BS NGUYỄN NGỌC SƠN

HỌC VIỆN QUÂN Y

 Viêm gan mạn là một trong những hình thái bệnh lý
thường gặp ở gan do nhiều nguyên nhân gây ra với biểu hiện
viêm và hoại tử ở gan kéo dài ít nhất 6 tháng. Viêm gan mạn
thường là hậu quả của viêm gan cấp, tuy nhiên ở nhiều
trường hợp bệnh tiến triển âm thầm và chỉ thể hiện ở giai
đoạn mạn tính mà thôi.
Tiến triển của viêm gan mạn có thể khỏi nhưng những
trường hợp nặng thường dẫn tới xơ gan và ung thư tế bào
gan ( đặc biệt là viêm gan mạn hoạt động do các virut viêm
gan B, C ).
Nguyên nhân gây ra viêm gan mạn có nhiều nhưng 3
loại chính được công nhận là : viêm gan mạn do virut, viêm
gan mạn do thuốc và viêm gan mạn do tự miễn.
I. Phân loại viêm gan mạn
1. Phân loại theo nguyên nhân:
- Viêm gan mạn do virut : Một số đặc điểm lâm
sàng, đặc biệt là huyết thanh học cho phép chẩn
đoán viêm gan do virut B, C và B + D ( không loại trừ
còn có virut khác nữa ).
- Viêm gan mạn tự miễn : Dựa vào chẩn đoán huyết
thanh, người ta phân ra các typ 1,2,3.
- Viêm gan mạn do thuốc
- Viêm gan mạn không rơ nguyên nhân hay viêm
gan mạn có nguồn gốc ẩn.
2. Phân loại viêm gan mạn ứng dụng trong thực hành lâm sàng :
Căn cứ vào tổn thương mô học và tiến triển của bệnh, người ta chia viêm
gan mạn ra các loại sau ( từ nhẹ đến nặng ) : Viêm gan mạn tồn tại, viêm gan
mạn tiểu thùy và viêm gan mạn hoạt động.
a. Viêm gan mạn tồn tại ( chronic persistent hepatitis ):
Thâm nhiễm tế bào viêm chỉ khu trú trong khoảng cửa, không xâm lấn vào
tiểu thùy gan. Không có hoại tử mối gặm hoặc hoại tử cầu nối, nhưng có thể
có xơ hoá nhẹ quanh khoảng cửa. Hình ảnh tái tạo các tế bào gan là thường
thấy.
- Biểu hiện lâm sàng của viêm gan mạn tồn tại : Rất mờ nhạt, ít triệu
chứng và triệu chứng thường nhẹ ( mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn ). Thể trạng
bệnh nhân viêm gan mạn tồn tại hầu như bình thường. Khám chỉ thấy gan to
mà ít thấy các triệu chứng của viêm gan mạn khác. Men transaminase tăng
nhẹ.
- Tiến triển của viêm gan mạn tồn tại : thường diễn biến chậm, giảm dần
và có thể khỏi. ít khi viêm gan mạn tồn tại tiến triển nặng lên thành viêm gan
mạn hoạt động hoặc xơ gan ( ngoại trừ viêm gan mạn do virut viêm gan ).
b. Viêm gan mạn tiểu thùy ( chronic lobular hepatitis )
Cũng có thể nói viêm gan mạn tiểu thùy là một dạng của viêm
gan mạn tồn tại. Trước đây các tác giả chỉ phân chia viêm gan
mạn làm 2 thể ( viêm gan mạn tồn tại và viêm gan mạn tấn
công ), có nghĩa là viêm gan mạn tiểu thùy xếp vào viêm gạn
mạn tồn tại.
- Về tổn thương mô học : ngoài thâm nhiễm viêm ở khoảng
cửa còn thấy viêm lan cả vào trong tiểu thùy gan. Trong tiểu
thùy gan, có thể thấy ổ hoại tử gần như viêm gan cấp mức độ
nhẹ. Giới hạn các tiểu thùy còn nguyên vẹn. Có thể có xơ hoá
nhẹ quanh khoảng cửa.
- Về lâm sàng : viêm gạn mạn tiểu thùy biểu hiện các triệu
chứng rơ hơn viêm gan mạn tồn tại, đôi khi có đợt bột phát
giống như viêm gan cấp. Men transaminase tăng vừa.
- Tiến triển của viêm gan mạn tiểu thùy : giống như viêm gan
mạn tồn tại, tức là chuyển thành viêm gạn mạn hoạt động và xơ
gan là hiếm ( trừ do nguyên nhân virut )
c. Viêm gan mạn hoạt động ( chronic active hepatitis )
Đặc điểm tổn thương mô học của viêm gan mạn hoạt động là sự
thâm nhiễm dày đặc của các tế bào đơn nhân ở khoảng cửa và
xâm lấn vào tiểu thùy gan ( ở viêm gan mạn do tự miễn có nhiều
plasmocyt xâm nhập ). Hoại tử mối gặm và hoại tử cầu nối là
hiện tượng tái tạo các đám tế bào tạo nên các tiểu thùy giả hoặc
đảo lộn tiểu thùy khi tổ chức xơ phát triển mạnh. Về tiêu chuẩn
mô học của viêm gan mạn hoạt động ít nhất phải có là hoại tử
mối gặm. Hoại tử cầu nối có thể thấy ở viêm gan cấp nhưng ở
viêm gan mạn hoạt động có hoại tử cầu nối là biểu hiện tiến
triển đến xơ gan bởi vì những vùng hoại tử cầu nối sẽ phát triển
thành cầu xơ chia cắt các tiểu thùy gan hình thành các cục tân
tạo ( nodules ) và phát triển tới xơ gan.
II. Viêm gan mạn do virut
Hầu như chỉ có virut viêm gan B, C và D mới gây viêm gan mạn
1.Viêm gan mạn B
Khả năng xuất hiện viêm gạn mạn B sau khi nhiễm virut viêm
gan B thay đổi theo lứa tuổi. Trẻ nhiễm virut viêm gan B sau đẻ
thường không có biểu hiện triệu chứng nhưng 90% sẽ trở thành
người mang virut mạn tính. Trẻ lớn và những người lớn khi
nhiễm virut viêm gan B lại thường có biểu hiện lâm sàng rơ rệt
của viêm gan cấp nhưng nguy cơ thành mạn chỉ khoảng 1%. Tuy
vậy, viêm gan mạn B có thể xuất hiện ở bệnh nhân chưa có viêm
gan B cấp.
II. Viêm gan mạn do virut

- Mức độ của viêm gan mạn B : rât khác nhau từ nhẹ đến
nặng. Đánh giá mức độ của viêm gan mạn B người ta cũng căn
cứ vào mô bệnh học, nhưng quan trọng hơn là dựa vào mức độ
nhân lên của virut viêm gan B ( HBV ). Trong giai đoạn nhân lên
mạnh của HBV ( HBeAg + , HBV – DNA +, HBcAg+
trong tế bào gan ) thì mức độ nặng hơn. Ngược lại trong giai
đoạn không nhân lên của HBV ( HBeAg - , anti – HBe + , HBcAg
– trong tế bào gan ) thì viêm gan mạn B nhẹ hoặc chỉ là mang
HBV không triệu chứng.
- Tiến triển : nhiễm HBV mạn, đặc biệt là mắc từ khi sinh sẽ
tăng nguy cơ dẫn đến ung thư tế bào gan. Viêm gan mạn B hoạt
động thì nhiều khả năng tiến triển đến xơ gan và k tế bào gan.
2. Viêm gan mạn D ( viêm gan mạn do virut Delta )
Kể cả đồng nhiễm virut viêm gan D ( HDV ) với virut viêm gan B
( HBV ) hoặc bội nhiễm HDV trên bệnh nhân HBV đều có thể
dẫn tới viêm gan mạn. Nhưng khi đồng nhiễm thường làm nặng
thêm viêm gan cấp và dể thành viêm gan ác tính, bội nhiễm
HDV trên người mang HBsAg mạn tính làm tăng khả năng tiến
triển thành viêm gan mạn.
- Biểu hiện lâm sàng của viêm gan mạn D hay viêm gan mạn
B không phân biệt được hay nói khác đi là viêm gan mạn D cũng
có biểu hiện lâm sàng như viêm gan mạn B.
- Đặc điểm huyết thanh học của viêm gan mạn D là có sự
hiện diện của kháng thể anti – LKM ( Liver Kidney Microsomes –
kháng thể kháng Microsome của gan, thận ) lưu hành trong
máu. ở bệnh nhân viêm gan mạn D có anti – LKM-3, khác với
anti – LKM-1 có ở bệnh nhân viêm gan mạn tự miễn và viêm gan
mạn C.
3. Viêm gan mạn C
Là viêm gan mạn tiến triển thầm lặng, nhiều trường hợp không hề có
triệu chứng và ngay cả men Transaminase cũng bình thường. Chẩn
đoán những trường hợp này chủ yếu dựa vào sinh thiết gan.
- Biểu hiện lâm sàng : viêm gan mạn C cũng giống như viêm gan mạn
B nhưng nói chung triệu chứng mờ nhạt hơn, hiếm gặp vàng da, tổn
thường ngoài gan ít hơn, men Transaminase dao động và thấp hơn.
Triệu chứng thường thấy là mệt mỏi, xét nghiệm huyết thanh học một
số trường hợp có thể thấy sự có mặt của kháng thể anti – LKM-1 như
ở bệnh nhân viêm gan tự miễn Typ 2.
- Về tiến triển : Có 50 – 70% số ca viêm gan mạn C tiến triển sau viêm
gan C cấp, tiến triển tới xơ gan sau 10 năm là 20%. Khoảng 50% bệnh
nhân viêm gan mạn C sẽ thành xơ gan kể cả những bệnh nhân viêm
gan mạn C không có triệu chứng và không có men Transminase tăng.
Nhưng đáng chú ư là những bệnh nhân nhiễm HCV – RNA với nồng
độ cao và thời gian nhiễm lâu. Viêm gan mạn C tiến triển tới xơ gan
và ung thư tế bào gan nhưng thường là rất chậm sau vài năm.
III. Viêm gan mạn tự miễn
- Là viêm gan mạn tiến triển do tự miễn có đặc điểm tiến
triển liên tục tới xơ gan và suy gan, tỷ lệ tử vong cao tới 40% sau
6 tháng nếu không được điều trị
- Về biểu hiện lâm sàng : khởi phát có thể âm thầm hoặc đột
ngột ở những phụ nữ trẻ tuổi hoặc trung niên. Những triệu
chứng của viêm gan tương tự như viêm gan mạn do virut
nhưng thường thấy những biểu hiện tổn thương ngoài gan
nặng nề hơn như : đau khớp, cường lách, viêm động, tĩnh
mạch, viêm cầu thận, rối loạn đông máu ...
- Những trường hợp nặng thường dẫn tới xơ gan, suy gan và
hôn mê gan. Xơ gan và ung thư gan là những triệu chứng muộn
của viêm gan mạn tự miễn
- Xét nghiệm máu ngoài men Transaminase và bilirubin tăng
còn tháy Globulin tăng. Kháng thể kháng nhân ( ANA ) và kháng
thể cơ trơn thường thấy nhưng ít đặc hiệu.
Viêm gan mạn tự miễn được chia làm 3 Typ :
* Viêm gan mạn tự miễn typ 1 : Globulin máu cao, ANA ( + ) , hay gặp ở
phụ nữ trẻ
* Viêm gan mạn tự miễn typ 2 : ANA ( - ) nhưng anti – LKM ( + ) giống như
viêm gan mạn C.
* Typ 2a : có anti – LKM 1 cao và đáp ứng với điều trị cocticoid ( thường gặp
ở phụ nữ trẻ Tây Âu.
* Typ 2b : là viêm gan mạn tự miễn kết hợp với viêm gan mạn C có Globulin
máu bình thường, anti – LKM 1 thấp đáp ứng vơi điều trị Interferon (thường
ở người lớn tuổi vùng Địa Trung Hải )
* Viêm gan mạn tự miễn typ 3 : không có ANA và anti – LKM 1 nhưng có
kháng thể với kháng nguyên gan hoà tan ( đa số là nữ ).
- Về tiến triển : những bệnh nhân ở mức độ vừa và nhẹ, tổn thương mô học
ở mức hạn chế ( chỉ có hoại tử mối gặm, chưa có hoại tử cầu nối ) thì tiến
triển đến xơ gan là hạn chế. Trong viêm gan mạn tự miễn nặng, men gan
Aminotransferase tăng > 10 lần, Globulin máu cao, Marker cao, tổn thương
mô học nặng ( hoại tử cầu nối hoặc tổn thương đa tiểu thùy), tiến triển đến
suy gan và tử vong tới 40% trong vòng 6 tháng nếu không được điều trị.
Những trường hợp khác có thể có biến chứng muộn : xơ gan và ung thư gan.
IV.Viêm gan mạn do thuốc và nhiễm độc
Là những tổn thương viêm gan do nhiễm độc hoặc do dị ứng, hoặc kết hợp
cả hai bởi các thuốc, các độc tố trong tự nhiên và công nghiệp ( hoá chất ).
tổn thương gan do thuốc và chất độc có thể từ nhẹ đến nặng và thậm chí là
hoại tử gan lan tràn. Thuốc và chất độc có thể gây ra viêm gan ( VG ) cấp,
viêm gan mạn ( VGM ), xơ gan và ung thư tế bào gan. Theo Bluger có thể kể
đến một số thuốc và chất độc sau :
Loại thuốc và chất độc Hình thái tổn thương Tiến triển
1.Thuốc :
VG cấp, VG bán cấp, - 10% chết vì hôn mê gan
- Thuốc chống lao
VGM, VG ứ mật, Nhiễm mỡ gan. - VGM và xơ gan sau hoại tử
- Có thể đãn đến xơ gan mật
- Chết vì hôn mê gan (10 –
- Thuốc điều trị tâm thần VG cấp, VGM và loạn dưỡng gan
20%)
- VGM và xơ gan sau hoại tử
-Thuốc diệt khuẩn ( một số VGM, nhiễm mỡ gan và viêm gan
Hôn mê gan, VGM, xơ gan.
kháng sinh và Sulfamid ) ứ mật
- Các hormon Loạn dưỡng gan mật Xơ gan mật
- Thuốc chống chuyển hoá ( anti Viêm gan hoại tử, trương các tế
– metabolis ) bào gan
Thuốc ức chế chức năng tuyến
Viêm gan, loạn dưỡng gan mật VGM
giáp ( điều trị Basedow )
- Thuốc gây mê Viêm gan Xơ gan sau hoại tử
2.Các chất độc CN
- Liều cao : gây tử
- Hydrocarbonchlorid :
Hoại tử gan lan tràn cấp, vongdo hôn mê gan
Naftalin, Diphenylchlorid
nhiễm mỡ gan, viêm gan . cấp
- Liều thấp : gây xơ gan
- Benzon Viêm gan cấp hoặc mạn Hôn mê gan, xơ gan.
-Các kim loại ( nhất là
Loạn dưỡn gan, viêm gan Xơ gan
-kim loại nặng )
3.Các chất độc thực
phẩm
- Ethanol Viêm gan, loạn dưỡng gan Hôn mê gan, xơ gan
Loạn dưỡng gan, hoại tử
- Nấm độc Tử vong, xơ gan
tế bào gan lan tràn
- Aflatoxin Loạn dưỡng gan Tử vong, xơ gan, k gan.
Tổn thương hệ thống
- Các Alcaloid thực vật
mạch
V.Điều trị viêm gan mạn
Đối với viêm gan mạn do thuốc và chất độc : chỉ cần ngừng thuốc hoặc
cách ly với chất độc, nghỉ ngơi là bệnh có thể tự khỏi
Đối với viêm gan mạn tồn tại và viêm gan mạn tiểu thùy nếu được nghỉ
ngơi và chế độ dinh dưỡng hợp lư thì đa số cũng thường tiến triển đến khỏi
hoàn toàn
( trừ nguyên nhân do virut ).
Do vậy nói đến thuốc điều trị viêm gan mạn thì chủ yếu là đối với viêm
gan mạn thể tấn công
Những nhóm thuốc chính được sử dụng trong điều trị VGM là :
- Thuốc tác động tới tình trạng miễn dịch
+ Thuốc ức chế miễn dịch : corticoid
+ Thuốc điều biến miễn dịch : levamisol
+ Thuốc kích thích miễn dịch : Thymogen, Thymodulin ( Thymocom ).
- Thuốc kháng virut : Lamivudin, Ribavirin.
- Interferon alpha ( IFN a)
- Thuốc có nguồn gốc thực vật ( thảo dược )
V.Điều trị viêm gan mạn
Đối với viêm gan mạn do thuốc và chất độc : chỉ cần ngừng thuốc hoặc
cách ly với chất độc, nghỉ ngơi là bệnh có thể tự khỏi
Đối với viêm gan mạn tồn tại và viêm gan mạn tiểu thùy nếu được nghỉ
ngơi và chế độ dinh dưỡng hợp lư thì đa số cũng thường tiến triển đến khỏi
hoàn toàn
( trừ nguyên nhân do virut ).
Do vậy nói đến thuốc điều trị viêm gan mạn thì chủ yếu là đối với viêm
gan mạn thể tấn công
Những nhóm thuốc chính được sử dụng trong điều trị VGM là :
- Thuốc tác động tới tình trạng miễn dịch
+ Thuốc ức chế miễn dịch : corticoid
+ Thuốc điều biến miễn dịch : levamisol
+ Thuốc kích thích miễn dịch : Thymogen, Thymodulin ( Thymocom ).
- Thuốc kháng virut : Lamivudin, Ribavirin.
- Interferon alpha ( IFN a)
- Thuốc có nguồn gốc thực vật ( thảo dược )
1.Điều trị viên gan mạn do HBV
Mục tiêu cao nhất trong điều trị viêm gan mạn do HBV là loại trừ
virut ra khỏi cơ thể ( HBsAg và HBV – DNA âm tính trong máu ), hồi
phục những tổn thương ở gan và hết các triệu chứng lâm sàng. Tuy
nhiên cho tới nay, các biện pháp điều trị viêm gan mạn do virut nói
chung và do HBV nói riêng vẫn còn là vấn đề khó khăn. Interferon và
các thuốc chống virut đã mang lại kết quả điều trị khả quan, những
hiệu quả cũng chỉ không quá 50%. Hầu hết các nghiên cứu đều thấy
rằng nếu thời gian dùng thuốc càng dài thì tỷ lệ khỏi bệnh càng cao.
nếu dùng thuốc thời gian ngắn thì tỷ lệ khỏi bệnh thấp và tái phát sau
khi ngừng thuốc tăng lên.
Do vậy, mục tiêu cần đạt trong điều trị là làm giảm hoặc ngừng quá
trình phát triển, nhân lên của HBV, giảm quá trình viêm trong gan,
ngăn chặn hoại tử tế bào gan, ngăn quá trình tiến triển đến xơ và ung
thư hoá. Với mục tiêu này, sau điều trị thấy nồng độ HBsAg và HBV
– DNA giảm trong máu, có sự chuyển đảo huyết thanh (HBeAg từ
dương tính trở thành âm tính và anti HBe xuất hiện)
thì được đánh giá là tiến triển điều trị tốt.
- Interferon ( IFN )
Interferon a của Mỹ ( hãng Schering Plough, tên thương mại Intron A)
là IFN a 2b lọ 3 triệu, 5 triệu UI.
Interferon a của Pháp ( hãng Roche, tên thương mại là Roferon) là
IFNa 2a, lọ 3 triệu và 4, 5 triệu UI.
+ Chỉ định điều trị cho bệnh nhân viêm gan mạn tấn công có men
Transaminase tăng, HBV – DNA thấp và thời gian mắc bệnh ngắn ( <
1,5 năm )
Những trường hợp này thường cho kết quả điều trị khả quan hơn.
+ Liều và thơi gian điều trị : thấp nhất là 3 triệu UI/ ngày đến 10 triệu
UI/ ngày tiêm bắp thịt hoặc tiêm dưới da hàng ngày hoặc 3 lần/ tuần
( cách ngày ).
Thời gian điều trị ít nhất là 4 tháng.
+ Tác dụng phụ : sốt, hội chứng "giả cúm", ức chế tuỷ xương ( nhẹ ),
rụng tóc, mọc ban, ngứa, ỉa chảy, có thể viêm tuyến giáp tự miễn
( hiếm )...Tác dụng phụ mất nhanh sau khi ngừng thuốc. Thuốc phải
bảo quản thường xuyên ở nhiệt độ 2 – 8*C và giá thành hiện nay là rất
đắt.
- Lamivudin
Lamivudin là chất đồng đẳng của nucleoside, có hoạt tính kháng virut
do ức chế men sao mã ngược, nên ức chế tổng hợp HBV – DNA.
Lamivudin được sử dụng điều trị viêm gan mạn do HBV và điều trị
người nhiễm HIV/ AIDS .
Thuốc hấp thu nhanh, dung nạp tốt, và rất ít tác dụng phụ. Thuốc làm
làm giảm nhanh nồng độ HBV – DNA, làm mất HBeAg, men
Transaminase trở về bình thường. Những trường hợp có sự đột biến
gen Polymerase của HBV ( gọi là đột biến YMDD ), tiếp tục điều trị
băng Lamivudin thấy vẫn có tác dụng.
Liều dùng : viên 100 mg, uống 1 viên/ngày, uống hàng ngày, kéo dài
ít nhất 1 năm. đã có nghiên cứu cho thấy điều trị dài hơn ( hai, ba
năm ) tác dụng tốt hơn. Có bệnh nhân đã điều trị 4 năm thuốc vãn
dung nạp tốt.
- Thuốc nguồn gốc thực vật :
Hiện nay có nhiều loại thuốc có nguồn gốc thực vật đang
được ứng dụng điều trị viêm gan cấp và mạn do HBV...
Tuy nhiên, để chứng minh các thuốc này có tác dụng điều
trị viêm gan mạn do HBV cần được nghiên cứu một cách
nghiêm túc, với số lượng bệnh nhân lớn hơn, Một số
thuốc đã được các tác giả Trung Quốc và Việt nam sử
dụng là :
+ Phyllantus ( Phyllantin...), được chiết xuất từ cây Diệp
hạ châu đắng hay là cây chó đẻ răng cưa ( tên khoa học :
Phyllantus amarus schum ).
+ Haima : được chiết xuất từ cây cà gai leo ( Solanum
hainanese ).
- Điều trị kết hợp thuốc :
+ Corticoid trong 6 tuần (Prednisolon : 60 mg/ngày x 2 tuần, sau giảm xuống 40 mg/
ngày x 2 tuần tiếp và 20 mg/ ngày x 2 tuần cuối ), tiếp theo dùng IFN ( liều lượng và
cách dùng như trên ) : Hiệu quả của IFN tang lên.
+ IFN + lamivudin ( liều lượng và cách dùng mỗi thuốc như trên )
+ IFN ( như trên ) + thuốc kích thích miễn dịch ( Thymocom, Thymomodulin... ) 80
mg x 1 –2 viên/ ngày x 6 – 12 tháng.
2. Điều trị viêm gan mạn do HDV :
IFN liều cao : 9 triệu UI/ ngày x 3 lần/ tuần. Hiệu quả kém hơn và dễ tái phát khi
ngừng thuốc.
3. Điều trị viêm gan mạn do HCV :
IFN có hiệu quả tốt hơn, liều 2 – 5 triệu UI/ ngày x 3 lần/ tuần x 6 tháng.
IFN + Thuốc kháng virut ( Ribavirin, viên 200 mg x 5 - 6 viên/ ngày x 1 năm ).
4. Điều trị viêm gan mạn tự miễn :
- corticoid liệu pháp : Prednisolon 20 mg/ ngày, tăng lên cho tới liều tác dụng, sau đó
giảm đến liều duy trì, kéo dài 6 - 12 tháng. Khi ngừng thuốc lại tái phát và không
ngăn được xơ gan.
- Corticoid + Azathioprine ( 50 mg/ ngày ).