BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH
Tên: NGUYỄN VĂN H.
Tuổi: 62
Giới: Nam
Nghề nghiệp: làm nông
Địa chỉ: 34 Thôn 1, Xã Sông Lũy, Huyện Bắc Bình, Bình Thuận
Ngày nhập viện: 15/11/2023 16:13
II. LÝ DO NHẬP VIỆN
Sưng chân phải
III. BỆNH SỬ
Vợ bệnh nhân khai bệnh: cách NV 3 tuần, bệnh nhân than tê chân phải, đau khớp háng phải, đau từ
háng đến gối, tự mua thuốc uống không rõ loại, 2 ngày sau sưng đau đùi phải nhiều hơn, bệnh nhân
đắp thuốc nam 2 ngày kèm uống thuốc theo toa bs tư không rõ loại nhưng không giảm, sưng to đùi
nhiều hơn => khám BVĐHYD 09/11/2023, chẩn đoán: Viêm hoạt mạc khớp gối phải - Thoái hóa khớp
háng phải, điều trị ngoại trú: Celecoxib, Paracetamol + Tramadol HCl, Aescin, Baclofen, Esomeprazol.
Bệnh nhân uống thuốc theo toa, thấy không không giảm sưng chân phải. 2 ngày nay, bệnh nhân
sưng thêm chân trái, cảm giác mệt, khó thở, không rõ đau ngực, không ngất, không ho ra máu => tái
khám sớm, được chuyển khám Lồng ngực Mạch máu, ghi nhận tần số tim: 111 lần/phút, huyết áp:
130/70 mmHg, run nhiều, khó thở nhiều => chuyển nhập khoa Cấp cứu.
- Tiền căn: Tăng huyết áp
- Tiền sử dùng thuốc 24h qua: Celecoxib, Paracetamol + Tramadol HCl, Aescin, Baclofen,
Esomeprazol.
X-QUANG 9/11
IV. TẠI KHOA CẤP CỨU
16:32 Bệnh nhân mở mắt, vẻ bứt rứt. Thở nhanh, co kéo cơ Bổ sung XN máu
15/11/2023 hô hấp phụ: SpO2 92%/khí phòng Ctscan ĐM phổi
Khó thở phải ngồi. Phù cẳng, bàn chân phải, đùi phải,
phù nhẹ chân trái.
Mạch quay nhanh, nhẹ, huyết áp khó đo.
Monitor: rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, tần số 170-180
lần/phút
-> nhịp nhanh #130 lần/phút -> ECG: nhịp nhanh 135
lần/phút
-> đo được huyết áp: 126/78 mmHg, SpO2: 94%
Tim không đều, Phổi thô, Bụng mềm, không điểm đau
Cổ mềm. Sức cơ chưa đánh giá được do bệnh nhân
khó thở kém hợp tác.
TD Thuyên tắc phổi, suy thất phải

18:17 Tần số tim: 118 l/p, Huyết áp: 136/56 mmHg (1) Meropenem Kabi 1g, 02 Lọ
15/11/2023 Bệnh nhân vẻ đừ, khó thở, hỏi không trả lời CT Scan
- Không thấy thuyên tắc các
nhánh lớn động mạch phổi
 IV. TẠI KHOA CẤP CỨU
19:04 Bệnh nhân đừ (1) Vancomycin 500mg Vinphaco,
15/11/2023 Thở oxy cannula 04 Lọ
Tần số tim: 118 l/p, Huyết áp: 134/73 mmHg, SpO2: 94 (2) Clindamycin inj (Dalacin C Inj
WBC: 11.29* 10^9 /L 600mg/4ml), 1.5 Ống
NEU %: 86.7* % N GOT/ASAT: 220* U/L
Hb: 156 g/L GPT/ALAT: 111* U/L
PLT: 48* 10^9/L Glucose: 151* mg/dL
PT: 20.5* giây Ure: 103.06* mg/dL
INR: 1.59* eGFR (CKD-EPI): 38.2* ml/phút
APTT: 30.7 giây Natri: 134* mmol/L
Định lượng Pro-calcitonin: 4.61* ng/mL Kali: 4.39 mmol/L
Phản ứng CRP: 460.1* mg/L Định lượng Calci toàn phần: 1.77*
mmol/L
CPK: 4578.57* U/L

19:54 HC liên chuyên khoa: - Truyền 06 đơn vị tiểu cầu trong

15/11/2023 - Phẫu thuật cấp cứu dự kiến cắt lọc + thám sát mổ.
- Đặt NKQ, ổn định bệnh nhân, chụp CT chi dưới có cản - Tiên lượng rất nặng.
quang trên đường chuyển mổ.
 IV. TẠI KHOA CẤP CỨU
21:10 Bệnh nhân vẻ đừ, cử động tay chân ngẫu nhiên Sau đặt NKQ:
15/11/2023 HA 100/60mmHg TST 109 lần/phút,
Thở nhanh RR 30 lần/phút, SpO2 90% (oxy 5 lít/phút) HA 79/47 mmHg, SpO2 97%
Tim không đều 155 lần/phút -> xả nhanh NATRI CLORID 0.9%
Phổi thô 500mL
Bụng mềm -> HA 90/60mmHg
ECG lần 2: rung nhĩ đáp ứng thất nhanh

21:50 Bệnh nhân mê, thở máy qua NKQ Truyền túi tiểu cầu ghi bên 100
15/11/2023 Tần số tim: 130 l/p, Huyết áp: 149/84 mmHg giọt/phút
CT Scan: Gắn máy thở: VAC Vt 350mL, f 20,
- Ổ tụ dịch khí trong cơ rộng giữa phải, quanh xương đùi. FiO2 60%, PEEP 5
- Tụ dịch khí len lõi trong mô mềm chân phải, vùng bẹn, Kính chuyển Tiền phẫu
mông, lan theo cơ hình lê vào vách chậu phải.
- Tổn thương hủy xương ở vỏ xương mặt sau ngoài 1/3
trên xương đùi phải, tụ khí trong tủy xương.
- Nốt bắt và thài thuốc hạ phân thùy VIII gan phải khả
năng HCC.
- Phù, tụ dịch trong mô mềm thành bụng sau bên hai bên.
 IV. TẠI PHÒNG MỔ
22:50 Tường trình phẫu thuật:
15/11/2023 + Nhiều mủ đục lẫn khí rất hôi, hoai tử nhiễm trùng toàn
0:30 bộ cơ rộng giữa lan vào cơ thẳng đùi và khối cơ phía sau
16/11/2023 xương đùi
+Nhiều mủ đuc len lỏi giữa các khoang cơ cắt lọc , rửa
sạch cầm máu kĩ để hở hoàn toàn thám sát từ phía trên
xuống theo tổn thương không thông vào khớp gối
+ Sưng phù nề cằng chân phải rạch da đường sau trong
cẳng chân thám sát giữa các cơ có dịch đục không tổn
thương cơ rửa sạch cầm máu để hở tiên lượng rất năng,
cần cắt lọc nhiều lần, có nguy cơ phải đoạn chi cao trên
đùi nếu không kiểm soát được nhiễm trùng
Trong mổ ghi nhân: Máu mất: 1700ml, Nước tiểu: 600ml.
Đã truyền: 2000ml dịch tinh thể + 3 đơn vị HC lắng Noradrenalin 4ml/40ml 25ml/h
(Noradrenaline: 0,6 mcg/kg/ph)
 IV. TẠI HỒI SỨC
1:52 Bệnh nhân mê Noradrenalin 5 ml/giờ
16/11/2023 Mạch: 126 lần/phút , HA: 134/71/95 mmHg ( NE 4ml/40ml (2) Meropenem Kabi 1g
25 ml/h) 2) Vancomycin 500mg
Bóp bóng qua NKQ ( NKQ số 7.5, cố định ở mức 21 cm) Vinphaco, 2 Lọ
-> thở êm, tần số 24 lần/phút, SpO2 98% (2) Clindamycin (Clindamycin-
Da niêm hồng nhợt Hameln 600mg/4ml)
Không dấu xuất huyết da niêm
Phản xạ đồng tử 2 bên (+)
Tim đều rõ, Phổi không ran
Vết mổ chân (P) được băng thun từ đùi đến cẳng chân, rỉ
dịch đục nhiều thấm băng, mùi hôi
Đầu ngón chân (P) sờ lạnh
Phù nề mu chân (P) > chân (T), mạch mu chân (P) bắt
yếu
Sonde tiểu ra nước tiểu vàng # 600ml/2h
Sốc nhiễm trùng từ áp xe phần mềm đùi (P) biến chứng
tổn thương đa cơ quan
- Tổn thương thận cấp
- Tổn thương gan
- Toan chuyển hóa tăng Lactate máu
 IV. TẠI HỒI SỨC
3:33 KMĐM: 7.294/ 35.8 / 92.1/17.0 . Lac: 6.11 . P/F: 230.3 Bệnh nhân có chỉ định CRRT
16/11/2023 Mạch: 119 lần/phút, HA: 110/60/78 mmHg ( NE 12mg/50 Giải thích thân nhân tình trạng
ml 8ml/h) bệnh. Thân nhân đồng ý CRRT
Bệnh nhân sốc nhiễm trùng từ áp xe phần mềm đùi (P)
biến chứng tổn thương đa cơ quan
- Tổn thương thận cấp
- Tổn thương gan
- Toan chuyển hóa tăng Lactate máu

7:05 Mạch 153 lần/phút, HA 100/61/60 mmHg Noradrenalin 12mg/50ml 16 ml/h

16/11/2023

10:30 Bệnh nhân mê/ an thần Noradrenalin 1mg 3 ống 5 lần

16/11/2023 Đồng tử tròn đều 2 bên, đk 2mm, PXAS yếu (+), RS 5 14 ml/giờ
Chi lạnh, mạch quay và mu chân 2 bên bắt yếu, CRT>2s Adrenalin 1mg/1ml 5 ống 2 lần
Tim không đều TST 125-135l/p 3 ml/giờ
HA 88/57/67 mmHg (NE 12mg/50ml 16ml/h, vận mạch xu
hướng tăng liều nhanh)
Đang CRRT
 IV. TẠI HỒI SỨC
11:15 Bệnh mê, HA 102/57/74 mmHg HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP
16/11/2023 Hội chẩn liên chuyên khoa liên chuyên khoa - Phẫu thuật cấp cứu rạch rộng,
KẾT LUẬN cắt lọc vùng mông phải +/- sinh
Sốc nhiễm trùng nhiễm độc từ Viêm cân mạc hoại tử thiết xương đùi 1/3 trên (CTCH
CT scan chụp lại sau PT ghi nhận còn ổ dịch khi vùng đùi phối hợp HMTT)
sau, mông lan tầng sinh môn, huyết động phụ thuộc vận NE 12mg 18ml/h
mạch liều cao, lactate máu tăng Adrenalin 5mg/50ml 3ml/h
 IV. TẠI PHÒNG MỔ LẦN 2
14:36 – Xuyên cơ mông lớn, thấy có dịch vàng đục lợn cợn, chảy
16:01 ra, hôi, lấy dịch cấy làm kháng sinh đồ
16/11/2023 Mở nhóm cơ xoay ghi nhận cơ mủn, bở, sậm màu, cân
mạc đùi đen xạm, cắt lọc toàn bộ cân cơ hoại tử
Tiếp cận đầu ngoài xương đùi thấy hủy xương đen sậm
vùng mấu chuyển lớn lan 1/3 trên xương đùi
Cắt lọc các mô hoại tử xung quanh, lấy mảnh xương gửi
GPBL
Cắt lọc ổ nhiễm trùng ở mặt trước ngoài đùi, thấy nhiều
phần cân mạc và cơ hoại tử
Lấy bỏ mô mềm hoại tử đến sát màng xương
Phá các ngóc ngách thông ra vết mổ phía sau
Máu mất: #300ml
Rạch da hình vòng cung ở 7g đến 10g, vào đến ổ áp xe,
thấy mủ nâu đục trào ra. Hút mủ. Phá hết ngóc ngách ổ
áp xe.
Ổ áp xe lan lên bẹn phải và mặt trong đùi phải:
- Rạch da vùng bẹn phải. Đặt dẫn lưu penrose từ bẹn
phải xuống hố ngồi hậu môn bên phải
- Rạch da mặt trong đùi phải. Đặt dẫn lưu penrose hố
ngồi hậu môn bên phải ra mặt trong đùi phải.
 IV. TẠI PHÒNG MỔ LẦN 2
16:42 NB còn mê, bóp bóng qua NKQ Noradernlain 4mg 3A/ 50 ml BTĐ
16/11/2023 nhip tim 125 l/p rung nhĩ, HA: 100/60 mmHg 30 ml/g
Sốc nhiễm trùng đang dùng vận mạch Adrenalin 5mg/50 ml BTĐ 5 ml/g
Máu mất # 300 ml

17:24 Bệnh nhân mê/ an thần, Bóp bóng qua NKQ NE 4mg/50ml 3A_40ml/h
16/11/2023 Da niêm hồng nhợt, không dấu xuất huyết da niêm Adrenalin 1mg/mL 5A_8ml/h
Tim loạn nhịp hoàn toàn
Mạch: 119 lần/phút , HA: 81/50/63 mmHg
Phổi thông khí đều hai bên
Vết mổ chân (P) được băng thun từ đùi đến cẳng chân,
máu thấm 1/2 băng
Phù toàn thân
Hb: 156 - 103 - 141 - 97 - 75.6
PLT: 48 - 67 - 74 - 40 - 36.3
INR: 1.59 -1.87 - 2.18
APTT: 30.7s - 33.8s - 43.2s
Fibrinogen 1.11
 IV. TẠI HỒI SỨC
17:24 Bệnh nhân mê/ an thần, Bóp bóng qua NKQ NE 4mg/50ml 3A_40ml/h
16/11/2023 Da niêm hồng nhợt, không dấu xuất huyết da niêm Adrenalin 1mg/mL 5A_8ml/h
Tim loạn nhịp hoàn toàn Meropenem + Vancomycin +
Mạch: 119 lần/phút , HA: 81/50/63 mmHg Clindamycin.
Phổi thông khí đều hai bên
Vết mổ chân (P) được băng thun từ đùi đến cẳng chân,
máu thấm 1/2 băng
Phù toàn thân
WBC: 11.29 - 30.21 - 23 (NEU% 72.6%)
PCT 4.61 - 5.26
CRP: 460.1
Hb: 156 - 103 - 141 - 97 - 75.6
PLT: 48 - 67 - 74 - 40 - 36.3
INR: 1.59 -1.87 - 2.18
APTT: 30.7s - 33.8s - 43.2s
Fibrinogen 1.11
Vi sinh:
- Cấy dịch áp xe đùi (P): Kết quả nhuộm soi sơ bộ: Cầu
khuẩn Gram dương. Trực khuẩn Gram âm.
 IV. TẠI HỒI SỨC
19:13 CrCl: 34mL/phút --> chỉnh liều Vancomycin 500mg mỗi 12 Truyền huyết tương tươi đông
16/11/2023 giờ lạnh 4 túi
1 kit tiểu cầu nhóm máu O+, thể
tích 250 ml

7:37 Bệnh nhân mê/ an thần, Phù toàn thân tăng nhiều NE 12mg 24ml/h, #1.48 mcg/kg/p,
17/11/2023 Tim loạn nhịp hoàn toàn, TST 110-120l/p Adrenalin 5mg 8ml/h 0.21mcg/kg/p
HA 105/43/70 mmHg
Các vết rạch da vùng đùi, cẳng chân, mông và TSM: hiện
thấm dịch hồng nhiều, không chảy máu, không hôi
NT ít
WBC 22.62 (16/11)- 25.5 (17/11), %NEU 75.8%,
PCT 4.61 (16/11)-5.26 (17/11)
Hb 156 (15/11)-103- 141- 97- 75.6 (16/11)- 49.3(17/11)
PLT 48 (15/11)- 67-74- 40 (16/11)- 36.1-78 (17/11)
INR 1.59 (15/11)-1.85-1.83-1.93-2.18 (16/11)- 2.52
(17/11)
APTT 30.7 (15/11)- 33.8- 32.8- 36.2- 43.2 (16/11)- 38.6
(17/11)
Fibrinogen 5.25 (15/11)- 6.19- 3.17 (17/11)
 IV. TẠI HỒI SỨC
7:37 CT Scan: mạch máu chi dưới 16/11 Noradrenalin 1mg 3 Ống pha 50ml
17/11/2023 - Nhiều ổ tụ dịch khí len lõi kèm thâm nhiễm trong mô 5 lần 20 ml/giờ
mềm vùng chân, vùng bẹn, mông bên (P) Adrenalin 1mg/1ml 5 Ống
- Tổn thương hủy xương ở vỏ xương mặt sau ngoài 1/3 2 lần 3 ml/giờ
trên xương đùi phải kèm tụ ít khí trong tủy xương kế cận.
- Khuyết mô mềm vùng mặt trước và mặt trong vùng đùi, Meropenem + Vancomycin +
1/3 trên mặt trước trong cẳng chân (P)/ BN hậu phẫu Clindamycin.
rạch áp xe mô mềm chân P.
So sánh với hình CT ngày 15/11/2023:
- Các ổ áp xe mặt trước đùi và mặt trong đùi giảm kích
thước.
- Các ổ mặt sau đùi - mông và bẹn không thay đổi đáng
kể.

8:15 Truyền 1 HCL + 4 KTL

17/11/2023

11:31 Truyền 6 KTL + 6 huyết tương tươi đông lạnh

17/11/2023 Hb: 66.3* g/L
PLT: 59.9* 10^9/L