TRÀN DỊCH

MÀNG PHỔI
CHUYÊN ĐỀ
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MÀNG PHỔI
● Màng phổi gồm hai lá thành và lá tạng, khoảng giữa hai lá là một
khoang ảo gọi là khoang màng phổi.
● Bình thường trong mỗi khoang màng phổi có từ 7 đến 14ml dịch để
hai lá trượt lên nhau dễ dàng.
 ĐỊNH NGHĨA
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là
hiện tượng tích tụ dịch nhiều hơn
mức sinh lý bình thường trong
khoang màng phổi.
CƠ CHẾ HÌNH THÀNH
DỊCH MÀNG PHỔI
LÂM SÀNG
TC cơ năng
• Ho: thường ho khan, ho khi
thay đổi tư thế
• Đau ngực kiểu màng phổi: đau
như “dao đâm”, bị “bắn” ở 1
bên, đau tăng khi ho, hít thở
sâu, hắt hơi.
• Khó thở nhanh, nông.
TC thực thể
• Lồng ngực: lồng ngực bên tràn dịch nhô
lên, khoang liên sườn sườn bị giãn rộng,
giảm vận động khi thở.
• Hội chứng 3 giảm: gõ đục, rung thanh
giảm, rì rào phế nang giảm so với đối bên.
• Tiếng cọ
CẬN LÂM SÀNG

SIÊU ÂM CHỌC DÒ
XQUANG MÀNG MÀNG
PHỔI PHỔI
XQUANG
TƯ THẾ ĐỨNG:
● TDMP tự do: nếu thấy góc sườn hoành tù.
● TDMP trung bình thấy hình mờ đều 2/3 phế trường, có thể thấy
đường cong Damoiseau: đường cong có phía lõm quay lên trên.
● TDMP nhiều: mờ đều một bên phổi. Nếu bên (P) thì đẩy tim sang
bên (T), nếu tràn dịch bên (T) thì đẩy túi hơi dạ dày xuống dưới.
XQUANG
Một số dạng khác có thể gặp:
• Dạng lớp: lớp dịch song song mặt bên của phổi
• Dạng kén: khu trú trong rãnh liên thùy hay ở bất kì đâu
• Dưới phổi: dịch nằm trong khoang màng phổi dưới phổi,
tương đối thường gặp, dễ dàng nhận biết nếu ở bên trái
(lớp dịch làm bóng hơi dạ dày cách xa bờ cơ hoành. Bình
thường <7 mm)
PHÂN ĐỘ TRÀN DỊCH
TƯ THẾ NẰM NGỬA: dịch trải đều ra phía sau hay vùng thấp  bên lồng ngực bị ảnh hưởng có vẻ trắng
hơn “ít nhất 200ml dịch)
TƯ THẾ NẰM NGHIÊNG.
SIÊU ÂM MÀNG PHỔI
● Siêu âm màng phổi vừa giúp phát hiện, đánh giá tính chất dịch, các tổn
thương màng phổi và nhu mô nếu có, đồng thời còn hỗ trợ cho các thủ thuật
ở màng phổi.
● TDMP điển hình khi siêu âm là hình ảnh khoảng trống âm đồng nhất nằm
giữa lá thành và lá tạng.
SIÊU ÂM MÀNG PHỔI
Ước lượng mức độ TDMP trên siêu âm khi dùng đầu dò 3,5 MHz
● TDMP số lượng rất ít: khoảng trống âm chỉ khu trú ở góc sườn
hoành.
● TDMP số lượng ít: khoảng trống âm ở góc sườn hoành nhưng nằm
trong tầm quét của đầu dò siêu âm.
● TDMP số lượng nhiều vừa: khoảng trống âm lớn hơn 1 tầm nhưng
chưa vượt quá 2 tầm quét của đầu dò siêu âm.
● TDMP số lượng nhiều: khoảng trống âm vượt quá 2 tầm quét của
đầu dò siêu âm.
CHỌC DÒ MÀNG PHỔI
● Cần phải làm khi nghi ngờ bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi. Chọc
dò màng phổi dễ trong trường hợp TDMP tự do, nhưng rất khó trong
các TDMP khu trú.
● Khi chọc dò màng phổi cần lưu ý màu sắc, tính chất của dịch màng
phổi: Dịch trong hay vàng chanh, dịch đục hay mủ, dịch màu hồng
hay màu đỏ thẫm, dịch trắng đục như nước vo gạo...
 XÉT NGHIỆM DỊCH MÀNG PHỔI

- Sinh hóa • Phân biệt được dịch thấm

hay dịch tiết.
- Tế bào • Định hướng chẩn đoán
nguyên nhân tràn dịch
- Vi sinh màng phổi.
XÉT NGHIỆM DỊCH MÀNG PHỔI
● Xét nghiệm tế bào: kỹ thuật cell block.
● Xét nghiệm sinh hoá: định lượng protein và phản ứng Rivalta, định lượng
men LDH, amylase, glucose, pH, ADA, cholesterol, triglycerid,...
● Xét nghiệm vi sinh vật: cấy vi khuẩn, cấy nấm, AFB, cấy lao (cấy MGIT)
CHẨN ĐOÁN
 Hội chứng 3 giảm (gõ đục, rung thanh giảm hoặc mất, rì rào phế
nang giảm hoặc mất).
 Hình ảnh X-quang, siêu âm màng phổi.
 Chọc dò có dịch

Chẩn đoán xác định khó khăn hơn trong thể tràn dịch màng phổi khu trú
khi chọc dò không có dịch (chọc không đúng chỗ).
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
● Viêm phổi
● Viêm màng phổi dày dính
● Xẹp phổi
● Áp xe dưới cơ hoành: áp xe gan
● Thiểu sản phổi (aplasie)
● Viêm màng ngoài tim
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Dịch thấm
● Suy tim
● Xơ gan báng bụng
● Hội chứng thận hư
● Thẩm phân phúc mạc
● Tràn nước tiểu màng phổi
● Phù niêm
● Xẹp phổi (cấp)
● Viêm màng ngoài tim co thắt
● Tắc TM chủ trên
● Thuyên tắc phổi
Dịch tiết

● Viêm phổi (TDMP cận viêm) ● Bệnh mô liên kết

● Ung thư ● Nhiễm virus, nấm
● Thuyên tắc phổi ● Bệnh lý tụy
● Nhiễm khuẩn (mủ màng phổi) ● Tăng ure máu
● Lao ● Xẹp phổi mạn tính
Trên lâm sàng, chẩn đoán TDMP dịch tiết thường
dựa vào:
Tiêu chuẩn Light (≥ 1 tiêu chuẩn)
● Tỷ lệ protein dịch/máu > 0,5
● Tỷ lệ LDH dịch/máu > 0,6
● LDH dịch màng phổi > 2/3 lần giới hạn trên bình thường của LDH
máu.
ĐIỀU TRỊ
TDMP dịch thấm: Điều trị bệnh nguyên phát. Chọc tháo dịch trong một
số trường hợp tràn dịch quá nhiều gây khó thở.

TDMP dịch tiết:

● Điều trị triệu chứng: TDMP nhiều có suy hô hấp:
○ Thở oxy
○ Chọc tháo dân chia làm nhiều lần, mỗi lần ≤ 1 lít.
○ Phục hồi chức năng hô hấp sớm và kéo dài.
● TDMP nhiều, tái phát nhanh do ung thư:
○ Gây dính màng phổi bằng bột talc, povidine...
○ Không gây dính khi tràn dịch mà phối không nở được hoàn toàn
do xẹp phối, hay kèm theo tràn dịch màng ngoài tim.
Điều trị căn nguyên

Tràn dịch màng phổi do nhiễm khuẩn phối màng phổi:

● Chọc tháo, mở màng phổi dẫn lưu sớm, kết hợp bơm rửa hàng ngày
với natriclorua 0,9%.
● Trường hợp tràn mủ màng phổi khu trú, đã vách hóa: cần tiến hành
mở màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm màng hoặc chụp cắt lớp
vi tính lồng ngực.
• Kháng sinh: dùng trong 4 - 6 tuần.
 Amoxicilin + acid clavulanic 3-6 g/ngày
 Cephalosporine III: 3-6g/ngày; dùng kết hợp với kháng sinh nhóm Quinolon
(ciprofloxacin 1g/ngày hoặc levofloxacin 0.5 or 1g/ngày)
 Có thể dùng penicilin liều cao (20-50 triệu đơn vị/ngày tuỳ theo CN)
• Thay đổi thuốc theo diễn biến lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.
• Điều trị các bệnh toàn thân, các ổ nhiễm trùng nguyên phát.
Điều trị căn nguyên
Điều trị TDMP do lao:
● Dùng thuốc điều trị đặc hiệu: streptomycin, isoniazid, rifampycin,
ethambutol, pyrazinamid.
● Liều lượng tùy theo trường hợp và tình trạng bệnh nhân.
Điều trị TDMP do các căn nguyên khác:
● Tuỳ theo căn nguyên.
● Trong tràn dưỡng chấp màng phổi ngoài trường hợp can thiệp ngoại khoa
được thì việc điều trị chủ yếu là chế độ ăn hạn chế lipid.
Điều trị dự phòng dính MP và TDMP đã vách hoá
Chọc tháo sớm và chọc tháo hết dịch màng phổi là biện pháp tốt nhất để phòng vách
hoá và dính màng phổi.
Khi đã xuất hiện TDMP vách hoá, nếu có điều kiện có thể tiến hành:
● Bơm streptokinase 300.000 đơn vị x 1 lần/ngày vào khoang màng phổi, sau đó
kẹp ống dẫn lưu 2-4 giờ, rồi mở ống dẫn lưu hút liên tục. Không bơm
streptokinase sau 6 ngày kể từ lần bơm đầu tiên.
● Sau khi dùng streptokinase phải đưa cho bệnh nhân thẻ có ghi rõ việc đã dùng
streptokinase để lần khác nếu có chỉ định dùng lại thuốc tiêu sợi huyết thì không
dùng streptokinase nữa mà dùng loại thuốc khác phòng tai biến dị ứng.
● Nội soi khoang màng phổi để phá bỏ các vách ngăn, bóc dính màng phổi.
Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật bóc màng phổi, ổ cặn màng phổi trong trường hợp viêm dày
màng phổi sau một tháng điều trị nội khoa tích cực không giải quyết
được.
● Cắt bỏ u nang buồng trứng trong hội chứng Demon-Meigs
● Lấy dị vật như mảnh đạn nằm cạnh màng phổi.
● Thắt ống ngực trong trường hợp tràn dưỡng chấp màng phổi do vỡ,
tắc ống ngực.
 Tóm lại, tràn dịch màng phổi là một hội
chứng chẩn đoán không khó, nhưng
nguyên nhân rất phức tạp, kết quả điều trị
phụ thuộc vào nguyên nhân.
THANKS
!