Medicinska rehabilitacija je aktivan proces

koja dovodi do reduciranja posljedica bolesti,

kroz kinezitretman i aktivnosti svakodnevnog
života.
Neurološka rehabilitacija je proces obrazovanja osobe sa
onesposobljenjem sa krajnjim ciljem da bude što samostalnija u
odnosima sa porodicom, prijateljima, poslom i slobodnim
vremenom.
Onesposobljena osoba je aktivno uključena u stvaranju planova
i postavljanju ciljeva koji su važni i relevantni njegovoj/njenoj
specifičnoj situaciji.
Drugim riječima, to je proces koji nije nametnut
onesposobljenoj osobi, nego proces koji je kreiran od strane
onesposobljene osobe, ali uz vodstvo, podršku i
pomoć širokog spektra stručnjaka.
Neurološka rehabilitacija se ubrzano razvija,
naročito od kako su unapređena naučna saznanja o
plasticitetu mozga, reorganizacionim procesima i
funkcionalnim substitucijama koje se dešavaju u
mozgu.
Praksa zasnovana na dokazima upućuje na nove mogućnosti
u rehabilitaciji osoba sa neurološkim oboljenjima, ako se
zajedno i blisko udruže restorativna neurologija i
medicinska rehabilitacija, zato što obje discipline
podržavaju aktivan pristup onesposobljenoj osobi, ne samo
u maksimaliziranju upotrebe preostalih funkcija kroz
funkcionalnu edukaciju, nego i da popravi
izgubljene i oštećene funkcije kroz ranu rehabilitaciju.
Svjetska zdravstvena organizacija je definirala novu
klasifikaciju funkcionisanja, onesposobljenja i zdravlja
koja ima manje negativne konotacije. Onesposobljenje
je sada nazvano aktivnost, a hendikep je nazvan učešće.
Ove definicije navedene su u tabeli 1. Principi su isti, ali
klasifikacija sada stavlja veći naglasak na individualne
sposobnosti u odnosu na onesposobljenje
(nesposobnosti) i veći naglasak je dat društvenom
kontekstu.
Medicinski model onesposobljenja

Onesposobljenje je individualizirano. Smatrano je kao stanje

bolesti locirano u osobi. Stoga, i problem i rješenje mogu se pronaći
u okviru te osobe.
Onesposobljenje je stanje bolesti, devijacija u odnosu na normu,
koja zahtijeva neku formu tretmana ili lijeka.
Biti onesposobljen smatra se inherentno biološki ili psihološki
inferirorno u odnosu na osobu bez onesposobljenja.
Na onesposobljenje se gleda kao na porodičnu tragediju.
Pretpostavlja postojanje žrtve
Objektivno stanje normalnosti koje stručnjaci pretpostavljaju daje
im dominatnu ulogu u donošenju odluka.
Društveni model onesposobljenja

 Onesposobljenje osobe nije uzrok restrikcije aktivnosti

 Uzrok restrikcije aktivnosti je organizacija društva
 Društvo diskriminira onesposobljene osobe
 Stavovi društva, osjetilne, arhitektonske i ekonomske
barijere su jednako značajne, ako ne i značajnije od
zdravstvenih barijera
 Manje naglaska je dato učešću zdravstvenih radnika u
životu osobe sa onesposobljenjem.
________________________________
MP Barnes. Principles of neurological rehabilitation. J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry 2003; 74:iv3.
PROCES REHABILITACIJE
Postoji više osnovnih zadataka povezanih sa procesom rehabilitacije:
- Raditi u partnerstvu sa onesposobljenom osobom i njegovom
porodicom
- Dati precizne informacije i savjet o prirodi onesposobljenja,
prirodnoj istoriji, prognozama, itd.
- Slušati o potrebama i percepcijama onesposobljene osobe i njegove
porodice
- Raditi sa drugim stručnim kolegama u interdisciplinarnom maniru
- Pomoći u zacrtavanju realističnih ciljeva rehabilitacije, koji su
odgovarajući u odnosu na onesposobljenje određene osobe i njegove
porodične, društvene i potrebe zaposlenja.
Svi vidovi rehabilitacije imaju za cilj ponovno
uspostavljanje ličnog i socijalnog identiteta.
Prvi korak u rehabilitaciji je identifikacija «klijenta»;
Sljedeći korak je identifikacija «problema»;
Opisivanje problema:
- oštećenje,
- onesposobljenje,
- hendikep,
- zavisnost.
Opisivanje problema –funkcionalno
područje

Za inicijalnu procjenu koristi se

sedam major kriterija:
1. fizičko blagostanje,
2. pokretljivost,
3. briga o sebi,
4. komunikacija,
5. psihološko funkcionisanje,
6. profesija i status,
7. situacija kod kuće.
Rehabilitacioni plan

Rezultati rehabilitacije se postižu korak po korak.

Prave se:
-kratkoročni ciljevi,
-strategija rehabilitacije,
-dugoročni ciljevi.
Strateški ciljevi

direktna ili indirektna korist za klijenta,

suglasnost između rehabilitacionog tima i klijenta
(ili njegovog zastupnika),
izvodljivi , unutar obima rehabilitacionog tima.
Strateški ciljevi su istovremeno i kratkorčni ciljevi
rehabilitacije.
Prvi cilj koji treba uspostaviti je dugoročni cilj.
Za mnoge, dugoročni cilj bi bio povratak potpuno
normalnom stilu života. Za druge, to može biti jednostavno
povratak kući i ostanak kod kuće uz pomoć ljudi koji će ih
njegovati.
Jednom kad se realističan i dostižan dugoročni cilj uspostavi,
onda se mogu definirati manji koraci potrebni da se dostigne
taj cilj.
Ako je, na primjer, dugoročni cilj da se obezbjedi nezavisna
mobilnost bez upotrebe pomagala, onda postizanje tog cilja
može biti razbijeno u više kratkoročnijih pod-ciljeva. Ovaj
proces, na primjer, počinje sa sjedenjem bez podrške, zatim
stajanjem bez podrške, zatim hodanjem uz pomoć jedne osobe,
zatim hodanjem sa pomagalima i konačno hodanjem bez
pomoći.
Ciljevi moraju biti precizni. Nema svrhe u postavljanju nejasnih
i subjektivnih ciljeva jer ni rehabilitacijski tim ni onesposobljena
osoba neće biti u mogućnosti da nadgledaju gdje su u procesu.
Koristan način da se zapamti šta cilj mora biti je SMART:
S (Specifičan)
M (Mjerljiv)
A (Dostižan)
R (Relevantan)
T (Vremenski ograničen)
Do skoro nisu postojali uniformni standardi za upotrebu
određenih mjerenja u neurorehabilitaciji.
Sad se smatra da su generalni standardi za upotrebu određenih
mjerenja:
Validity (Valjanost, opravdanost)

Reliability (Pouzdanost)

Responsiveness (Odgovarajući)

Practicability (Izvodljivost)
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) je uradila
novu klasifikaciju oštećenja, onesposobljenja i
hendikepa sa manje negativnih konotacija, gdje za
onesposobljenost imamo novi termin aktivnost, a za
hendikep novi termin učešće

Kada smo u dilemi koja mjerenja treba izabrati, onda to

činimo prema ICF (Internacional Classification of
Functioning Disability and Health)
International Classification of
Functioning Disability and Health
WHO
Zdravstveno stanje

Ograničenja
Oštećenje Učešće
Aktivnosti

Faktori okruženja Kontekstualni faktori Lični faktori

Oštećenje
Chedoke McMaster Assessment
Subscale Body Functioning (CMAS)
Modified Ashword Scale (MAS)
Catherine Bergego Scale (CBS)
Shoulder-Hand-syndrome Score from
Braus (SHS)
Coma Remission Scale (KRS)
Unified Parkinsons Disease Rating
Scale-motor examination (UPDRS)
Numeric motor Scale (NMS)
Aktivnosti Učešće
Goal Attainment Scale (GAS) SF-36
Functional Independence Measure MAL
(FIM)
Chedoke McMaster Assessment
Subscale Activities (CMAS)
Timed Up and Go (TUG)
Berg Balance Scale (BBS)
Functional Reach (FR)
Functional Ambulation Categories
(FAC)
Nine Hole Peg test (NHPT)
Wolf Motor Function Test (WMFT)
Action Research Arm Test (ARAT)
Poznato je da kognitivni deficiti ometaju kvalitet života
neurološkog pacijenta tokom rehabilitacije. Smetnje u
memoriji, sposobnosti učenja, psihomotorici, vizuo-
spacijalnim vještinama, govoru, sposobnosti rješavanja
problema, mogu se znatno interferirati sa sposobnošću
bolesnika da se uključi u okolinu i terapijski postupak.
Mini mentalni status je «screening» test za procjenu šireg
dijapazona kognitivnih funkcija.
Sadrži 30 kratkih pitanja i svaki pravilan odgovor
ocjenjuje se sa jednim bodom tako da ukupan skor iznosi
30 bodova. Od 24 do 30 bodova se MMS može smatrati
urednim. Ako je broj bodova manji od 24 potrebna je
pomoć psihologa i psihijatra zbog dalje dijagnostike
kognitivnog poremećaja
 Ocjena Bodovi

ORIJENTACIJA U VREMENU I PROSTORU 1

1. Koja je ovo godina? 1

godišnje doba? 1

datum? 1

dan (u sedmici)? 1

1
mjesec?
2. 1
Gdje smo sada država?
kanton? 1

grad? 1

bolnica? 1

sprat ? 1
 Upamćivanje

3. Navedite tri predmeta izgovarajući riječi lagano. 3

Zatražite od pacijenta da ih ponovi. Dajte po jedan

poen za svaki ispravan odgovor (LOPTA, DRVO, ZASTAVA)

Pažnja i računanje
4. Sedmice u seriji (7, 14, 21, 28, 35) ili tražite od pacijenta 5
da od 100 oduzima po 7 (100, 93, 86, 79, 72, 65). Ukupno pet
odgovora. Alternativa: izgovoriti unazad riječ L O N A C

Reprodukcija upamćenog
5. Zatražite od pacijenta da imenuje tri predmeta 3
upamćena u zadatku 3, za svaki tačan odgovor po
jedan poen
 Jezik

6. Pokažite pacijentu olovku i sat. Tražite od 2

pacijenta da imenuje predmete redom kojim
pokazujete
7. Tražite od pacijenta da ponovi 1
«nema, ovaj, onaj, premda»
8. Zahtijevajte da pacijent izvrši zadatak koji sadrži tri faze: «Uzmite 3
papir u vašu desnu ruku. Presavijte papir na dva. Stavite papir na pod»
9. Neka pacijent pročita i izvrši nalog «ZATVORITE OČI» 1

10. Neka pacijent napiše rečenicu po svom izboru. 1

Rečenica treba da sadrži subjekt, predikat i da bude logična.
Zanemariti pravopisne greške.
11. Neka pacijent precrta (jedan poen ako su prikazane sve strane i uglovi 1
i ako preklopljeni dio čini četvorougao)

Ukupno 30
 MODIFICIRANA ASHWORT SKALA ZA STEPENOVANJE
SPASTICITETA

Pošto je pojava spazama najčešća pojava koja nastaje usljed

oštećenja centralnog motornog neurona za njegovo stepenovanje i
evaluaciju efekata fizikalnog tretmana koristi se u svakodnevnoj
kliničkoj praksi modificirana Ashwort skala za stepenovanje
spasticiteta.
 Ocjena Spasticitet
0 Nema povećanja mišićnog tonusa

1 Blago povećanje mišićnog tonusa koji se manifestira grčenjem

opuštanjem mišića ili minimalnim otporom na kraju pokreta kada
je zahvaćeni dio/dijelovi pokrenut u fleksiju ili ekstenziju.
2 Blago povećanje mišićnog tonusa koje se manifestira grčenjem
mišića praćeno minimalnim otporom kroz ostatak (manje od pola)
pokreta.
3 Značajnije povećanje u mišićnom tonusu kroz veći dio pokreta,
ali se afektirani dijelovi lako pomjeraju.
4 Znatno povećanje u mišićnom tonusu, pasivna pokretljivost teška.

5 Zahvaćeni dio ili dijelovi rigidni u fleksiji i ekstenziji

(Bohannon and Smith , 1987).

SKALA ZA PROCJENU SPAZAMA PO PENN-u

Ocjena Spasticitet
0 Odsustvo povećanja mišićnog tonusa
1 Nema spontanog povećanja mišićnog tonusa, ali jače
motorne ili senzitivne stimulacije stvaraju spazme
2 Spontani spazam se slučajno i lako javlja
3 Između 1 i 10 spazama se javlja u toku jednog sata
4 Više od 10 spazama se javlja u toku jednog sata

(Penn R.D., l989)

BARTHEL INDEX
Za aktivnosti svakodnevnog života (ASŽ) koristi se
modifikovani Barthel index. Njime se testiraju sljedeće
aktivnosti:
- aktivnosti u krevetu,
- aktivnosti u invalidskim kolicima,
- aktivnosti samozbrinjavanja,
- aktivnosti kretanja i penjanja.
Skor kod unošenja podataka kod Barthel indeks-a se kreće od 0
do 100. Ako je skor
od 0 do 20 onda to označava potpunu ovisnost,
od 21 do 60 označava tešku ovisnost,
od 61 do 90 umjerenu ovisnost,
od 91 do 99 laku ovisnost
dok 100 stepeni označava samostalnu osobu u svim aspektima
svakodnevnog života.
 Functional Indenpedence Measure (FIM)

FIM-om se ispituje 18 funkcija, a za svaku od njih su ocjene od 1

do 7 tako da se ukupni skor može kretati u rasponu od 18 do 126.
Ocjene pojedinih aktivnosti su date u sedmostepenoj skali:
Ocjena 7 –potpuna nezavisnost
Ocjena 6 – modifikovana nezavisnost
Ocjena 5 – modifikovana zavisnost
Ocjena 4 - nadgledanje (učešće pacijenta= 75%)
Ocjena 3 – minimalna asistencija ( učešće pacijenta = 50%)
Ocjena 2 – maksimalna asistencija (učešće pacijenta =25%)
Ocjena 1 – potpuna zavisnost pacijenta (učešće pacijenta = 0%)
IM E I PR EZIM E:
DATU M :
ZBIR :

7
6
5
4
3
2
1
Functional Ambulation Classification (FAC modifikacija)

Klasa 0 - Ne može hodati ili treba pomoć više od jedne osobe

Klasa 1 - Može hodati, ali sa stalnom pomoći jedne osobe
Klasa 2 - Može hodati sa naizmjeničnom pomoći jedne osobe
Klasa 3 - Može hodati uz pomoć verbalne podrške bez fizičkog kontakta
Klasa 4 - Može hodati sam na ravnoj površini, ali nije moguće korištenje stepenica
Klasa 5 - Može hodati sam na ravnoj površini. Korištenje stepenica je moguće uz
pomoć druge osobe (fizički kontakt ili jednostavno nadgledanje)
Klasa 6 - Može hodati sam na ravnoj površini. Korištenje stepenica je moguće
koristeći ogradu ili štake, bez pomoći i/ili nadgledanjem druge osobe.
Klasa 7 - Može hodati sam po ravnoj površini. Korištenje stepenica je moguće ali
nije uobičajeno (mnogo sporije, sa šepanjem) bez pomoći nekoga i bez
vanjskog oslonca
Klasa 8 - (neovisan) Može hodati sam po ravnoj površini i može koristiti stepenice
sam na sasvim uobičajen način bez korištenja štapa, sasvim uobičajenim
penjanjem.
Bourgeovi pokazatelji

(validni samo kod cerebro vaskularnog insulta)

Bourgeovi pokazatelji su jednostavi i brzi pokazatelji
ravnoteže u sjedećem (EPA) i stojećem (EPD) položaju kod
pacijenata sa vaskularnim oboljenjima i prilagođeni su
svakodnevnoj medicinskoj upotrebi tokom konsultacija i
servisnih posjeta.
Položaj se smatra uspjelim ako ga pacijent održava više od
minute, osim kada ga treba održati nasuprot guranju u
neuravnoteženu poziciju. Oslonac na jedno stopalo mora biti
održavan 15 sekundi. U slučaju oklijevanja između prve i
druge ocjene, izaberite prvu.
 A

Pokazatelji ravnoteže u sjedećem položaju (EPA)

Klasa O: nikakva ravnoteža u sjedećem položaju (pada), potreban je naslon odzada i

bočna podrška.
Klasa 1: sjedeći položaj moguć sa naslonom odzada.
Klasa 2: ravnotežu u sjedećem položaju održavana bez oslonca odzada, ali
gubi ravnotežu guranjem iz bilo kojeg smjera.
Klasa 3: ravnoteža u sjedećem položaju održana bez oslonca odzada i
guranja iz bilo kojeg smijera.
Klasa 4: ravnoteža u sjedećem položaju održavana bez oslonca odzada, i
prilikom guranja, kao i pri pomjeranju glave, trupa i ruku.

Klasa 5: Bolesnik ispunjava uslove za samostalno uspravljanje iz sjedećeg položaja.

B

Pokazatelji ravnoteže u stojećem položaju (EPD)

Klasa O: ne održava ravnotežu u stojećem stavu.

Klasa 1: stojeći položaj moguć uz nedovoljan oslonac na hemiplegičnu
stranu, potrebna podrška.
Klasa 2: stojeći položaj moguć sa nepotpunim osloncem na
hemiplegičnu stranu, nije potrebna podrška.
Klasa 3: oslonac korektan u stojećem položaju.
Klasa 4: održava ravnotežu u stojećem stavu tokom pokreta glave, trupa
i ruku.
Klasa 5: održava ravnotežu osloncem na jednu nogu.

(Brun V. Et al., 1991).

 PROCJENA PARKINSONOVOG SINDROMA

PREZIME I IME: GODIŠTE:

POČETAK BOLESTI: NAČIN KRETANJA: DATUM:

MIMIKA
1. Normalna mimika
2. Lice veoma malo sleđeno
3. Mimika loša, lice lako sleđeno
4. Mimika loša, lice umjereno sleđeno /5
5. Amimija, kompletan gubitak izražavanja, lice sleđeno
GOVOR
1. Pravilan
2. Lako smanjeno verbalno izražavanje, dikcija i / ili glasnost
3. Glas monoton, artikulacija oštećena ali razumljiva
4. Teško razumljiv, artikulacija i glas poremećeni /5
5. Nerazumljiv
TREMOR
1. Odsutan
2. Slab i rijetko se javlja
3. Tremor umjeren, povremeno se javlja
4. Tremor umjeren, gotovo stalan /5
5. Tremor velikih amplituda, gotovo stalan
RIGIDITET
Pasivna pokretljivost, bolesnik sjedi
1. Odsutan
2. Veoma slab, ili se samo otkriva sa kontralateralnom aktivnošću
3. Slab do umjeren
4. Prisutan, ali potpunu amplitudu pokreta još je lako dobiti /5
5. Jak rigiditet, potpuna pokretljivost se teško dobije
SPRETNOST PRSTIJU

Zahtijeva se uzastopno dodirivanje jagodicom palca svakog prsta na

ruci. Proba je obostrana
1.Pravilno D L D L D L D L
1.Probu izvodi pravilno, ali sa lakom usporenošću /5 /5
3. Probu izvršava sporo i uz potrebnu veliku koncentraciju
4. Pokreti veoma spori, mnogo greški /10
5. Probu ne izvodi
PROBA MARIONETE
Ruke su postavljene uz tijelo
1. Pravilno D L D L D L D L
/ /
2. Probu pravilno izvodi ali sa određenom usporenošću
5 5
3. Probu izvodi usporeno i uz potrebnu veliku koncentraciju
4.Pokreti su veoma spori, mnogo greški
/10
5. Probu ne izvodi
POKRETLJIVOST NOŽNOG ZGLOBA
Zahtijeva se fleksija – ekstenzija nožnog zgloba, osoba sjedi i izvodi
probu određenim ritmom.Proba je obostrana.
1.Pravilno D L D L D L D L
2. Lako usporeno /5 /5
3. Usporeno
4. Veoma sporo
/10
5. Ne izvodi pokrete
USTAJANJE SA STOLICE SA USPRAVNIM NASLONOM
1. Pravilno
2. Usporeno
3. Bolesnik se mora osloniti na ruke ili na sjedište /5
4. Naginje se prema natrag, više pokušaja, ali uspijeva ustati bez
pomoći
5. Ne ustaje bez pomoći
USPRAVAN STAV
1. Pravilan
2. Savija se prema naprijed, stav je na granici normalnog
3. Stav umjereno pognut, nepravilan /5
4. Stav jasno pognut sa kifozom
5. Jako izražena antefleksija, stav krajnje poremećen
KVALITETA ŽIVOTA : SEP-59

SEP-59 je samoocjenski upitnik validan za mjerenje kvaliteta

života osoba sa Multiplom sklerozom. Sastoji se od 59 pojmova,
koji uključuju pojmove SF-36 i MSQOL- 54 kako bi se
omogućilo međunarodno poređenje. Odgovori ovog upitnika
mogu biti predstavljeni u formi profila ili histograma,
omogućavajući da se odrede dimenzije „koje dobro idu zajedno“
(vrijednosti približno 100) i one gdje su problemi približni 0.
Autori savjetuju da se ovaj upitnik pošalje poštom pacijentu kako
bi ga on popunio što smirenije u svojoj kući. U slučaju vizuelnih
poteškoća, motornih ili spoznajnih koji otežavaju samoprocjenu,
autori ne preporučuju da se radi upitnik. Vrijeme za ispunjavanje
upitnika je od 10 do 20 minuta.
Da bismo radili u fizijatriji studije zasnovane na dokazima,
neophodno je da koristimo testove čija je validnost, pouzdanost i
upotrebljivost već dokazana.
J.H. Van der Lee at all.Clinimetric Properties of The Motor
Activity Log for Assessment of Arm Use in Hemiparetic Patient.
Stroke 2004; 35: 1410-1414. objašnjava da je MAL( Motor
Activity Log) semistrukturiran intervju za hemiparetične pacijente
kojim se procjenjuje upotreba njihove paretične ruke i šake, i to
broj upotreba (amaunt of use- AOU) i kvalitet pokreta (QOM)
tokom aktivnosti svakodnevnog života. Skorira se od 0 do 5. Za
MAL je rađena interna konzistenca (Cronbach α), test-retest
slaganje (Bland and Altman metod), cross sekcionalna validnost i
efektivnost.
Pri tome je rađena CIMT metoda upotrebe afektirane ruke.
 INSTRUMENTI ZA PROCJENU BOLI

Ljudi se obično slažu da sljedećih pet riječi dobro opisuje povećanje intenziteta
boli. Te riječi su:
1 2 3 4 5
Blaga Neugodna Uznemiravajuća Strašna Nepodnošljiva
Vizuelna analogna skala (VAS)

Sastoji se od 10 cm duge horizontalne linije koja je ograničena verbalnim deskriptorima

“bez boli” i “najgora moguća bol”, na kojoj oboljeli
treba da označi kakav je trenutno intenzitet boli koju osjeća
Numerička skala procjene
Kod primjene ove skale oboljeli treba označiti intenzitet
boli na numeričkoj skali koja obično počinje od 0 (“bez boli”), a završava
s 10 (“najgora moguća bol”).