Етиологија, патогенеза,

дијагноза и класификација на
дијабетесот
Кликнете да
додадете текст

Татјана Миленковиќ
Дијабетесот е
нарушување
предизвикано од
присуство на премногу
шеќер во крвта.
Првиот опис на оваа
“шеќерна болест” бил
во “Ebers-ов папирус”,
кој бил продаден на
германскиот Египтолог
Georg Moritz Ebers
1872. Најден бил
блиску до мумија во
гроб на Теба и изгледа
бил напишан помеѓу
3000 и 1500 BC.
 Историја

• Дијабетесот бил забележан 1550 BC.

• Во 2-от век од нашата ера, Aretaeus дал одличен опис
на дијабетесот.
• Thomas Willis во 17-от век го открил слаткиот вкус на
урината.
• Mathew во 18-от век покажал дека шеќерот во урината
доаѓа од крвта.
 Историја

• Minkowski и Von Mering во 19-иот век откриле дека за

дијабетесот е одговорна болест на панкреасот.
• Во 19-иот век третманот на дијабетесот бил ограничен
на регулација на исхраната со што се намалувала
диурезата но не се превенирало напредувањето на
болеста и компликациите.
 Историја

• Во втората половина на 19-иот век, Paul Langerhans,

германски студент, открил група клетки во панкреасот
одговорни за создавање на супстанца која го намалува
нивото на гликоза во крвта. “островца на Langerhans”.
• Инсулин: на латински insula = остров. Со ова името
било поставено пред да се открие инсулинот.
 Историја

• Banting и Best “студентот” работеле во лабараторијата

на McLeod во Торонто.
• Во 1921 година тие направиле атрофија на егзокрините
клетки со подврзување на панкреатичниот канал.
• Направиле водена екстракција на останатото ткиво, го
одржувале ладно и го филтрирале.
• Екстрактот бил инјектиран во куче со дијабетес на 30
јули 1921.
 Историја
• Тие биле убедени дека
откриле активен
панкреатичен хормон
кој го нормализира
нивото на крвниот
шеќер.
 Историја
• Прв човек третиран со
инсулин бил Leonard
Thompson (1908-1935).
Првата инјекција била
дадена 11 јануари 1922
година.
 Историја: Нобелова награда 1923
• Banting • McLeod

• Best • Collip
 Дијабетесот растечки проблем
Во 2019,
• Околу 463 милиони возрасни (20-79 години); до 2045 бројот
ќе порасте до 700 милиони
• 1 од 2 (232 милиони) луѓе со дијабетес не се
дијагностицирани
• Дијабетесот предизвикува 4.2 милино смртни случаи

• Повеќе од 1.1 милиони деца и адолесценти живеат со тип 1

дијабетес
• Повеќе од 20 милони живи родени (1 од 6 живо родени) се
афектирани со дијабетес во тек на бременоста

• 374 милиони луѓе со со зголемен ризик за развој на тип 2

дијабетес
Правило на половина
 Дијабетесот во Македонија
Македонија

Вкупна адултна популација:

1,566,600

Преваленца на дијабетесот кај адултната популација:

11.2%

Вкупни случаи со дијабетес кај адултната популација:

175,100

IDF Diabetes Atlas 2019

 Дефиниција на дијабетесот

• Синдром на хронична хипергликемија предизвикана од

неадекватна продукција и/или искористување на
создадениот инсулин, со присуство и на други
метаболички абнормалности и појава на карактеристични
микро и макроваскуларни компликации.
 Инсулинска секреција
Нормално * Дијабетес тип 2 *
120 120

имунореактивен инсулин
имунореактивен инсулин

1-ва фаза
100 (акутно ослободување) 100

Плазматски
Плазматски

80 80

(µU/mL)
(µU/mL)

60 60

40 40
2-ра фаза
20 20

0 0
-30 0 30 -30 0 30
Време (min)60 90 60
Време (min) 90
120 120

Нормален бифазен инсулински одговор на Губиток на првата фаза инсулинска секреција кај
интравенски болус глукоза. дијабетес тип 2.

Базирано на интравенски ГТТ.

 Инсулински метаболизам

 Се секретира во порталната циркулација

 50% се деградира во црниот дроб

 50% се деградира во другите таргет ткива и
бубрезите
 Плазматски полуживот: 3 - 5 min.
Циркулира како слободни мономери
 Ефекти на инсулинот: молекуларни &
клеточни
Метаболни и митогени

 Регулација на гликозниот транспорт и

метаболизам
 Регулација на липидниот метаболизам
 Регулација на транскрипцијата на други гени
 Ефекти на инсулин

Стимулира Инхибира
Црн дроб
гликогенска синтеза гликогенолиза триглицеридна
синтеза кетогенеза
гликонеогенеза
 Скелетни мускули
гликозен up-take
протеинска синтеза протеинска деградација
гликогенска синтеза гликогенолиза
 Масно ткиво
гликозен up-take
депонирање трглицериди липолиза

Промовира анаболни процеси Инхибира катаболни процеси

 Абнормалности како резултат на
инсулински дефицит
 Хипергликемија
 Недоволно искористување на гликоза
 Зголемена продукција на гликоза
 Зголемена липолиза
 Ацидоза - зголемена конверзија на масни киселини до
кетони (ацетоацетат и β-хидроксибутират)
 Зголемени плазматски триглицериди и LDL; намален HDL
 Осмотска диуреза, плазматска хиперосмоларност,
дехидратација, хиповолемија, полидипсија
 Деплеција на интрацелуларен и тотален K+
 Медицински последици од инсулински дефицит
 Хипергликемиски ургентни состојби
 Дијабетична кетоацидоза (ДКА)
 Хипергликемична, хиперосмоларна, некетотична состојба

 Хронични компликации
 Микроангиопатии
 Ретинопатија
 Нефропатија
 Невропатија и дијабетично стапало

 Макроангиопатија - Атеросклероза
Ризик од кардиоваскуларна смрт кај дијабетес vs. недијабетична популација:
>5 пати повеќе кај мажите, 7 пати повеќе кај жените
 Нормално панкреасно островце:
ß клетки Глукагонски клетки
 Патогенеза на Тип 1 дијабетес
Генетика Опкружување ?
HLA-DR3/DR4 Вирусни инф..??

Автоимун инсулинитис

ß клеточна деструкција

Тежок инсулински дефицит

Тип 1 ДМ
Инсулитис – Тип 1

Инсулинитис
 Патогенеза на Тип 2 дијабетес
ß клет. дефект Опкружување
Генетика Дебелина ???

Абнормална секреција Инсулинска резистенција

Релативен инсулински дефицит

Тип 2 на
ß клеточно
исцрпување
Тип 2 ДМ инсулин
Островцата кај Тип 2 дијабетес:
Губиток на ß клетки
Депозити на амилоид
Хијалинизација
 Можни надворешни тригери за појава на
дијабетес
Вируси Бетацитотоксини

Mumps  N-Nitroso compounds

Rubeolla  Vacor
Cytomegalovirus  Други
Coxackieviruses B4, B5
Retroviruses
Encephalomyocarditis virus
Reoviruses
 Тип 1 Тип 2
• Возраст: < 40 години • > 40 Години
• Траење: Седмици • Седмици до години
• Кетонурија: Честа • Ретка
• Инсулин - Зависни • Независни *
• Автоантитела: Да • Не
• Семејна историја: Не • Да
• Инсулинско ниво: многу • Нормално или високо *
ниско
• Островца: Инсулитис • Нормални / Исцрпени
• Компликации: • Компликации:
– Акутни & Метаболни
– Доцни и васкуларни
 Превенција
• Матичните лекари се првата алка и исклучително битен фактор
• Идентификација на ризик фактори на примарно ниво
Скрининг за дијабетес кај лица со висок ризик
Скринингот за дијабетес треба да започне на возраст од 45 години.

Се препорачува овој скрининг да започне порано кај лица кои се натхранети, кои имаат
индекс на телесна маса (BMI) ≥25 kg/m2 и дополнителни ризик-фактори како што се:
• физичка неактивност
• роднини од прво колено со дијабетес
• жени кои родиле деца>4.2 kg или имаат анамнеза за гестациски дијабетес
• хипертензија (140/90 mmHg) или со терапија за хипертензија
• HDL холестерол <0.90 mmol/l и/или триглицериди>2.82 mmol/l
• жени со полицистичен оваријален синдром
• HbA1c≥5.7%, нарушена гликемија на гладно или нарушена јаглехидратна толеранција на
поранешни тестирања
• други клинички состојби поврзани со инсулинска резистенција (изразена дебелина,
acanthosis nigricans),
• историја за кардиоваскуларни настани

Ако се резултатите нормални, испитувањето треба да се повторува најмалку на тригодишни

интервали или почесто, во зависност од првичните резултати и факторите на ризик. За
индивидуите со предијабетес, испитувањето треба да се повторува секоја година
 Критериуми за дијагноза на дијабетес
• Кога кај пациентот имаме класични симптоми на дијабетесот, како што се полиурија,
полидипсија, нагло слабеење заедно со значително покачување на плазматската глукоза,
односно измерена рандом гликемија во венска плазма во кое било време од денот ≥11.1
mmol/l, дијагнозата на дијабетесот е недвојбена.

• Дијагноза на дијабетес може да се постави и ако во најмалку два наврати, во два

различни крвни примероци од различни денови, кај пациентот е измерена покачена
гликемија на гладно поголема од 7.0 mmol/l во венска плазма.

• За гранични случаи, неопходен за дијагноза е оралниот тест за толеранција на гликоза

(ОГТТ), кој се изведува со 75 gr орално внесена гликоза во прав растворена во 150 ml
вода. Тестот се изведува по ноќно гладување од 8-12 часа.

• Во поновите водичи за дијагноза на дијабетесот е вклучено и одредување на нивото на

гликозилиран хемоглобин (HbA1c). За да се земе предвид нивото на HbA1c како
дијагностички показател, потребно е истиот да биде одреден во лабораторија која
користи NGSP-сертифициран метод, кој е стандардизиран спроти есејот DCCT.
Критериуми за дијагноза на дијабетес
HbA1c ≥ 6.5%. Испитувањето треба да се изведува во
стандардизирана лабараторија со стандардна метода
ИЛИ
FPG ≥ 7.0mmol/l. НЈа гладно се подразбира без калориски внес
најмалку 8 часа
ИЛИ
Гликемија 2 часа после OGTT ≥ 11.1mmol/l. Тестот се изведува
према препораките на WHO со 75 грама гликоза растворена во
вода
ИЛИ
Кај пациенти со класични симптоми на хипергликемична криза,
рандом плазматска гликемија ≥ 11.1mmol/l.
Кај гранични резултати испитувањето може да се повтори
 Предијабетес
FPG 5.6 – 6.9mmol/l IFG (Impared Fasting Glucose)
ИЛИ
Гликемија 2 часа после 75g OGTT 7.8 - 11.0 mmol/l. IGT
(Impared Glucose Tolerance)

ИЛИ
HbA1c 5.7 – 6.4%
*За сите овие испитуцања ризикот е континуиран и поголем
кон горните граници на нормалата.
 Дијагноза – ОГТТ и HbA1c

ДИЈАБЕТЕС МЕЛИТУС

>6.5 >7 >11.1 • Гликемија на гладно-Fasting plasma glucose FPG >7

FP mmol/l
<6.4 <6.9 <11 G
• Гликемија 2 часа по јадење (или Случајно мерена
≥5.7 ≥5.6 ≥7.8 PP гликемија) -Postprandial plasma glucose PPG >11.1 mmol/l
G
<5.7 <5.6 <7.8
H • HbA1c > 6.5%
bA
1c
HbA1c FPG (mmol/L) PPG (OGTT) ФО !!
(%) (mmol/L) ПР КУС !
ЕВ
ПРЕДИЈАБЕТЕС ЕН ЗА
ЦИ
ДИЈАБЕТЕС ПРЕДИЈАБЕТЕС НОРМАЛНО ЈА
• Нарушена гликемија на гладно-
IF Impaired Fasting Glucose
IFG= 5.6-6,9 mmol/l
G
• Нарушена гликозна толеранција
IG Impaired Glucose Tolerance
Т IGT = 7.8-11.0 mmol/l
 Контрола на гликемија кај дијабетесот

Целни вредности кај

Кај здрави луѓе луѓе со дијабетес

Гликемија на гладно
(mmol/l) < 5.6 5 - 6.2

Гликемија пред спиење

(mmol/l) < 6.6 5.5 - 7.8

Гликозилиран
хемоглобин - HbA1c < 6% < 7% (6.5%)
(%)
 Класификација на дијабетесот
Тип 1 дијабетес

 Ниско или отсутно ниво на ендоген инсулин; од почеток на

инсулинска терапија; склоност кон кетози
 Почеток најчесто во помлада возраст, но може да се појави на секоја
возраст
 Асоциран со одреден HLA и GAD антитела
 Абнормален имун одговор; најчесто (80%) при дијагноза присутни
антитела против Лангерхансовите островца
 Веројатно само парцијално генетски условен; само кај околу 35% од
монозиготните близнаци се јавува кај двата близнака.
 Класификација на дијабетесот
Тип 2 дијабетес

 Нивото на инсулин може да биде нормално, намалено или покачено;

повеќето пациенти се карактеризираат со хиперинсулинемија и
инсулинска резистенција; намалување на нивото на инсулинемијата доаќа
со преогресија на болеста
 Не е потребен инсулински третман на почетокот, но со години болеста
пргредира и доаѓа до инсулински дефицит (секундарно стекнат дефицит
на инсулин)
 Најчесто се јавува после 40-та годишна возраст, но може да се јави на
секоја возраст
 Приближно 50% од мажите и 70% жените се дебели
 Веројатно е генетски условен; кај 60-90% од монозиготните близнаци се
јавува кај двата близнака
 Класификација на дијабетесот

Гестациски дијабетес

 Гликозна интолеранција која за прв пат се јавува во текот на

бременоста
 Асоциран со постара возраст на трудницата, дебелина, семејна
историја за дијабетес
 Кај жената доведува до поглем ризик за понатамошна прогресија во
тип 2 дијабетес
 Асоцираност со зголемен ризик за макросомија
 Критериуми за дијагноза на гестациски
дијабетес

Време Гликемија
(mmol/l)
0 мин < 5.1
60 мин <10.0
120 мин <8.5

Доволна е една покачена вредност за дијагноза

 Други типови на дијабетес
Генетски карактеризирани форми на тип 2 дијабетес
- моногени , - полигени
Моногени форми на дијабетес:
 Асоцирани со инсулинска резистенција
Мутација во инсулинскиот рецепторен ген
Тип А инсулинска резистенција
Leprechaunism
Robson-Mendenhall синдром
Липоатрофичен дијабетес
Мутација на PPAR- генот (пероксизом пролифератор – активен рецептор)
 Асоцирано со дефектна инсулинска секреција
Мутација на инсулински или проинсулински ген
Мутација на митохондријалниот ген
Maturity-onset diabetes of the young (MODY)
 Maturity Onset Diabetes Of The Young (MODY 1-6)

Се јавува пред 25-годишна возраст, некетотичен, се пренесува автосомно

доминантно со дефект во панкреасната бета-клеточна функција.
Мутација на гени за:

 MODY 1 - HNF-4
 MODY 2 - Glukokinaza
 MODY 3 - HNF-1
 MODY 4 - IPF-1
 MODY 5 - HNF-4
 MODY 6 - NeuroD1/Beta2

HNF (хепатоцитен нуклеарен фактор), IPF (инсулин промотор фактор)

NeuroD1/Beta2 (неврогена диференцијација 1 на бета клетката)
 Други типови на дијабетес
Сосотјби на егзокриниот панкреас

Панкреатитис (фиброкалкулозен)
Неоплазми
Трауми со ресекција на панкреас
Цистична фиброза
Хемохроматоза
Други
 Други типови на дијабетес

Ендокринолошки нарушувања (контраинсулински

хормони)
Кушингова болест
Хипертироза
Феохромоцитом
Акромегалија
Глукагоном
Други
 Чести симптоми на хипергликемија
 Заматен вид
• Полифагија (глад)  Папсаност
 Губиток на тежина
• Полиурија (често
 Споро заздравување на
мокрење)
рани
• Полидипсија (жед)
 Сува уста
 Сува и перутава кожа
 Импотенција (еректилна
дисфункција) кај мажи
 Повторувани инфекции
(габични)