BỆNH LÝ THIẾU MÁU CƠ

TIM VÀ GÂY MÊ CHO PHẪU

THUẬT NGOÀI TIM

PGS.TS. Nguyễn Thị Quý

 Mở đầu

•TMCT là nguyên nhân hàng đầu của tử vong trong vòng 30 ngày sau PT, chiếm tỷ lệ 36% trong tất
cả các TH tử vong chu phẫu
•TMCT  khi nhu cầu biến dưỡng 02 cơ tim > cung cấp 02
 TMCT là kết quả của  nhu cầu BD cơ tim ,  cung cấp 02 , hoặc kết hợp cả hai.
•Các BN này cần một sự cân bằng giữa tim phổi và hệ thống mạch máu. Quá trình GM –PT có thể
gây gián đoạn sự cân bằng này và dẫn đến BC và tử vong.
 Nguyên nhân

 Cao HA nghiêm trọng

 Nhịp tim nhanh (đặc biệt ở BN phì đại thất)
 Co thắt MV
 Tắc nghẽn MV
 Tụt HA nặng
 Thiếu 02
 Thiếu máu
 Hẹp, hở van ĐMC nặng
 Yếu tố nguy cơ

 Đàn ông
 Lớn tuổi
 Tăng cholesterol/máu
 Cao HA
 Hút thuốc
 Béo phù
 Lối sống ít vận động
 Yếu tố di truyền
 Tiền sử gia đình
Biểu hiện lâm sàng bệnh ĐMV (coronary artery disease)/bệnh TMCT (ischemic
heart disease)

1. Thiếu máu cơ tim (angina)

- Đau thắt ngực ổn định
- Đau thắt ngực không ổn định
- Đau thắt ngực biến thể hoặc do co thắt (variant angina)
- Im lặng
2. Rối loạn nhịp (bao gồm đột tử)
3. RL chức năng thất (suy tim)
 Đánh giá bệnh nhân trước mổ

Mục tiêu:
- Xác định nguy cơ bệnh tim dựa trên các yếu tố nguy cơ
- Xác định mức độ nặng của bệnh tim từ các triệu chứng, khám LS hoặc test chẩn đoán
- Dựa vào bệnh sử  mức độ nặng, tiến triển và hạn chế chức năng do bệnh TMCT
- Thuốc đang điều trị : cao HA, thuốc chống kết tập TC, kháng đông, các thuốc khác.
 giảm thấp tỷ lệ tử vong chu phẫu
 Yếu tố nguy cơ phẫu thuật

Phân độ nguy cơ tim mạch với PT ngoài tim

Nguy cơ cao (> 5%) Nguy cơ trung bình (< 5%) Nguy cơ thấp (< 1%)

- PT lớn , cấp, người lớn tuổi
- PT phình ĐMC bụng và các
mạch máu lớn
- PT mạch máu ngoại vi
- Thời gian mổ kéo dài, mất
máu nhiều, thay đổi HĐ
- PT trong ổ bụng và LN - Mổ đục thủy tinh thể
- Đầu và cổ - Mổ ngoài da
- PT chỉnh hình - PT qua ngả nội soi
- PT tiền liệt tuyến - PT vú
Các yếu tố LS dự đoán tăng nguy cơ tim mạch chu phẫu
 Khả năng thích nghi với các hoạt động gắng sức

4METs
1MET Leo cầu thang hay lên đồi ? Đi bộ đường bằng
Tự ăn uống, mặc quần áo, vệ sinh? 6.4 km.giờ?
Đi lại trong nhà? Chạy một đoạn ngắn ?
Đi bộ khoảng 1-2 block nhà 3.2 -4.8 Làm việc nặng trong nhà : cọ sàn, di chuyển đồ
km/giờ? đạc?
Đánh golf, khiêu vũ, ném bóng, chơi tennis, đá
banh?
4METs
Có thể làm việc nhẹ trong nhà : rửa
chén bát, quét nhà >10METs
Tham gia các môn thể thao nặng: bơi lội, tennis,
đá banh, ném banh , trượt tuyết
 2014 ACC/AHA guideline- Highlights
Phẫu thuật cho BN đã can thiệp mạch vành qua da trước (PCI)
- Nếu PT ngoài tim chương trình hoãn mỗ 14 ngày sau nong MV bằng bóng và 30 ngày sau khi đặt
stent không phủ thuốc (bare metal stent: BMS)
- Mổ chương trình cho PT ngoài tim tối ưu nên hoãn lại 365 ngày sau đặt stent phủ thuốc (drug
eluding stent: DES)
- Mổ chương trình nên thưc hiện với 30 ngày với BMS hoặc 12 tháng với DES ở các BN điều trị kép
với thuốc kháng kết tập TC (DAPT) cần phải ngưng trước mổ
 2014 ACC/AHA guideline- Highlights

Chẹn bêta
- Nên tiếp tục cho đến tận ngày mổ ở BN đã  chẹn  mạn
- BN với nguy cơ TMCT trung bình hay cao được ghi nhận qua phân độ nguy cơ trước mổ  bắt
đầu với chẹn  chu phẫu: hợp lý
- Ở BN bắt đầu  chẹn   hợp lý là bắt đầu hơn 1 ngày trước mổ để đánh giá được đầy đủ mức
độ an toàn và dung nạp
- Điều trị chẹn  không nên bắt đầu vào ngày mổ
 2014 ACC/AHA guideline- Highlights

Statins
 Nên tiếp tục cho BN đang điều trị với statins và lên chương trình cho PT ngoài tim
 Bắt đầu dùng statins trong giai đoạn chu phẫu thì hợp lý đ/v BN mổ mạch máu
 2014 ACC/AHA guideline- Highlights

Các thuốc chống kết tập TC được ngưng trước mổ

 2014 ACC/AHA guideline- Highlights

Các thuốc kháng đông khác được ngưng trước mổ

 Mổ bắc cầu mạch vành
(CABG: coronary artery by graft)

 Sau PTBCMV được xem như NMCT > 6 tháng

 Eagle : NC trên 3000 BN PT ngoài tim  tỷ lệ BC
chu phẫu ở nhóm PTBCMV < nhóm điều trị nội khoa
đơn thuần
Gây mê cho bệnh nhân thiếu máu cơ tim trong
phẫu thuật ngoài tim
 Đánh giá trước mổ -

 Đánh giá dự trữ tim mạch

- Tìm kiếm các dấu hiệu đau ngực lúc nghĩ và trong lúc hoạt động khác
- Có thể leo cầu thang 2- 3 tầng lầu , dự trữ tim mạch còn đủ

· Kiểm tra xem BN đã bị NMCT trước:

- Nhiều NC đồng thuận PT trước 6 tháng sau NMCT làm tăng tỷ lệ tái NMCT : 5 – 86%
- Sau 6 tháng : 2 – 6%

 Các yếu tố làm tăng tái NMCT

- Các PT trong LN hay trong bụng kéo dài > 3 giờ
- PT ngoài tim trên BN đã biết bệnh lý 3 nhánh MV
- Giảm 30% HA kéo dài > 10 phút
 Đánh giá trước mổ
Phân độ theo chức năng thất trái

 Chức năng thất T tốt

- Đau ngực là vấn đề chính
- HTN thường có
- Không có tr/c suy tim
- EF tốt : 50 – 75%
- Không có bất thường vận động thành

 Chức năng TT kém

- Tiền sử NMCT trước đó
- Có biểu hiện suy tim
- EF < 40%
+ 25 – 40% : giảm dung nạp với vận động
+ 25% luôn luôn có tr/c lúc nghĩ ngơi
- IC thấp
- Nhiều vùng thất bị rối loạn vận động vùng
 Tiền mê

- Mục đích : giảm lo âu để tránh phóng thích catecholamine

Không thuốc
Giảm lo âu, an thần, giảm đau để không dẫn đến :M nhanh, HA tăng
Tránh thiếu 02, toan huyết, tụt HA
- Tiếp tục các thuốc  trươc mổ cho đến ngày mổ
- Nhiều NC  chẹn bêta nên bắt đầu nhiều ngày truốc mổ để giữ nhịp tim : 50 – 60
- Tiếp tục cho đến 30 ngày sau mổ
 Xử trí trong mổ

Các vấn đề sinh lý bệnh quan tâm trong xử trí GM:

· Bệnh TMCT xảy ra khi nhu cầu tiêu thụ 02 vượt quá cung cấp 02 từ MV.
Sự tăng stress trong GĐ chu phẫu gây ra:
1. Tăng kích thích giao cảm dẫn đến mất cân bằng cung cầu 02 cơ tim  TMCT
2. Hự hại sự cân bằng giữa các yếu tố prothrombotic và fibrinolytic dẫn đến hiện tượng tăng
đông và có thể gây thuyến tắc MV
3. Sự chuyển dịch của dịch trong GĐ chu phẫu cộng với stress ngoại khoa
 Tất cả các yếu tố này làm tăng BC và tử vong trong GĐ chu phẫu
 Nguyên nhân của mất cân bằng 02 cơ tim

Giảm cung cấp 02 Tăng tiêu thụ 02

Giảm LL mạch vành Nhịp tim nhanh
Nhịp nhanh (giảm thời gian tâm trương) Tăng sức căng thành  tăng thể tích cuối tâm
Hạ HA (đặc biệt HA tâm trương ) trương và tăng hậu tải.
Hypocapnia (co MV) , co thắt MV Tăng tiền tải
Thiếu máu Tăng co bóp cơ tim
Thiếu 02
Giảm phóng thích 02 từ Hb (biểu đồ phân ly
oxyhemoglobin chuyển qua trái)
 Các vấn đề GM quan tâm trong lúc mổ

 Nhịp nhanh
Tăng nhu cầu 02 qua tăng công hoạt động tim
Rút ngắn thời gian đổ đầy tâm trương  giảm thời gian tối ưu tưới máu MV
 HA tâm trương
- Nếu không quá tải TT , duy trì HA TTrg # 60 mmHg  đủ để duy trì tưới máu mạch vành với
bệnh lý MV
- Trên 90 mmHg thì phản tác dụng vì tại mức này luôn luôn đòi hỏi sức căng thành TT cao hơn,
do đó cũng làm tăng nhu cầu 02
Mục đích là nên tránh xảy ra thay đổi HA
 Các vấn đề GM quan tâm trong lúc mổ

Tăng thông khí

Phải tránh hypocapnia vì nó có thể gây co thắt MV
Duy trì bình nhiệt
Duy trì mất nhiệt cơ thể tối thiểu để tránh run sau mổ  TMCT. Điều này có thể đạt được với sưởi
ấm dịch truyền, sưởi ấm PM. Tăng cường sưởi ấm tấm bao bọc BN cũng như sưởi ấm các DD tưới
rửa
Điều chỉnh thiếu máu (anemie)
Cẩn thận đ/v mất máu – thiếu máu có thể gây giảm cung cấp 02 nặng ở BN bệnh TMCT
 Mục tiêu GM

 Phòng ngừa TMCT bởi tối ưu cung cấp 02 và giảm tiêu thụ 02 cơ tim
 Tránh kích thích thần kinh giao cảm
 Theo dõi TMCT
 Tiến hành các biện pháp điều trị TMCT thích hợp khi phát hiện có TMCT và tiến triển
 Gây mê toàn thân

Nhóm benzodiazepine
- Ức chế lo âu
- Ổn định huyết động
- Tác dụng kéo dài
- Làm nặng tình trạng thiếu 02

Nhóm á phiện TTM

- Hiệu quả kiểm soát phóng thích catecholamine
- Ức chế HH
- Kéo dài thở máy
 Dẫn mê

Thuốc dẫn mê:

Thipental : giảm co bóp cơ tim, pre-load & HA và có thể tăng nhẹ nhịp tim
Propofol: gây giảm co bóp tim tùy thuộc liều và gây giảm đáng kể HA và nhịp tim .Không phù hợp
cho BN chức năng TT bị hư hạị
Etomidate: thay đổi rất ít HĐ và là một lựa chọn tốt cho BN có chức năng TT dự trữ tim kém
Midazolam : giảm HATB và tăng nhịp tim
Ketamine: nên tránh vì gây tăng nhu cầu 02 cơ tim  tăng nhịp tim và HA
 Đặt NKQ

 Dùng thuốc GC không khử cực

 Giảm đ/ứ HĐ với đặt NKQ bởi
(1) Thực hiện trong thời gian ngắn (< 15 sec)
(2) Dùng lidocaine trước khi đặt lưỡi đèn, lidocaine TTM, esmolol, fentanyl, dexmedetomidine
 Duy trì mê

Thuốc mê HH:
 Giảm tối thiểu hoạt động GC mạnh kết hợp với đặt đèn đặt NKQ và kích thích ngoại khoa
 Giảm nhu cầu 02 cơ tim và có tác dụng tiền thích nghi (pre-condition) với TMCT  cơ tim dung nạp
với TMCT
 Guideline của AHA khuyến cáo dùng thuốc mê HH để duy trì mê cho BN TMCT có HĐ ổn định ,
không có suy tim (IIa)
- Halothane có bất lợi ức chế cơ tim và RL nhịp mạnh
- Mặc dù ISO giảm sức cản mạch vành , không có bằng chứng rõ ràng gợi ý là tăng tần suất TMCT
trong mổ
 Duy trì mê

Thuốc dãn cơ
- Vecuronium, rocuronium, cisatracurium, là lựa chọn tốt ở BN bệnh TMCT
- Atracurium gây phóng thích histamine và hậu quả làm tụt HA nên ít được ưa thích
- Pancuronium nên tránh dùng vì nó gây kích hoạt GC
Opioids
Đóng vai trò quan trọng trong GM. Có tác dụng thuận lợi duy trì HĐ ổn định do
- Không có tác dụng ức chế cơ tim
- Không phóng thích histamine (fentanyl)
- Hủy bỏ các đ/ứ với stress đ/v PT
- Opioid là lựa chọn chính của GM/BN chức năng TT bị hư hại
 Gây tê vùng

 Gây tê vùng có thể được ưa thích hơn GM tổng quát nếu có chỉ định . Vì nó có khuynh hướng chẹn
các đ/ứng đối với stress tốt hơn
 Kết hợp với tụt HA  được điều chỉnh với bù dịch & thuốc co mạch (phenylephrine, ephedrine)  
tụt HA ngay khi HA giảm > 20%
Ích lợi:
- Kiểm soát đau tốt nhất
- Giảm tần xuất thuyên tắc TM sâu
- Giảm đau sau mổ
 Dầu vậy, tần suất tử vong và BC tim mạch sau mổ dường như không khác nhau giữa gây tê và gây
mê
 Kết hợp gây tê vùng – GM toàn thân

 Kết hợp TNMC ngực và GM tổng quát có thể dùng trong mổ bụng trên, LN và mạch máu lớn
 TNMC giảm đau trước mổ  giảm tần suất các BC tim mạch trước mổ (IIb)
 Thuận lợi chính của TNMC: giảm đau sau mổ hiệu quả và ít giảm dung tích sống
 TNMC giảm đau hủy bỏ hoàn toàn đau cải thiện sự phân bố xuyên thành cùa LLM vùng cơ tim và
giảm thiểu TMCT
Monitoring theo dõi huyết động và
TMCT chu phẫu
Catheter Swan Ganz
Hình ảnh ECG đặc hiệu của TMCT chu phẫu

Chẩn đoán TMCT khi sự thay đổi của đoạn ST xuất

hiện tối thiểu trong 20 giây

ST chêch xuống dưới đường đẳng điện và chếch

lên diễn tả TMCT mới bắt đầu

ST chêch xuống dưới đường đẳng điện và chếch

xuống thì nghiêm trọng hơn ST chêch xuống dưới
đường đẳng điện và nằm ngang vì nó là bằng chứng
của bắt đầu có tổn thương xuyên thành
Theo dõi ECG trong mổ để phát hiện sớm TMCT

Dấu hiệu ECG của TMCT- Hình ảnh của TMCT và tổn thương
 Lựa chọn monitoring xâm lấn và theo dõi sau mổ

Nguy cơ PT Nguy cơ tim mạch

Thấp Trung bình Cao

Thấp Monitoring không xâm lấn Monitoring không xâm lấn HAĐM xâm lấn
Theo dõi sau mổ ở phòng Theo dõi sau mổ ở phòng Theo dõi sau mổ ở ICU
hồi tỉnh hồi tỉnh

Trung bình Monitoring không xâm lấn Monitoring không xâm lấn HAĐM xâm lấn
Theo dõi sau mổ ở phòng Theo dõi sau mổ ở phòng KT Swan Ganz
hồi tỉnh hồi tỉnh Theo dõi sau mổ ở ICU

Cao HA ĐM xâm lấn HAĐM xâm lấn HAĐM xâm lấn

Theo dõi sau mổ ở phòng KT Swan Ganz KT Swan Ganz
hồi tỉnh Theo dõi sau mổ ở phòng Theo dõi sau mổ ở ICU
hồi tỉnh
 Theo dõi định kỳ hoại tử cơ tim

 Theo dõi định kỳ cTnI  phát hiện sớm NMCT

 Nếu NMCT sau mổ tiến triển ST chêch xuống ở nhiều chuyển đạo, cTnI tăng cao, HĐ suy sụp
như phù phổi, ngoại tâm thu đa ổ, tụt HA kéo dài CĐ: tái tưới máu MV ngay
 Cân bằng cung câu 02 cơ tim

Giảm cung cấp 02 Tăng nhu cầu 02

Hạ HA +++ Nhịp tim nhanh +++

(bù dịch, co mạch) (giảm đau, chẹn )
Thiếu máu Tăng HA
(truyền máu nếu Hct < 30%) (giảm đau, chẹn )
Thiếu 02 Run
(cung cấp 02) (hạ thân nhiệt)
Nhịp tim nhanh
(giảm đau, chẹn )
 Xử trí sau mổ và lâu dài

 Rút NKQ sớm thì có thể và mong muốn ở nhiều BN miễn là họ có đủ các tiêu chuẩn rút NKQ
 Dầu vậy, BN với bệnh TMCT có thể trở thành TMCT trong lúc thức tỉnh GM hoặc/và cai máy thở do
tăng HA và nhịp tim
 Các hư hại HĐ này phải được xử trí cẩn thận
- Điều trị bằng thuốc với chẹn  hoặc kết hợp chẹn  và  như labetalol thì rất ích lợi
- Kiểm soát đau đặc hiệu
- Tiếp tục theo dõi ECG với phân tích đoạn ST thì quan trọng để phát hiện TMCT
- Cung cấp 02 để duy trì Sa02 đủ là quan trọng
- Tránh và điều trị run
- Tránh hypoxemie, hypercarbia, thiếu KLTH , tụt HA
- NMCT sau mổ có thể xảy ra trong 48 – 72 giờ
 TMCT sau mổ

 TMCT chu phẫu thường xuất hiện trong GĐ chu phẫu sớm
 Chính các đã kích sau mổ (đau, tỉnh mê)  xuất hiện TMCT, NMCT và tử vong
 TMCT im lặng (90% các TH) . Thường không nhận biết nếu không theo liên tục ECG với phân tích
đoạn ST và định lượng troponin I định kỳ
 NMCT không sóng Q (ST chêch xuống) thường xảy ra vào N1 – N2 sau mổ (80% các TH)
 NMCT có sóng Q thường xảy ra vào N2 – N4
· Suy tim và phù phổi cấp thường xảy ra sau N2
 Báo trước bởi nhịp tim nhanh
 ECG: ít thấy xuất hiện sóng Q. Thường gặp ST chêch lên hoặc chêch xuống. Chỉ phát hiện bởi đo
định kỳ troponin
 Phải đo ECG mỗi ngày 1 lần trong 5 ngày đầu sau mổ
 Định lượng troponin I mỗi 8 – 12 giờ, tối thiểu trong 36 – 72 giờ sau mổ  chẩn đoán sớm NMC
 Các biện pháp phòng ngừa TMCT sau mổ

 Giảm đau sau mổ tốt: TNMC hoặc PCA

 Tránh thiếu máu (Hb> 10g/dL), thiếu 02, ứ đọng C02
 Rút NKQ khi BN tỉnh, bình nhiệt (37C)
Chẹn , aspirine, statins phải được dùng lại sớm sau mổ khi có thể
 Sưởi ấm BN có nguy cơ cao, đặc biệt BN lớn tuổi
 NMCT cấp sau mổ

Mời hội chẩn BS tim mạch sớm nhất khi có thể được khi nghi ngờ có NMCT cấp
Điều trị NMCT cấp :
- Tái tưới máu MV ngay tức khắc (PCI hoặc PTBCMV)
- Thuốc làm tan cục máu đông thường chống chỉ định sau mổ
- Aspirine + chẹn   dung nạp tốt. Tránh dùng chẹn calci và ức chế men chuyển trên BN có chức
năng TT kém
- Heparine
- Đặt BĐXNĐMC  giảm tải tim và cải thiện tưới máu MV
 Bóng đối xung nội động mạch chủ
(IABP : intra aortic balloon counterpulsation)
IABP:
Bóng bơm lên vào TK tâm trương
Bóng xẹp xuống vào TK tâm thu
Tác dụng của IABP:
- Tăng HA TTrg  tăng tưới máu MV
- Giảm hậu tải TT  giảm công HĐ của TT  giảm MV02
- Cải thiện tưới máu MV
 Kết luận

BS GM cần phải:
 Xác định BN : đã bị TMCT trước mổ hoặc nguy cơ TMCT chu phẫu
 Tối ưu hóa tình trạng BN trước mổ
 Hạn chế tối đa các hư hại sinh lý và stress trong mổ và tiếp tục việc chăm sóc và theo dõi cho
đến tận GĐ sau mổ