Івано-Франківський

національний медичний
університет
Кафедра дитячої хірургії з курсом клінічної
анатомії та оперативної хірургії
1.Набута кишкова непрохідність.
Інвагінація кишок.
2. Запальні захворювання черевної
порожнини. Гострий апендицит.
3. Кровотечі із травної системи.
Cиндром портальної гіпертензії.

2
 Класифікація набутої кишкової непрохідності
1) за морфофункціональними ознаками:
І.Механічна:
Обтураційна Странгуляційна Змішана

Внутрішній тип Заворот Інвагінація

Зовнішній тип Вузлоутворення Злукова КН

Защемлення

II.Динамічна:

Спастична Паралітична
1. Тонкокишкова непрохідність
А) висока; Б) низька;
2. Товстокишкова непрохідність
3) За перебігом:
1. Гостра
2. Хронічна
3. Рецидивуюча
4) За ступенем обструкції:
А) повна; Б) часткова 4
Стадії кишкової
непрохідності:
 1 – порушення пассажу кишкового
вмісту

 2 – розладів внутрішньостіночної
кишкової гемомікроциркуляції

 3 - перитоніту
 Причини динамічної КН:
Паралітична
 Медикаменти, особливо
наркотичні засоби Спастична
 Інфекція черевної
порожнини
 Мезентеріальна ішемія  Аскаридоз
 Ускладнення
абдомінальних
 Істерія
оперативних втручань  Отруєння
 Захворювання нирок та
органів грудної порожнини сполуками
 Метаболічні розлади тяжких
(гіпокаліємія) металів
 Черепно-мозкові травми
 Пневмонія, сепсис, менінгіт

6
Причини механічної КН:
Обтураційна Странгуляційна
 Пухлини
 Клубок гельмінтів  Заворот кишечника
 Площинні злуки  Защемлені грижі
 Копростаз  Вузлоутворення
 Обтурація харчовими  Шнуроподібні злуки
масами
Змішана
 Інвагінація
 Злукова непрохідність
7
 ІНВАГІНАЦІЯ

 Телескопічне
занурення частини
кишки у її суміжну
ділянку
 Частота 1- 4 на 1000
немовлят
 Інвагінація –
найчастіша причина
кишкової
непрохідності у дітей
віком 4 місяці – 3 роки
ІСТОРІЯ

 Вперше описав Поль Барбетт у 1674 р.

 Першу успішну операцію при інвагінації у

2-річної дитини виконав Джонатан
Хітчинсон у 1871 році.

 Консервативне лікування інвагінації

описав Гіршпрунг у 1871 р.
 Класифікація інвагінацій
 Тонкокишечна інвагінація – виникає в 3,5%
хворих.
 Товстокишечна інвагінація – 2,8% хворих.
 Ілеоцекальна інвагінація – 94% хворих.
 А) здухвинно-ободова – занурення здухвинної
кишки в здухвинну і потім в ободову через
баугінієву заслінку – частота її 41%, при ній
найбільш виражений елемент странгуляції.
 Б) сліпо-ободова – сліпа кишка втягується в
ободову, а здухвинна кишка і апендикс тягнуться
за нею – зустрічається у 53% хворих.
 Рідкісні форми інвагінації (ізольована
інвагінація червоподібного відростка,
ретроградна інвагінація, множинна).
 За перебігом: гострі, хронічні та рецидивуючі.
 За структурою: проста і складна.
 Етіологія
 АФО кишечника у немовлят:
1) спільна і довга брижа тонкої і товстої кишки;
не розвинутий зв’язочний апарат; підвищена
рухомість кишечника;
2) фізіологічна недостатність баугінієвої
заслінки;
3) нерівномірний розвиток поздовжнього і
циркулярного шарів мязів кишкової стінки з
переважанням циркулярної мускулатури;
4) недостатньо диференційований нервовий
апарат кишечника; некоординована
перистальтика.
 Етіологія
 Неправильне введення догодовування (яке
починається у 4-5 місяців).
 Деякі анатомічні утворення: дивертикул
Меккеля, поліпи, пухлини кишечної стінки,
збільшені мезентеріальні лімфовузли,
гематоми стінки кишки (хвороба Шенлейна –
Геноха), гіперплазія пейєрових бляшок,
гельмінти. Ці причини викликають
інвагінацію і в більш старшому віці.
 Ентероколіт (за рахунок значного посилення
перистальтики.
 Класична клінічна картина:
 Раптовий початок на фоні повного здоров’я;
 Переймистий біль зі світлими проміжками;
 Симптом “мавпочки” (“драбини”);
 Блювання;
 Кров’янисті виділення з прямої кишки (с-м
“малинового желе”);
 Визначення інвагінату при пальпації;
 Симптом Дансьє;
 Симптом “Обухівської лікарні”
 Діагностика інвагінації
 УЗД-ознаки: симптом “псевдонирки” ,
“мішені”.
 Кольоровий Doppler використовують
для підтвердження життєздатності
кишки і як прогностичну ознаку
успішності консервативного лікування.
 Пневмоіригографія: симптоми “клешні”,
“серпа”, “кокарди”.
УЗД. Тонко-товстокишкова інвагінація
Симптом “псевдонирки”
Оглядова та контрастна рентгенографія
Пневмоіриго-
графія

 Обрив
контрасту;
 Чітка
округла
тінь;
 “Кокарда”
навколо
голівки
інвагінату
 Симптоми
“розірваного кільця”
“клешні”
Консервативне розправлення інвагінату (метод
ретроградної наскрізної аероінсуфляції)
 Протипокази до
консервативного
розправлення інвагінації :
 термін захворювання більше 24 годин;
 наявність ознак перитоніту;
 рецидивні інвагінації;
 випадіння інвагінату через пряму кишку;
 вік дітей – старше 3 років.
Оперативне лікування
 Результати лікування:
 Адекватне лікуванння – одужання
через 24 год.
 Летальність 1-3%. Без лікування
захворювання є фатальним,
закінчується летально через 2-5 днів.
Рецидив у 3-11%, в основному після
консервативного розправлення.
Ускладнення:
 Кишкова кровотеча
 Некроз і перфорація кишки
 Сепсис, шок
 Історія
 1886 р. - патологоанатом з Гарварду
Реджинальд Фітц описав запалення
червоподібного відростка, запропонував
термін “апендицит”.
 1887 р. - Мортон (Філадельфія) провів першу
успішну апендектомію при перфорації
відростка.
 1889 році Чарльз Мак-Берней описав місце
найбільшої болючості при гострому
апендициті
 Клінічна анатомія
 Середня довжина 8-10 cм
(коливання 2-20 cм)
 З’являється на 5-му місяці
гестації
 Кровопостачання:a.appendi
cularis (від a.ileocolica)
 Венозний відтік: верхня
брижова в. системи v.portae.
 Місце сходження teniae coli
є орінтиром для визначення
основи відростка
АФО черевної порожнини у дітей
 Мобільний ілеоцекальний кут
 Високе розміщення сліпої кишки

 Нервові сплетення мають ембріональний

характер, їх диференціювання
завершується аж до 14 років
 У новонароджених апендикс має форму
конуса без чіткої межі із сліпою кишкою.
 Апендикулярний клапан (заслінка Герлаха)
нерідко відсутній
 Низькі пластичні властивості очеревини

 Висока всмоктувальна здатність очеревини

- Висока гідрофільність тканин відростка
- Інтенсивний кровообіг у відростку
- Сальник тонкий, бідний на жирову
клітковину, короткий, що обмежує його участь в
адгезивному процесі
 Етіологія та патогенез
 Інфекційна теорія. Найбільше значення в
патогенезі апендициту мають Bacteroides fragilis,
Escherichia coli, Streptococcus, Pseudomonas,
Klebsiella, Clostridium.
 Можливий гематогенний та лімфогенний шляхи
розповсюдження інфекції.
 Механічні фактори: обструкція просвіту відростка
каловими каменями, гельмінтами, вроджені
аномалії відростка (перекрути, згини, мембрани).
 Аліментарний фактор (сприяє вживання м’ясної та
жирної їжі).
 Гіперплазія лімфоїдних фолікулів.
Клініко-морфологічна класифікація
апендициту
 Простий (катаральний) апендицит
 Флегмонозний апендицит
 Гангренозний апендицит
 Перфоративний апендицит
 Апендикулярний інфільтрат
Простий (катаральний) апендицит.
 Відросток
гіперемований,
набряк стінки у
дистальному
відділі,
визначається
ін’єкція
поверхневих судин.
Флегмонозний апендицит
 Відросток збільшений в
об’ємі, виражений
набряк його стінки та
брижі
 на поверхні є петехії,
застійні судини,
фібринозно-гнійні
нашарування.
 В черевній порожнині є
випіт, прозорий або
злегка мутний
Гангренозний апендицит
 Тромбоз дрібних артерій
та вен
 брудно-зелені або темно-
червоні ділянки
змертвіння
 кількість випоту в
черевній порожнині
збільшується, він
набуває непрємного
запаху
Перфоративний апендицит
 Прогресусуюча
ішемія спричинює
перфорацію стінки
органа
 Перфоративний
отвір локалізується
по вільному краю
біля верхівки, де
найгірше
кровопостачання.
 Випіт в черевній
порожнині гнійний.
Розміщення основи
апендикса:
Типове: точка McBurney (2/3
відстані між пупком і spina
iliaca anterior superior)
Атипова локалізація:
Ретроцекальний
Тазовий
Ретроперитонеальний
Підпечінковий
Лівобічний
 Класичні клінічні симптоми
апендициту (у дітей старшого віку)
 Біль у навколопупковій чи епігастральній ділянці,
що переміщується у праву здухвинну
 Нудота, блювання (1-2 разове), анорексія
 Затримка дефекації або пронос
 Субфебрильна температура
 Симптом “ножиць”
 При пальпації : симптом Філатова, пасивне
напруження м’язів, симптом Щоткіна-Блюмберга
 Ослаблення перистальтичних шумів
 Болючість справа при ректальному дослідженні
Ректальне обстеження
проводиться у всіх випадках, найбільш
інформативним є при тазовому розміщенні
відростка
 Апендицит у дітей раннього віку
 Переважання загальних симптомів над
місцевими
 Неспокій дитини, капризування, зміна
поведінки, анорексія;
 Фебрильна температура тіла;
 Багаторазова блювота, діарея;
 Здуття живота;
 Симптом Філатова, симптом Шуринка
 Напруження м’язів передньої черевної стінки
виражене у всіх відділах;

 Особливості клініки при атиповому
розміщенні відростка
 Ретроцекальне - виражена інтоксикація
при слабо виражених місцевих симптомах.
Локальна болючість та напруження м’язів
черевної стінки виражені значно менше.
Пізніше з’являються перитонеальні
симптоми.
 Лівобічне - зумовлене мобільною сліпою
кишкою, незавершеним поворотом
“середньої кишки”, зворотним розташу-
ванням внутрішніх органів (0,5% випадків).
Клінічні прояви локалізуються зліва.
 Ретроперитонеальне - болі з’являються в правій
поперековій ділянці, можуть іррадіювати в статеві
органи або за ходом сечоводу, що викликає
дизуричні явища. Живіт приймає участь в акті
дихання, при пальпації м’який, неболючий на
всьому протязі, симптом Щоткіна негативний. Є
позитивний симптом Кохера. При пальпації в правій
поперековій ділянці виражена болючість,
напруження м’язів, позитивний симптом
Пастернацького.
 Тазове - характерні болі внизу живота, над
лоном, які іррадіюють за ходом уретри, в
яєчко (праву статеву губу), пряму кишку. У
хворих виникає пронос або почащений
болючий сечопуск. При пальпації живота
болючість і напруження м’язів виявляють
над лоном. Велику допомогу в діагностиці
дає пальцеве ректальне дослідження, при
якому виявляють різку болючість, нависання
або інфільтрат в тазу. В загальному аналізі
сечі часто визначають протеїнурію,
лейкоцитурію, епітелій, еритроцити.
 Підпечінкове - клінічна картина нагадує
деструктивний холецистит: багаторазова
блювота, болі в правому підребір’ї, локальна
болючість і напруження м’язів тут же,
позитивний симптом Ортнера. Інколи
виникає легка істеричність шкіри. Нижні
відділи живота не болючі, м’які при
пальпації.
 Додаткові методи
дослідження
 Загальний аналіз крові
 Загальний аналіз сечі
 Термометрія аксілярна та ректальна
 УЗ дослідження
 Лапароскопія
 Ультразвукові ознаки
апендициту
 Діаметр відростка понад 6 мм
 Інфільтрація стінки відростка

 Відсутність перистальтики

 Наявність вільної рідини навколо

відростка
 Диференційний діагноз
 Інфекційні захворювання: продром вірусного
гепатиту, сальмонельоз, ботулізм, дизентерія,
лептоспіроз, аденовірусна інфекція, геморагічні
гарячки тощо
 Харчова токсикоінфекція
 Правобічна плевропневмонія
 Інвагінація
 Дивертикуліт Меккеля
 Хвороба Крона
 Інфекція сечових шляхів
 Гінекологічна патологія
Лікування апендициту:
відкрита апендектомія та
лапароскопічна
 Ускладнення гострого
апендициту
 З боку черевної порожнини:
Доопераційні: перитоніт,
периапендикулярний абсцес.
Післяопераційні: злукова кишкова
непрохідність, паралітична кишкова
непрохідність, недостатність кукси
апендикса, післяопераційний перитоніт,
кишкові нориці, післяопераційні інфільтрати
та абсцеси черевної порожнини.
Ускладнення під час операції: кровотеча,
перфорація кишківника.
 Ускладнення з боку рани: кровотеча,
нагноєння, інфільтрат, лігатурна нориця,
розходження швів, евентрація
кишечника, вентральна грижа, келоїдні
рубці.

 Ускладнення з боку інших органів і

систем: пневмонія, сепсис, печінкова
недостатність, ниркова недостатність,
набряк мозку, токсична енцефалопатія.
Причини кровотеч з травного тракту
І. Соматичні та інфекційні захворювання:
сальмонельоз, дизентерія, геморагічний
діатез, гострі лейкози та алейкемії, кишкові
паразити , обмінний ретикульоз,
лімфогрануломатоз кишечника, сепсис.
ІІ. Пограничні захворювання: виразкова
хвооба шлунка і 12палої кишки, неспецифічний
виразковий коліт, тромбоцитопенічна пурпура,
коагулопатія 4-5 дня, синдром Шерешевського-
Тернера, черевний тиф, регіонарний ентерит.
ІІІ. Хірургічні захворювання:
варикозне розширення вен стравоходу і
кардіальної ділянки шлунка (синдром
портальної гіпертензії), грижі стравохідного
отвору діафрагми, інвагінація кишечника,
дивертикул Меккеля, подвоєння кишки,
синдром Пейтца – Ієгерса, пухлини кишок,
поліпи товстої і прямої кишки, тріщини
анального кільця, варикозне розширення
гемороїдальних вен.
 Зв’язок між віком дітей та
причиною кровотечі
 Новонароджнені діти - коагулопатія
новонароджених.
 Діти до 1 року - грижа стравохідного отвору
діафрагми, халазія, інвагінація, подвоєння
кишки, виразка дивертикула Меккеля.
 3-7 років - варикозне розширення вен
стравоходу при портальній гіпертензії, поліпи
товстої кишки, тріщини анального кільця.
 10-14 років - виразкова хвороба шлунка і 12-
палої кишки, поліпи травного тракту,
варикозне розширення гемороїдальних вен.
Поліп товстої кишки Дивертикул

Меккеля
 Класифікація портальної
гіпертензії
 допечінковий блок (80%) - вроджений
стеноз ворітної вени, тромбоз ворітної вени,
стиснення ворітної вени рубцями,
інфільтратами;
 внутрішньопечінковий блок - цирроз печінки,
внутрішньопечінкові артеріовенозні
анастомози;
 надпечінковий блок - флебіт печінкових вен
- синдром Бадда-Кіарі;
 змішаний блок - до- та внутрішньопечінковий
 Клініка кровотечі при
портальній гіпертензії
 Блювота “свіжою” кров’ю, пізніше у вигляді
“кавової гущі”.
 Через 6-8 годин – мелена
 Загальні ознаки крововтрати (блідість шкіри,
артеріальна гіпотонія, тахікардія, слабкість,
систолічний шум над верхівкою серця)
 Асцит
 Спленомегалія
 Симптом “голова медузи”
 Діагностика кровотечі
при портальній
гіпертензії
 Загальний аналіз крові (ознаки анемії)

 УЗД (поширення ворітної та селезінкової вен,

наявність “каверноми” у воротах печінки,
спленомегалія, наявність вільної рідини)
 Фіброезофагогастроскопія (наявність
варикозно поширених вен під слизовою
стравоходу та кардіальної частини шлунка)
 Лікування кровотеч при
портальній гіпертензії
 Консервативні заходи: ліжковий режим,
холод – місцево, медикаментозні
гемостатичні засоби (кріопреципітат,
етамзилат, вікасол, хлористий кальцій,
амінокапронова кислота, свіжозаморожена
плазма, сандостатин), замісна терапія.
 Зонд – обтуратор Блекмора.
 Ендоскопічне склерозування або кліпсування
вен стравоходу.
 Хірургічне – гастротомія, прошивання вен.
Дякую за увагу!

58