tại sao đái máu? Đái đục?
Tại sao sờ thấy thận to?
 SỎI THẬN

Xét nghiệm cận lâm sàng Hóa sinh: Ure, Creatinin

Điện giải đồ
Hệ số thanh thải?

Ý nghĩa của XN:

+ Chức năng của hệ tiết niệu? Bình thường? Suy
+ CTM  Nhiễm trùng ? ( BC?
+ Nước tiểu:  Nit? BC niệu?  bằng chứng  Vi khuẩn (+)
SỎI THẬN
Chẩn đoán hình ảnh:  ý nghĩa?
 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, UIV
 Siêu âm CĐ: Xác định  Số lượng
Vi trí  Hình dạng
 Chụp CT Scanner Kích thước
Mức độ ứ nước thận
 Chụp Scintigraphie
Chức năng của thận có sỏi
Chẩn đoán xác định
 Sỏi thận 1 bên, 2 bên, sỏi san hô Thận có sỏi?
 Sỏi gây nhiễm khuẩn, tắc nghẽn, suy thận Hệ tiết niệu?

Triệu chứng lâm sàng:

XQ + SA
 SỎI THẬN

• Chẩn đoán siêu âm

 SỎI THẬN
• Chẩn đoán chụp UIV
 SỎI THẬN
• Chẩn đoán chụp UIV
 SỎI THẬN
• Chẩn đoán chụp UIV
 SỎI THẬN
• Chẩn đoán chụp UIV
 SỎI THẬN
• Chẩn đoán chụp CT Scanner
 SỎI THẬN
• Chụp Scintigraphie thận
 SỎI THẬN
Chẩn đoán phân biệt  Hình ảnh lắng đọng Ca
 Nhiễm calci thận, lắng đọng calci ở cầu - ống thận
 Vôi hoá thận do thương tổn cũ (lao, chấn thương)
 Bệnh Cacchi Ricci - sỏi nhỏ trước đài thận

Biến chứng
 Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ, viêm hẹp cổ đài
 Ứ nước, ứ mủ thận, áp xe thận
 Viêm quanh thận xơ hoá

Suy thận?  Thế nào được coi là suy thận?

 SỎI THẬN
Bệnh Cacchi Ricci - sỏi nhỏ trước đài thận
 Không ai muốn
SỎI THẬN bị phẫu thuật

Điều trị nội khoa dự phòng

 Sỏi thận nhỏ dưới 0,5cm, sỏi đài dưới không có triệu
chứng không cần thiết can thiệp
 Chế độ uống nhiều nước trên 2 lít / ngày
 Chế độ ăn hạn chế thức ăn nhiều calci và oxalat
 Hạn chế ăn protein động vật, điều trị bệnh goutte đối với sỏi
axit uric
 Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu (Proteus), điều chỉnh pH nước
tiểu kiềm hóa (sỏi PAM)
Các biện pháp hỗ trợ để đào thải sỏi nhỏ:
1.Thể dục thể thao.
2.Vật lý liệu pháp
 SỎI THẬN
Điều trị can thiệp không xâm lần  ít xâm lấn
 Sỏi đài bể thận < 20 mm : tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL)
 Sỏi 20 - 30 mm : Đặt sonde JJ + ESWL
 Sỏi đài bể thận > 30 mm : tán sỏi qua da (PCNL)

SV hỏi? Lựa chọn phương pháp

điều trị như thế nào cho hợp lý?
Điều trị phẫu thuật
 Sỏi đài bể thận có biến chứng đái máu, nhiễm khuẩn…
 Sỏi san hô có biến chứng
 Sỏi thận lớn 2 bên - mổ bên thận còn chức năng trước

 Phương pháp phẫu thuật tuỳ vị trí, kích thước sỏi: mở bể thận,
mở nhu mô, mở bể thận - nhu mô hoặc cắt thận bán phần lấy
sỏi
 SỎI THẬN
• Điều trị tán sỏi qua da dưới định hướng C.arm

Nhược điểm: Tác hại của tia X

 Tán sỏi qua da dưới hướng dẫn SA

Thiết đồ đường hầm tán sỏi qua da Đường hầm qua da

Đưa ống nội soi vào đường hầm Tán sỏi bằng Laser
 SỎI NIỆU QUẢN 1 hạt bụi có thể làm mù mắt
1 hạt sỏi nhỏ cũng
có thể làm hỏng thận
Đặc điểm sỏi niệu quản
• 80% do sỏi đài bể thận di chuyển xuống
• Cấu trúc giống sỏi đài bể thận, có hình bầu dục,
thường gặp ở đoạn 1/3 dưới (70 - 75%)
• 20% hình thành tại chỗ do viêm hẹp, dị dạng niệu quản
• Gặp cơn đau quặn thận khi sỏi di chuyển
• Sỏi hay dừng trên các chỗ hẹp tự nhiên, gây viêm xơ
chít hẹp tại chỗ và gây biến chứng tắc nghẽn trên sỏi
 SỎI NIỆU QUẢN Sờ thấy thận to, chứng tỏ thận
đã hỏng 1 phần do
bệnh nhân không được
Triệu chứng lâm sàng chần đoán sớm
• Cơn đau quặn thận điển hình
• Đái máu toàn bãi, nhẹ, thoáng qua
• Đái rắt, đái buốt khi sỏi NQ trong đoạn thành BQ
• Sốt cao khi sỏi gây tắc niệu quản và nhiễm khuẩn tiết niệu
• Khám thấy thận căng to khi sỏi gây tắc hoàn toàn
• Sỏi NQ 2 bên gây ảnh hưởng toàn thân suy sụp nhanh,
thiểu niệu, vô niệu
 SỎI NIỆU QUẢN
Chẩn đoán sỏi niệu quản
• Dựa vào cơn đau quặn thận điển hình
• Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị phát hiện sỏi
• Siêu âm, UIV đánh giá mức độ ứ nước, ứ mủ thận và
các dị dang thận - NQ
• Chụp NQ - BT ngược dòng phát hiện sỏi không cản quang,
tắc hẹp niệu quản
• Xét nghiệm sinh hoá đánh giá mức độ suy thận
• Xét nghiệm nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu…
 SỎI NIỆU QUẢN

• Chẩn đoán siêu âm

 SỎI NIỆU QUẢN
• Chẩn đoán X quang UIV sỏi 1/3 trên
 SỎI NIỆU QUẢN
• Chẩn đoán X quang UIV sỏi 1/3 giữa
 SỎI NIỆU QUẢN
• Chẩn đoán X quang UIV sỏi 1/3 dưới
 SỎI NIỆU QUẢN
• Chẩn đoán X quang - UPR
 SỎI NIỆU QUẢN

• Chẩn đoán chụp Scintigraphie thận

XQ: Hình ảnh sỏi niệu quản (P) 1/3 trên phía trước CT không tiêm thuốc, thận (P) giãn mỏng do sỏi
cột sống niệu quản 1/3 trên

CT tiêm thuốc thì muộn, thận (P) giãn mỏng không Xạ hình thận: Thận (P) bắt xạ mờ nhạt, chức năng
tiết thuốc. tương đối chiếm 12 %
 SỎI NIỆU QUẢN
Chẩn đoán phân biệt sỏi niệu quản
Với đau bụng ngoại khoa: VRT, tắc ruột, viêm túi mật do sỏi, viêm tụy cấp,

Cấp cứu sản khoa: GEU, UNBT xoắn – vỡ; viêm phần phụ

• Đặc biệt nếu: Bụng chướng, nôn trong cơn đau quặn thận  tắc ruột

• Hình cản quang trên đường đi của niệu quản phân biệt với hạch cạnh
cột sống vôi hoá, sỏi tĩnh mạch vùng tiểu khung
 SỎI NIỆU QUẢN
Diến biễn - biến chứng
• Sỏi niệu quản có thể di chuyển và được đẩy ra ngoài
• Sỏi dừng lại lâu gây tắc đường bài xuất, gây BC
• Biến chứng tại chỗ : viêm hẹp NQ, thủng thành NQ
• Biến chứng trên thận : viêm đài bể thận, ứ nước, ử mủ
thận, viêm quanh thận, áp xe quanh thận
• Sỏi NQ 1 bên tiến triển thầm lặng dẫn đến hỏng thận
• Sỏi NQ trên thận duy nhất hoặc sỏi NQ 2 bên dẫn đến
thiểu niệu, vô niệu, suy thận
 SỎI NIỆU QUẢN Điều trị Nội khoa
+ Cấp cứu:
Điều trị sỏi niệu quản + Nội: như sỏi thận
• Cơn đau do sỏi di chuyển
 Giảm đau chống co thắt, kháng sinh, lợi tiểu
 Đặt sonde NQ đẩy sỏi lên bể thận
• Điều trị can thiệp  khi hết cơn đau, hết nhiễm khuẩn
 Sỏi 1/3 trên : tán sỏi ngoài cơ thể hoặc mổ nội soi lấy
sỏi qua đường sau phúc mạc
 Sỏi 1/3 giữa : ESWL hoặc tán sỏi nội soi NQ
 Sỏi 1/3 dưới : tán sỏi nội soi NQ hoặc ESWL

Các vị trí đặt Trocart mổ nội soi : Khâu lại niệu quản sau đặt JJ
sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản ( mũi tên dưới); sỏi niệu quản ( mũi
tên)

Sỏi niệu quản (T) 1/3 trên JJ sau mổ lấy sỏi NQ (T).
 SỎI NIỆU QUẢN
• Tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng
Tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng

Ống nội soi mềm tán sỏi thận Hình ảnh ống soi mềm trên C.arm

Soi tìm sỏi qua ống soi mềm Tán sỏi thận bằng dây laser
SỎI NIỆU QUẢN Ai cũng sợ đau
Và chúng tôi cũng sợ
gây đau cho người khác
Điều trị sỏi niệu quản
• Phẫu thuật mở
 Chỉ định với sỏi > 20mm, gây biến chứng trên thận, toàn thân
hoặc kèm theo dị dạng NQ
 Mổ lấy sỏi và phục hồi lưu thông niệu quản
 Hẹp niệu quản  cắt nối NQ tận - tận hoặc cắm NQ - BQ, tạo
hình NQ bằng thanh mạc ruột
 Dẫn lưu thận phối hợp, cắt thận khi mất chức năng
 Sỏi NQ 2 bên  mổ từng bên hoặc cùng một thì
 SỎI NIỆU QUẢN

TaiTai biến
biến ngoạimổ
trong khoa

• Rách phúc mạc

• Tổn thương các tạng lân cận
• Chảy máu sau phúc mạc
• Tổn thương tĩnh mạch chủ dưới
• Tổn thương động mạch, tĩnh mạch chậu

Tai biến gây mê:

Co thắt khí phế quản,
suy hô hấp, dị ứng thuốc gây mê, gây tê
 SỎI BÀNG QUANG
Đặc điểm sỏi bàng quang
• Phần lớn là sỏi thứ phát sinh ra tại bàng quang hay sỏi
thận niệu quản di chuyển xuống và phát triển ở BQ do:
- Bệnh lý cổ bàng quang, xơ cứng cổ BQ
- Hẹp niệu đạo, u phì đại TTL
- Dị vật bàng quang
- Bàng quang thần kinh

• Sỏi nguyên phát ở trẻ em

• Sỏi BQ thường gây NKTN, viêm xơ bàng quang
 SỎI BÀNG QUANG
Triệu chứng sỏi bàng quang
• Đau trên xương mu, đái rắt, đái buốt, đái tắc
• Đái máu cuối bãi, đái đục, đái mủ
• Sốt cao, rét run

Chẩn đoán
• Siêu âm phát hiện sỏi BQ, viêm BQ, u TTL, dị vật BQ
• X quang đánh giá số lượng, kích thước sỏi, sỏi kết hợp
• Soi bàng quang chẩn đoán ?
• Xét nghiệm nước tiểu có HC, BC, tinh thể
 SV hỏi:
SỎI BÀNG QUANG Tại sao sỏi lại hình cầu
Tính tuổi sỏi BQ như thế nào
• Chẩn đoán hình ảnh
 SỎI BÀNG QUANG
• Chẩn đoán hình ảnh

Sỏi bàng quang và u tuyến tiền liệt Sỏi bàng quang di chuyển theo tư thế

MSCT: Sỏi bàng quang khổng lồ MSCT: dựng hình nghiêng, sỏi lấp đầy
bàng quang
 SỎI BÀNG QUANG

Điều trị sỏi bàng quang

• Tán sỏi qua soi BQ : cơ học, laser, siêu âm, thuỷ điện lực
• Mổ lấy sỏi BQ khi sỏi > 3cm, kết hợp điều trị nguyên nhân
• Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trước và sau mổ
• Theo dõi, điều trị đề phòng sỏi tái phát
 Tán sỏi bàng quang nội soi

Kìm cơ học tán sỏi bàng quang Ống nội soi bàng quang niệu quản bán cứng

Ống nội soi mềm bàng quang Que tán Laser tán sỏi bàng quang