Генетично обумовлені аритмогенні захворювання серця.

Загальні характеристики. Підхід до пацієнтів та їх

родичів. Загальні підходи до лікування та профілактики.
 Вроджений синдром подовженого
інтервалу QT (LQTS)
Генетично детермінована хвороба іонних каналів, що характеризується подовженням
інтервалу QT та виникненням пірует-тахікардії (поліморфної ШТ типу torsade de
pointes) і раптової серцевої смерті.
Різновиди:
синдром Романо-Уорда (Romano-Ward; без розладів слуху, найчастіший),
синдром Джервелла-Ланге-Нільсена (Jervell-Lange Neilsen; з глухотою, рідше).
Виділяють 15 різновидів LQTS, детермінованих >500 мутаціями. Порушення функції іонних
каналів призводить до подовження тривалості потенціалу дії, головним чином, у М-
клітинах, гетерогенності реполяризації і тахіаритмії з механізмом reentry.
 КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА
ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
Скарги: іноді лише епізоди запаморочення; найбільш типовими є синкопальні стани
внаслідок пароксизму пірует-тахікардії, які часто супроводжуються судомами або
симптомами раптової зупинки серцевої діяльності, викликаються емоційним збудженням,
фізичним навантаженням або шумом. Вперше виникають у віці 5–15 років і рецидивують. У
сімейному анамнезі — синкопе чи раптова серцева смерть, особливо в молодому віці.
Підвищений ризик раптової серцевої смерті. Найбільш важливі фактори ризику:
синкопальні стани в анамнезі, пірует-тахікардія, зупинка серцевої діяльності в анамнезі.
Гірший прогноз має клінічна форма з синдактилією чи глухотою, а також тип LQT3. Інші
фактори ризику: LQT1 зі значним подовженням скоригованого QT (QTc >500 мс), LQT2 чи 3 у
чоловіків з QTc >500 мс, рання маніфестація симптомів, раптова серцева смерть
у сімейному анамнезі, післяпологовий період, видима на стандартній ЕКГ альтернація
зубця Т.
 Діагностичні критерії
Діагностика базується на основі клінічних симптомів, анамнезу, генетичного обстеження
(наявність патогенної мутації одного з генів, пов'язаних з цим синдромом, незалежно від
тривалості QT) і ЕКГ: подовження скоригованого інтервалу QT (без іншої причини такого
подовження) 480 мс в декількох записах 12-канального ЕКГ (>460 мс у хворих із невиясненими
синкопальними станами; у ≈10 % хворих інтервал QT нормальний, а достить часто лише
незначно подовжений), змінена морфологія зубця Т, наявність хвилі U (часто високоамплітудної).
Пірует-тахікардія у хворих з LQTS є, зазвичай, швидкою, зі змінністю морфології в циклах, може
самостійно припинятися, рецидивувати або трансформуватися у ФШ. Її поява залежить від
ступеня подовження QT і наявності паузи, тобто з`являється під час брадиаритмії або за схемою
комбінацій «коротка (ШЕ) — довга (пауза після ШЕ) — коротка (чергові ШЕ і тахікардія)».
Генетичні дослідження, відіграють суттєву роль в діагностиці LQTS, оцінці пронозу і визначенні
терапевтичної тактики; вони є необхідними у хворих з клінічним діагнозом LQTS.
 ЛІКУВАННЯ
1. Слід уникати застосування ЛЗ, що подовжують інтервал QT і знижують рівень калію в плазмі.
2. Необхідно уникати фізичного навантаження, заборонені заняття спортом.
3. При LQT2 елімінація різних звукових подразників (будильник, дзвінок і т. п.), що викликають аритмію. При
LQT1 плавання дозволяється виключно під суворим наглядом. При LQT3 особа, що доглядає за хворим,
повинна спати з ним в одній кімнаті.
4. Незалежно від інвазивного лікування, призначте для тривалого прийому β-блокатор (надають
перевагу пропранололу і надололу, однак при LQT1 продемонстровано перевагу атенололу) у максимально
переносимій хворим дозі, особливо при LQT1 i LQT2. При LQT3 ефективність β-блокаторів є нижчою; можна
розглянути доцільність їх застосування в комбінації з мексилетином і флекаїнідом.
5. Імплантація ІКД: у хворих після зупинки серцевої діяльності, у симптоматичних хворих із синкопальними
станами та/або ШТ, незважаючи на прийом β-блокатора; можна зважити її застосування у комбінації
з призначенням β­-блокатора у хворих із високим ризиком раптової серцевої смерті, напр. з вродженою
глухотою, подвійною мутацією або мутацією, асоційованою з особливо високим ризиком раптової серцевої
смерті, а також у асимптомних носіїв патогенної мутації гену KCNH2 або SCN5A, якщо QTc становить >500 мс.
6. Імплантація стимулятора: у хворих з брадиаритмією чи АВ-блокадою, зумовленою β-блокатором, або коли
аритмія суттєво залежить від паузи чи брадиаритмії.
 Синдром Бругада
Рідкісна, генетично детермінована аритмогенна хвороба з аутосомно домінантним типом
успадкування, що виникає в осіб без структурних змін у серці, у 8 разів частіше серед
чоловіків. Зазвичай проявляється у віці 20–40 років, іноді раніше, особливо при злоякісних
формах. Зупинка серцевої діяльності виникає, головним чином, у 3-й або 4-й декаді життя.
Фактори, що погіршують прогноз: спонтанні зміни на ЕКГ, синкопальні стани в анамнезі.
 Кліника і діагностика
Головні клінічні симптоми: синкопальні стани, зумовлені швидкою поліморфною ШТ (яка
часто минає самостійно), зупинка серцевої діяльності або раптова смерть (внаслідок
трансформації персистуючої ШТ у ФШ); спостерігаються, головним чином, у нічний час.
Між епізодами ШТ або рідше ФП, симптоми у хворих не спостерігаються відсутні.
Діагностика: ЕКГ — спонтанна або ж індукована антиаритмічним ЛЗ І класу елевація
сегмента ST ≥0,2 мВ у ≥1 стандартному відведенні V1 або V2 (інколи — у нетипових
відведеннях V1–V2, розташованих на 1 або 2 міжребер’я вище), з сегментом ST, який
переходить у негативний зубець Т — 1-ий тип змін. Менш типовою є елевація точки J ≥0,2
мВ, сідловидна елевація сегмента ST ≥0,1 мВ з позитивним або двофазним зубцем Т (2-ий
тип) або елевація точки J ≥0,2 мВ з елевацією ST <0,1 мВ (3-ій тип). Синдром Бругада
діагностується, коли зміни 2-го або 3-го типу на ЕКГ трансформуються в 1-ий тип під
впливом антиаритмічного ЛЗ І класу.
 Лікування:
1) уникати прийому ЛЗ, які можуть індукувати елевацію сегмента ST в правошлуночкових
грудних відведеннях;
2) уникати надмірного вживання алкоголю і переїдання;
3) швидка ліквідація гарячки антипіретиками.
Немає ефективних ЛЗ для профілактики ШТ і РСС. Найкращі ефекти спостерігаються після
застосування хінідину в дозі 300–600 мг/добу — зважте його призначення хворим:
1) які мають показання до імплантації ІКД, але процедура неможлива з огляду на наявність
протипоказань або відсутність згоди пацієнта на її проведення;
2) з імплантованим ІКД і рецидивуючими розрядами приладу, особливо у формі
електричної бурі;
3) які вимагають лікування надшлуночкових аритмій.
 Лікування:
При лікуванні електричної бурі також можна застосувати ізопреналін.
У хворих після зупинки кровообігу в анамнезі → імплантація ІКД, яка також
є обгрунтованою у хворих зі спонтанною елевацією сегмента ST і синкопальними станами,
або задокументованими пароксизмами ШТ; її проведення також можна зважити у хворих
із фібриляцією шлуночків, індукованою за допомогою програмованої стимуляції.
У хворих після перенесеної електричної бурі або з рецидивуючими розрядами ІКД, можна
зважити виконання черезшкірної абляції над передньою стінкою вихідного тракту правого
шлуночка.
 Поліморфна катехоламін-
індукована шлуночкова тахікардія
CPVT — генетично детермінована хвороба іонного каналу, яка зазвичай має сімейний характер
і характеризується симптомними ШТ, що пов’язані з адренергічною активацією в осіб без
структурних змін у серці.
Найбільш поширена аутосомно-домінантна форма CPVT обумовлена ​в ≈50 % випадків однією
з мутацій гена, який кодує серцевий ріанодиновий рецептор RyR2, що призводить до
збільшення вивільнення кальцію. Причиною відомої рецесивної форми є мутація гена
кальсеквестрину 2, який зв'язує кальцій в ендоплазматичному ретикулумі міокардіоцитів. У
даний час генотипування можливе у ≈70 % пацієнтів.
 Клініка і природній перебіг
Головний клінічний симптом — це синкопе, викликане швидкою поліморфною ШТ, зупинка
серцевої діяльності або раптова серцева смерть, які найчастіше виникають під час
навантаження, або ж під впливом емоцій.
Перша маніфестація у віці до 10 років, а до 40–річного віку у ≈80 % пацієнтів виникає епізод
синкопе або зупинки серця. Загрозливі для життя аритмії мають рецидивуючий характер.
Крім злоякісних шлуночкових аритмій можуть з’являтися інші види аритмій, напр. ФП.
Ризик вищий у пацієнтів після епізоду зупинки серця та у пацієнтів, в яких симптоми
зберігаються попри лікування β-блокатором.
 Діагностика
Вирішальним для постановки діагнозу є здебільшого виявлення у людини віком <40 років
без структурної хвороби серця типової для цього захворювання аритмії — швидкої
поліморфної, часто двонаправленої ШТ, яку найлегше індукувати під час тесту з фізичним
навантаженням. Характерних відхилень на ЕКГ у стані спокою не спостерігається, хоча є
поодинокі повідомлення про випадки брадикардії та збільшення зубця U.
Електрокардіографічний тест із фізичним навантаженням має першочергове діагностичне
значення. Найчастіше ШЕ виникає при ритмі >110–120/хв. Збільшення навантаження
індукує двонаправлену ШТ, яка трансформується в поліморфну ШТ і ФШ. Аритмія також
провокується введенням ізопреналіну, але її не вдається індукувати запрограмованою
стимуляцією шлуночків. Діагноз також може базуватися на генетичному дослідженні
(мутації в генах RyR2 або CASQ2).
 Лікування
Рекомендується уникати фізичних навантажень, особливо занять спортом, та стресових
ситуацій. Лікування ґрунтується на застосуванні β-блокаторів. Незважаючи на таке
лікування, рецидиви аритмії під час фізичних навантажень спостерігаються у 40 %
пацієнтів. Додавання флекаїніду, а іноді верапамілу або пропафенону до β-блокатора
підвищує ефективність лікування.
Імплантація ІКД рекомендується пацієнтам, які пережили зупинку серця. Таке лікування
також є виправданим, якщо синкопе і/або ШТ спостерігаються, незважаючи на
використання β-блокаторів та/або деструкцію лівого зірчастого ганглія. Деструкцію
зірчастого ганглія слід розглянути, якщо симптоми повторюються, незважаючи на
комбіноване використання β-блокаторів з флекаїнідом у терапевтичних дозах, або коли ці
ЛЗ протипоказані або нетолеруються пацієнтом.
Застосування β-блокаторів можна розглянути у безсимптомних членів сім'ї, у яких
генетичне тестування виявило наявність патогенної мутації.
 Джерела інформації
https://empendium.com/ua/chapter/B27.II.2.6.12.
https://empendium.com/ua/chapter/B27.II.2.6.11.