Enteral Beslenme

Arş. Gör. Dr. Esma ASiL

Malnütrisyon

ESPEN’e göre yetersiz beslenme :

Fiziksel ve mental fonksiyonların gerilemesi ve hastalıklardan iyileşmenin

bozulmasına yol açan vücut kompozisyonundaki değişikliklerin
oluşumuna neden olan yetersiz gıda alımından kaynaklanan durum
Malnütrisyonun etkileri
Primer Etkileri
• Mental fonksiyon değişiklikleri
• Kas fonksiyon değişiklikleri
• Kardiyovasküler ve renal sistem fonksiyon değişiklikleri
• Solunum fonksiyonunda azalma
• GİS fonksiyon değişiklikleri
• Termoregülasyon bozuklukları
• İmmün yanıtta yetersizlik
• Yara iyileşmesinde gecikme
• Endokrin fonksiyon değişiklikleri
Sekonder Etkileri

• Hastaneye sık başvurma

• Komplikasyon riskinde artış
• Yaşam kalitesindeki düşüş
• Beklenen klinik sonuçlarda değişiklik- istenmeyen sonuçlar
• Mortalite artışı
• Maliyetin artması
Nutrisyon Desteği kimlere verilmelidir?

3’ünden birinin olması halinde;

Önceden var olan ağır malnütrisyon

7-10 günlük süre içinde oral alım enerji ve N gereksiniminin %50’sinden azını
karşılıyorsa
Oral alımı için beklenen gecikme ≥3 gün

NUTRİSYON DESTEĞİ ENDİKEDİR !!

Hastanın beslenme durumu nasıl
değerlendirilmeli?
1. Hasta hikayesi

2. Tıbbi hikaye

3. Fizik muayene

4. Psikososyal veriler
Çok iyi değerlendirilmeli
5. Antropometrik ölçümler

6. Biyokimyasal parametreler

7. İndeksler

8. Tarama ve değerlendirme testleri

Hastanın beslenme durumu nasıl
değerlendirilmeli?
7. İndeksler/Kombine Yöntemler

• Prognostik Nütrisyonel indeks

• Nütrisyonel risk indeksi
• Maastrict indeks

Prognostik Nütrisyonel İndeks

158-(16,6(albumin g/dL) – 0,78(TDKK mm) – 0,26(Transferrin g/dL) – 5,8(Deri testi yanıtı))

PNI > 40 ise postop komplikasyonlar ve mortalite için büyük risk

Nütrisyonel Risk İndeksi

1,519 (albumin g/dL) + 41,7 ( son vücut ağırlığı/mutad vücut ağırlığı)x 100

Sonuç: 97,5-100 : Hasta malnütrisyon açısından sınırda

83,5-97,5 : Hafif malnütrisyon
< 83,5 : Ağır malnütrisyon

Maastricht İndeks

20,68- (0,24 x Albumin g/dL) – (19,21 x prealbumin g/dL) – (1,86 x lenfosit sayısı 106 /L) –
(0,04 x ideal vücut ağırlığı)

≤ 0 : malnütrisyon yok
> 0 : malnütrisyon
MUST
NRS-2002
Evet Hayır
1 BKI <20.5?
2 Son 3 ay içinde kilo kaybı var mı?
3 Geçen hafta içinde besinsel alımında azalma var mı?
4 şiddetli bir hastalık var mı? (yoğun bakım vb)
Evet: Eğer herhangi bir sorunun yanıtı evet ise, uygun tarama gereklidir.
Hayır: Eğer tüm soruların yanıtı hayır ise, hasta haftalık olarak yeniden taranır. Eğer majör bir operasyon
planlanıyorsa, olası risk durumlarına karşı “önlem niteliğinde” bir nütrisyon tedavi planı geliştirilir.

Beslenme Durumundaki Bozulma Hastalığın şiddeti (gereksinimlerde artış)

Yok 0 puan Normal beslenme durumu
Hafif 1 puan 3 ayda > % 5 kilo kaybı ya da bir önceki hafta besin
alımı normal gereksinimlerin % 50-75’ inin altında
Orta 2 puan 2 ayda > % 5 kilo kaybı ya da BKI <18.5-20.5+ genel
durum bozukluğu
yada bir önceki hafta besin alımı normal gereksinimlerin % 25-
60’ı
Ağır 3 puan 1ayda > % 5 kilo kaybı (3 ayda > % 15)
ya da BKI < 18.5 + genel durum bozukluğu ya da bir önceki hafta
besin alımı normal gereksinimlerin % 0-25’i
Puan : +
Yaş ≥70 yaş ise toplam skora 1 ekle
Yok 0 puan Normal besinsel gereksinimler
Hafif 1 puan Kalça Kemiğinde Kırık* Özellikle akut komplikasyonları
olan kronik hastalar: siroz*, KOAH*, kronik hemodiyaliz, diyabet,
onkoloji
Orta 2 puan Majör abdominal cerrahi*, inme*, şiddetli pnömoni,
hematolojik malignite
Ağır 3 puan Kafa travması*, Kemik iliği transplantasyonu*, Yoğun
Bakım hastaları (APACHE > 10)
Puan = Toplam puan
=yaşa uyarlanmış toplam skor
Nütrisyonel değerlendirme
Nütrisyonel değerlendirme, nütrisyonel risk taraması ile risk altında olarak
tanımlanan tüm bireylerde yapılmalı ve nütrisyon tedavisi de dahil olmak üzere
diğer faaliyetlerin yanı sıra tanı kararına yönelik bir temel oluşturmalıdır.

Subjektif Global Değerlendirme (SGA),

PG-SGA ve
Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA)
SGD

A: iyi beslenmiş
B: orta derecede malnütrisyon
C: ağır derecede malnütrisyon
PG-SGA
MNA
MNA
Ciddi nütrisyonel risk

Güncel veya potansiyel nütrisyonel ve metabolik duruma bağlı olarak hastalık veya
cerrahi sonrası daha iyi veya daha kötü bir sonuç ihtimalini belirlemek için yapılan
değerlendirmedir.

Ciddi nütrisyonel risk aşağıdaki kriterlerden bir veya daha fazlasının varlığıyla
tanımlanır:
Obez hastalar
• 6 ay içinde > %10 ağırlık kaybı göz ardı
• BMI <18,5 kg/m2 edilmemeli
• SGA Grade C veya NRS≥3
• Serum albumin <3 g/dL (hepatik veya renal disfonksiyon bulgusu olmadan)
 Nütrisyonel Gereksinmelerin Belirlenmesi

• Hastanın cinsiyeti, yaşı

Hastanın
• Fiziksel aktivite durumu nütrisyonel
• Hastalığı gereksinmelerinin
belirlenmesinde
• Klinik durumu (Ateş, ventilasyon desteği, vb) önemlidir.
• Geçirdiği operasyonlar
Enerji gereksinmesinin belirlenmesinde;
• Direkt kalorimetre Pahalı
Uygulaması zor, uzun
• İdirekt kalorimetre Klinikte sürekli kullanımı
mümkün değil

• Formüller
 Ventilatör bağımlı: - % 15
s el tör
k e la
iF zi vit nti
a kti Ve

Enerji Gereksinmesi = BMH x (FA + SF)– (VF) + ( Ateş)

e s
r
BMH hesabı için St törü
k
fa Her 1 0C artış için
1. Harris Benedict Formülü
BMH da %10artış
2. Schofield Formülü yapılmalı.
3. Long Formülü
4. Ireton-Jones
5. Frankenfield
6. Ireton- Fusco
1. Harris Benedict formülü

BMH

Erkek: 66 + ( 13,75 x vücut ağırlığı kg) + ( 5 x boy uzunluğu cm) – (6,77 x yaş yıl)
Kadın: 655,1 + ( 9,56 x vücut ağırlığı kg) + ( 1,85 x boy uzunluğu cm) – ( 4,68 x yaş yıl)

2. Schofield Formülü
Yaş: Erkek Kadın
19-30 15 x VA + 690 14,8 x VA + 485
31-60 11,4 x VA + 870 8,1 x VA + 842
> 60 11,7 x VA + 585 9 X VA + 656
3-Long Formülü

BMH (Erkek)= 66.47+(13.75 xA)+(5.0 x B)-(6.76 xA)

BMH (Kadın) = 55.1 +(9.56xA) + (1.85 x B) - (4.68xA)

BMH = kkal/gün , A=Vücut ağırlığı (kg), B=Boy (cm)

Enerji Gereksinmesinin pratik hesabı için;

ESPEN formülü

Hafif, orta stres :20-25 kkal /kg/gün

Ağır stres : 25-30 kkal/kg/gün
Çoklu travma, kafa travması, ağır sepsis, ağır yanık : 35-40 kkal/kg/gün
Enerji Bileşenleri
CHO
• Non protein kalorinin % 50-70’i karbonhidratlardan sağlanmalı
• Günde en az 150 g Glukoz alınmalı-

Yağ
Non protein kalorinin % 30-50’si yağlardan sağlanmalı
• Elzem yağ asitleri (linoleik ve alfa linolenik asit)
• Yağda eriyen vitaminler (A,D,E,K)
• Sepsiste yağ düzeyi sınırlandırılmalı (immünsupresif etki)
Protein
• Protein gereksinmesini etkileyen durumlar;
Stres, Enfeksiyon-ateş, yara iyileşmesi, hastalıklar, aşırı azot kayıpları…

Sağlıklı erişkin için temel gereksinim 0.8-1 gr/kg/gün

Hastalık ve iyileşme döneminde 1-1,5 g/kg/gün protein alımı önerilmektedir.

Ciddi katabolizma, ağır yanık, aşırı protein kaybı ve ciddi malnütrisyon durumlarında daha yüksek
dozlar gerekebilir. Bu durumlarda 2 gr/ kg/ gün protein verilebilir.
Sıvı Gereksinimi
• Sağlıklı bir bireyde sıvı gereksinimi yaklaşık günlük 2,5 litre.

• Hastalık durumunda;
• Hastanın aldığı çıkardığı sıvı takibi
• IV replasman tedavisi takibi, ilaçlar vs

1500 ml + 20 kg ve üzeri her kg için 20 ml

veya
Yetişkin bireylerde: 1 ml/1 kkal

21.06.2024 25
Beslenme desteği
nasıl yapılabilir?
 Enteral Nütrisyon/Beslenme

Günlük enerji, makro, mikro besin ögesi ve sıvı gereksinmesini oral

yoldan sağlayamayan bir hastaya gerekli olan tüm besin ögelerinin yada
desteklenmesi istenilen maddelerin, hastanın işlevsel olan
gastrointestinal kanalı yoluyla verilmesine ‘Enteral Nütrisyon’ denir

Hastayı besleyemiyorsak bile bağırsağı beslemek önemli.

EN Endikasyonları
• Organ transplantasyonları
• Yanıklar
• Sepsis
• Kemoterapi ve radyoterapi
• Organ disfonksiyonları
Oral EN ?
• Ventilatör destekli hastalar
Tüple EN ?
• Serebrovasküler olaylar ve travmalar
• Sinir sistemine ait hastalıklar
• Psikiyatrik bozukluklar Hastanın
• Yutma Bozuklukları
durumu ?
• Anoreksiya Nervoza
EN Kontrendikasyonları
• Kısa bağırsak sendromu (ileri safhaları)
• Yüksek debili intestinal fistüller
• Bağırsak obstrüksiyonları
• Kontrol altına alınamayan diyare ve kusmalar
• Ağır inflamatuar bağırsak hastalıkları
• Hemodinamik insitabilite
 Enteral Yolun Seçimi
İlk tercih edilecek yol
EN ağız ile jejenum arasındaki GİS’in
oral yol olmalı
değişik bölgelerine ulaşılarak
yapılabilir.

Enteral beslenme ağızdan/oral yolla

Oral yolla beslenme
veya tüple olabilir
kontraendikasyonu
varsa gastrik erişim
tercih edilmeli
EN veriliş yolları
 EN
EN veriliş yolları Tüple
Kısa ENEN
Süreli
(<4 HAFTA)
Nazogastrik
Nazoduodenal
Nazojejunal
Orogastrik
Uzun süreli EN
(>4 PEG
HAFTA)

PEG-J
PEJ
Cerrahi Gastrostomi
Cerrahi Jejunostomi
Oral EN
Oral Enteral Nütrisyon/ Oral beslenme
ürünleri
• Normal gıdalara ek olarak, özel tıbbi amaçlı gıdaların oral alımıdır.

• Uygun miktarları ile tam bir beslenme yapılabilir.

• Genel olarak sıvıdır,toz şekli de vardır.

• Genellikle tatlıdır.

• Hastalığa özgü çeşitleri vardır.

Tüple Enteral Nütrisyon
• Ağız boşluğunun distalindeki bağırsak yoluna bir tüp ya da stoma
yoluyla yapılan beslenme tedavisidir.

• Enteral formülalar ‘’özel medikal amaçlı gıdalar’’ olarak adlandırılır

Tüple Enteral Ürün Verilme Şekli
1. Bolus Beslenme
2. Sürekli Beslenme
3. Aralıklı Beslenme
4. Noktürnal Beslenme
5. Gündüz Beslenme
 Aralıklı ve bolus yöntemi
Tüple Enteral Ürün Verilmesi jejunumdan beslenme için
uygun bir yöntem değildir.

• Hastanede yatan hastalarda sıklıkla tercih edilen yöntem sürekli

beslenmedir.

• Herhangi bir sıkıntı olmadığında hastanın tolerasyonu artığında,

aralıklı beslenmeye geçilir ve hasta taburculuğu planlanır.

21.06.2024 36
Enteral ürünlerin sınıflandırılması

Ürünler;
• Polimerik (Standart, Yüksek Proteinli, Hiperkalorik, Lifli)
• Hastalığa özel
• Elementel (Aa içerir)/Semi-elementel (Di-Tri peptid içeiri)
• Modüler (Protein, CHO, Yağ) olmak üzere dört grupta incelenir
2. Hastalığa özel ürünler

Bu formüller spesifik hastalıkların ve/veya sindirim veya metabolik

bozuklukların ihtiyaçlarına göre uyarlanmış makro- ve mikronutrient
kompozisyonları barındırır.

21.06.2024 38
 Erken Enteral Nütrisyon
Stres, majör cerrahi veya travmadan sonraki ilk 24 sa içerisinde EN
başlamasıdır.
Barsak sesleri enteral beslenmenin başlatılması için bir gösterge
değildir.

Erken EN :  Erken EN’u sınırlayan faktörler:

1. Yara iyileşmesini hızlandırır 1. Bulantı-kusma
2. Hastanede kalış süresini kısaltır 2. İleus
3. Enfeksiyon ve sepsis insidansını azalır 3. İştah azalması
4. Travmaya hipermetabolik yanıt azalır
EN Komplikasyonları
• Aspirasyon • Yatak başı 450
kaldırılmalı

• Diyare • Kontaminasyon
• Ürünün veriliş hızı
• Ürünün ısısı

• Konstipasyon • Yetersiz sıvı alımı

• Hareketsizlik

• Tüp tıkanması • Tüpün

yıkanmaması
• İlaçlar