Ritmi sinusor dhe çrregullimet e tij.

Takikardia sinusale.
Bradiakardia sinusale.
Aritmia sinusale.
Pauza sinusale ose arresti sinusal.
Blloku i daljes sinoatrial.
Wandering pacemaker.
Sindromi i hipersensibilitetit te sinusit karotid.
Sindromi i sinusit te semure.

Prof.asc. Sokol Myftiu

 Ritmi sinusal normal.

• Ritmi sinusal (RS) normal shkaktohet nga lindja e impulseve ne n. sinusale me frekuence
60-100/min.
• Femijet kane frekuence me te larte se adultet, ne qetesi dhe aktivitet fizik.

• Vala P eshte pozitive ne D1, D2 dhe aVF, dhe negative ne aVR, me nje vektor ne planin
frontal 0-90 grade.
• Ne planin horizontal vektori i vales P drejtohet perpara dhe lehtesisht majtas, dhe mund
te shkaktoje negtivizim te saj ne V1-V2, por eshte pozitive ne V3-V6.

• Intervali PR eshte 120-200 msek dhe varion nga FC.

• Frekuenca e RS varet nga mosha, gjinia, aktiviteti fizik etj.
• Ndryshimi i vendit te pace maker-it ndryshon morfologjine e vales P.

• Frekuenca e shkarkimeve varet nga ndikimi i dyfishte i sistemit autonom.

• Stimulimi vagal ul FC dhe stimulimi simpatik rrit shkarkimin spontan te NS.

• FC < 50/min konsiderohet si bradikardi sinusale dhe FC > 100/min konsiderohet

takikardi sinusale.
 Takikardia sinusale (TS)

• Gjate takikardise sinusale NS shkarkon me frekuence 100-180/min, por mund te

jete me e larte gjate ushtrimeve fizike sidomos tek individet e rinj.
• Maksimumi i FC varet nga mosha, 200/min- 20 vjeçaret ne 140/min - 80
vjeçaret.
• Ka fillim dhe mbarim gradual.

• Intervali P-P varion lehtesisht nga cikli ne cikel, sidomos gjate FC te ulta.
• Vala P ka forme normale por mund te behet me maje.

• Shkaku i TS eshte akcelerimi i depolarizimit spontan i fazes 4.

• Shkaktohet nga rritja e tonusit simpatik dhe/ose ulja e tonusit parasimpatik.

• Masazhi i sinusit karotid, Valsalva ose manovrat e tjera vagale gradualisht

ngadalsojne TS, e cila mund te rritet me shume kur nderpritet stimuli vagal.
• TS me te shpejta nuk ndikohen nga stimuli vagal, sidomos ato me stimul
adenergjik te larte.
 Takikardia sinusale

• TS gjendet tek:
Femijet, gjendjet febrile, hipotension, tyrotoksikoza, anemi, ankth, ushtrim
fizik, hipovolemi, emboli pulmonare, ishemi miokardiale, insuficience
kardiake ose shok.

• Mund te shkaktohet nga:

Atropina, mjekimet e tiroides, alkoli, nikotina, kafeina dhe anti-inflamatoret.
 Takikardia sinusale
• Tek pac me semundje strukturale te zemres TS mund te reduktoje debitin
kardiak, te shkaktoje angine, ose te precipitoje aritmi, duke shkurtuar
kohen e mbushjes ventrikulare dhe kompromentuar fluksin koronar.

• TS mund te jete shkaku i shkarkimeve defibriluse jo te pershtatshme tek

pac me ICD.

• TS kronike e pershkruar tek subjekte te shendoshe, mund te rezultoje nga

nje defekt simpatik ose vagal ne kontrollin e automatizmit te NS, ose nje
anomali intrisekte e FC.

• Sindromi i takikardise ortostatike posturale (POTS) eshte nje sindrom i

perbere nga hipotensioni ortostatik dhe TS, qe shkaktohet nga neuropatia
autonome periferike (diabet) ose qendrore (demtimi i kolones).
 Takikardia sinusale

• Mjekimi fokusohet tek shkaku i TS.

• Ne kushte spitalore shkaku mund te jete i dukshem p.sh. hemoragjia, sepsis,
agjitimi.
• Tek ata jashte spitalit shkaqet mund te jene me pak te dukshme.
• Shkaqet reversibel jane: hipertiroidizmi, anemia, DM (neuropatia diabetike) dhe
hipovolemia.
• Eleminimi i duhanit, alkolit, kafese, çajit ose dhe stimuluesit e tjere si agjentet
simpatikomimetik qe perdoren me pika ne hunde,
• Preparatet si propranololi ose verapamili, zevendesimi i likideve tek pac.
hipovolemik, reduktimi i temperatures.
• Mjekimi i TS “te papershtatshme” kerkon ß-bllokues, Ca-bllokues, ose
kombinim te tyre
• Ne raste severe indikohet ablacioni i NS me radiofrekuence ose kirurgji.
• Ivabradina (bllokues specifik i korrentit pacemaker-If) mund te perdoret tek pac.
me TS “te papershtatshme” ose refraktare.
 Bradikardia sinusale (BS)

• Bradiakardia sinusale ndodh kur NS shkarkon <60/min.

• Vala P eshte me konfiguracion normal, PQ >120 msek, shpesh shoqerohet me

aritmi sinusale.

• Mund te ndodhi nga rritja e shtuar e tonusit vagal dhe/ose ulja e tonusit
simpatik, si pasoje e efekteve te medikamenteve ose ndryshimeve anatomike
te NS.

• Ne shumicen e rasteve bradikardia sinusale simptomatike shkaktohet nga

medikamentet.

• Forma asimptomatke ndodh shpesh tek atletet dhe bie ne prevalence tek te
moshuarit.

• Gjate gjumit FC mund te shkoje 35-40/min, veçanerisht te adoleshentet,

shoqeruar me aritmi sinusale dhe pauza deri 2 sek ose me shume.
 Bradikardia sinusale

• Shkaktohet nga:
• Kirurgjia e syrit, koronarografia, menigiti, tumoret intrakraniale, rritja e
presionit intrakranial, tumoret cervikale dhe mediastinale, hipoksia severe,
miksedema, hipotermia, ndryshimet fibrodegjenerative, konvaleshenca nga disa
sem. infektive, sepsis me gram negativ dhe depresioni mental.

• Mund te ndodhi gjate te vjellave, masazhi i sinusit karotid (sinkopi vazovagal),

administrimi i parasimpatikomimetikeve si litiumi, ß-bllokuesit, klonidina,
propafenoni ose Ca-bllokuesit.

• Tek te moshuarit futja e ß-bllokuesve ne konjuktiven e syrit mund te shkaktoje

anomali te NS ose nyjes AV.

• Ne shumicen e rasteve eshte beninje, duke zgjatur diastolen dhe duke ritur
kohen e mbushjes ventrikulare.

• Disa here mund te shkaktoje sinkop nga nje refleks autonom anormal.
 Bradikardia sinusale

• BS ndodh ne 10-15% te pac. me IAM dhe eshte me e shpeshte ne oret e para.

• Shoqerohet me prognoze me te mire se TS gjate IAM, n.q.se nuk shoqerohet

me çrregullime hemodinamike ose aritmi.

• Zakonisht eshte tranzitore, ndodh me shpesh tek IM inferior.

• Vihet re gjate reperfuzionit me trombolitike.

• BS mbas ringjalljes nga arresti kardiak shoqerohet me prognoze me te keqe.

 Bradikardia sinusale

• Zakonisht mjekimi i BS nuk eshte eshte i nevojshem, p.sh kur pac. me IAM
eshte asimptomatik, eshte me mire te mos shpejtohet NS.

• N.q.se debiti kardiak eshte jo adekuat, ose aritmite jane te shoqeruara me

frekuence te ulet, perdoret atropina 0.5 mg dhe mund te perseritet.

• Kur BS simptomatike eshte e zgjatur ose e shpeshte (p.sh gjate IAM), perdoret
pejsimi i perkohshem.

• Ne rastet e IK ose debiteve te ulta nga BS kronike, perdoret pejsimi permanent

(perdoret stimulimi atrial per te ruajtur kontraksionin sekuencial AV).

• Si rregull asnje medikament nuk e rrit FC ne menyre te sigurte dhe per kohe te
gjate pa efekte anesore.
 Aritmia sinusale

• Karakterizohet nga nje varacion fazik i gjatesise se ciklit sinusal, ku diferenca e

ciklit me te gjate me ciklin me te shkurter kalon 120 msek. (ose e pjestuar me
gjatesine minimale kalon 10%).

• Eshte forma me e shpeshte e aritmive dhe konsiderohet si ngjarje normale.

• Morfologjia e P eshte normale, PR >120 msek.

• Disa here vatra mund te shetisi ne NS ose te dali jashte ne atriume dhe te
ndryshoje lehtesisht konfiguracionin e P.

• Zakonisht ndodh te te rinjte, ata me FC te ulur, gjate rritjes se tonusit vagal

(mbas administrimit te morfines, digitalit), disfunksionit autonom (neuropatia
diabetike).
 Aritmia sinusale

• Çfaqet ne 2 forma:
1-Aritmia sinusale respiratore ku PP ciklikisht shkurtohet gjate inspirimit si
pasoje e inhibimit reflektor te tonusit vagal dhe ngadalsohet gjate
ekspirimit. Mbajta e frymes eleminon variacionin e gjatesise se ciklit.

2-Aritmia sinusale jo respiratore karakterizohet nga variacion fazik i PP i

pa lidhur me ciklin respirator dhe mund te jete pasoje e intoksikimit me
digital.

• Humbje e variabilitetit te ritmit sinusal eshte faktor risku per vdekje subite.
 Aritmia sinusale

• Simptomat nuk jane te zakoshme. Palpitacione dhe dobesia trupore kur PP

zgjatet shume.

• Rralle mund te ndodhi sinkopi, n.q.se nuk çfaqen escape-et.

• Trajtimi zakonisht nuk eshte i nevojshem

• Rritja e FC me aktivitet fizik ose medikamente zakonisht e zhduk kete aritmi.

• Individet simptomatik lehtesohen nga palpitacionet me ane te sedativeve,

trankuilizanteve, atropines, efedrines, izoproterenolit.
 Pauza sinusale ose arresti sinusal

• Diagnostikohet nga nje pauze ne ritmin sinusal.

• Intervali PP qe perfshin pauzen nuk eshte i barabarte me shumfishin e PP

normale.

• Mendohet se shkaktohet nga ngadalsimi ose pushimi i automatizmit spontan i

NS, dhe si rjedhim çrregullim i formimit te impulsit.

• Dallimi me bllokun e dalje se NS tek pac. me aritmi sinusale eshte i veshtire pa

ndihmen e regjistrimit te shkarkimit te NS.

• Insuficienca e NS per te shkarkuar rezulton ne mungesen e depolarizimit atrial

dhe nje periudhe asistolie ventrikulare n.q.se nuk ndodhim escape nga pace
maker-at latente.
 Pauza sinusale ose arresti sinusal

• Shkaqet: IAM, ndryshimet degjenerative fibrotike te NS, intoksikimi nga

digitali, insulti dhe shtimi i tonusit vagal.

• Aresti sinusal tranzitor mund te mos kete sinjifikance klinike, n.q.se PM latente
nderhyne menjehere per te prevenuar asistoline ose lindjen e aritmive te tjera qe
precipitohen nga ngadalsimi i FC.

• Aresti sinusal dhe blloku AV gjehen tek 30% e pac. me “sleep apnea”.

• Mjekimi eshte si tek BS. Tek pac me formen kronike (pac. simptomatik dhe me
pauza >3 sek) indikohet PM definitiv.
 Bloku i daljes sinoatrial

• Diagnostikohet nga nje pauze qe rezulton nga mungesa e P qe pritet normalisht.

• Zgjatja e pauzes eshte shumfish i PP bazike.

• Shkaktohet nga nje çrregullim i kondukssionit gjate te cilit nje impuls i formuar
ne NS deshton te depolarizoje atriumet ose e ben me vonese.

• Nje interval pa PP i barabarte me 2,3,4 here intervali PP normal, quhet tipi II i

bllokut te daljes te NS te grades dyte.

• Gjate tipit te I (Wenckebach) intervali PP shkurtohet progresivisht para pauzes,

dhe zgjatja e pauzes eshte me pak se 2 cikle PP.
• Blloku SA i grades I nuk mund te njihet me EKG per shkak se shkarkimi i NS
nuk regjistrohet.

• Blloku SA i gr III manifestohet me mungesen e plote te valeve P, dhe veshtire te

diagnostikohet me siguri pa elektrokardiogramen e NS.
 Blloku i daljes sinoatrial

• Shkaqet:
Stimulimi i shtuar vagal, miokarditi akut, IAM, fibroza e atriumit si dhe
disa medikamente si kinidina, prokainamidi ose digitali.

• Zakonisht eshte tranzitor, shpesh pa simptoma, disa here sinkop, mund te

ndodhi tek atletet e mire trajnuar.

• Mjekimi eshte si per bradikardine sinusale.

 Wandering pace maker

• Ky variant i aritmise sinusale karakterizohet nga transferimi pasiv i fokusit

dominant te pejsimit nga NS ne vatra te tjera ne atrium (ne krista terminalis) ose
indet e junksionit AV.

• Ndryshimi ndodh ne menyre graduale, gjate disa rahjeve.

• Ne EKG vihet re nje rritje ciklike e RR, nje PR qe shkurtohet gradualisht <120
msek, dhe nje ndryshim i formes se P qe behet negative ne lidhjet D1 dhe D2 ose
shkrihet tek QRS.

• Zakonisht keto ndryshime ndodhin ne te kundert kur PM çvendoset drejt NS.

• Eshte fenomen normal tek te te rinjte dhe atletet, probabilisht nga nxitja vagale.

• Persistenca e ritmit AV junksional nenkupton semundje kardiake.

• Mjekimi nuk indikohet, por ne disa raste eshte i njejte me ate te bradikardise
sinusale.
 Sindromi i hipersensibilitetit te sinusit karotid.

• Karakterizohet nga asistoli ventrikulare te shkaktuara nga pushimi i

aktivitetit atrial, si pasoje e arestit sinusal ose blloku i dalje SA.
• Blloku AV shikohet me rralle, pasi mungesa e aktivitetit atrial nga aresti
sinusal parandalon ose pengon manifestimet e bllokut AV.

• Ka 2 tipe te hipersensibilitetit te sinusit karotid.

• Hipersensibiliteti kardioinhibitor: asistoli ventrikulare > 3 sek. gjate
stimulimit te sinusit karotid.

• Hipersensibiliteti vazodepresor: rrenia e TA sistolik prej 50 mm/Hg ose me

shume e pa shoqeruar me ngadalsim te ritmit.

• Mekanizmi i hipersensibilitetit nuk eshte i njohur.

• Shtypja direkte e sinusit karotid, extensioni i tij nga kthimi i qafes, ose
kollarja e ngushte mund te rezultoje ne sinkop.
 Sindromi hipersensibilitetit te sinusit karotid.
• Atropina zhduk hipersensitivitetin kardioinhibitor.
• Sidoqofte shumica e pac. simptomatik kerkojne implantimin e PM.

• Atropina nuk prevenon hipotensionin ne formen vazodepresore qe rezulton

nga frenimi i nervave simpatik vazokonstriktor dhe probabilisht nga
aktivizimi i fibrave simpatike vazodilatatore kolinergjike.

• Mund te ndodhi kombinimi i tipeve vazodepresive dhe kardioinhibitore, qe

jane pergjegjese per vazhdimin e sinkopeve edhe mbas instalimit te PM.

• Pacientet jo simptomatik nuk kerkojne mjekim.

• Digitali, metildopa, klonidina dhe propranololi mund te risin pergjigjen
ndaj masazhit te sinusit karotid.

• Tek forma vazodepresore perdoren suportet elastike dhe medikamente qe

mbajne natriumin.
 Sindromi i sinusit te semure (SSS).

• SSS perbehet nga:

-Bradikardia sinusale spontane persisitente, jo e shkaktuar nga barnat dhe e
papershtatshme per rrethanat fiziologjike.

-Arresti sinusal ose blloku i daljes.

-Kombinimi i arestit sinusal dhe çrregullimeve te konduksionit AV .

-Alternimi i takiaritmive atriale paroksizmale te rregullta ose te çrregullta me

periudha te ritmeve te ngadalta atriale dhe ventrikulare (sindromi bradikardi-
takikardi).

• Me shume se nje nga keto kushte mund te regjistrohen tek i njejti pacient ne
raste te ndryshme.
 Sindromi i sinusit te semure.

• Pacientet me semundje te NS ndahen :

-Pac. me semundje intrinseke te NS te pa lidhur me anomalite autonome.

-Pac. me kombinim te anomalive intrinseke dhe autonome.

• Pac simptomatik me pauza sinusale dhe/ose bllok dalje shpesh tregojne

pergjigje anormale ne testin elektrofiziologjik dhe kane incidence te larte
per FA.
 Sindromi i sinusit te semure
• Tek femijet disfunksioni i NS ndodh te ata me vese kongenitale ose te fituara,
veçanerisht mbas kirurgjise kardiake.
• SSS mund te ndodhi ne mungese te sem. kardiake.

• Dekursi eshte shpesh intermitent dhe i paparashikueshem.

• Aktiviteti fiziki madh rrit tonusin vagal dhe mund te japi sinkop nga
bradikardia sinusale ose anomalive te konduksionit AV tek pac ne dukje
normal.

• Baza anatomike e SSS qendron tek shkatrimi total ose subtotal i NS,
diskontuinitet ne zonat nodale-atriale, ndryshime inflamatore ose degjenerative
te nervave dhe ganglioneve qe rrethojne nyjen, dhe ndryshimet patologjike te
mureve atriale.

• Ndodh fibroza dhe infiltrimi yndyror dhe procesi sklero-degjenerativ perfshin

NS, AV, tufen e Hisit, deget e tij dhe nendarjet distale.

• Mjekimi: Pejsimi dhe perdorimi i barnave per mjekimin e takiaritmive.