BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN

I, HÀNH CHÍNH
Họ và tên: TRẦN VĂN ĐÔNG
Năm sinh: 1953 - Tuổi : 71
Giới: Nam
Địa chỉ: khu Phố Mới, Phường Đồng Nguyên, Thị xã Từ Sơn, Bắc Ninh
Họ tên người nhà cần báo tin: Trần Văn Ngọc - SĐT: 0979541989
Vào viện : 13h30 13/02/2024
Ngày làm bệnh án: 09h00 19/03/2023
II, CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện

Đau ngực phải, khó thở sau ngã xe máy

1. Bệnh sử

Theo lời bệnh nhân, cách vào viện 10 ngày, bệnh nhân tai nạn ngã xe máy do phanh gấp, đập sườn
lưng phải xuống nền cứng. Sau tai nạn bệnh nhân tỉnh táo, xây xát nhẹ vùng sườn lưng phải và đầu gối phải,
về nhà ko sơ cứu gì. Hôm sau bệnh nhân cảm thấy đau tức ngực phải, đi chụp tại trung tế y tế huyện Từ Sơn
không phát hiện gì bất thường. Về nhà bệnh nhân vẫn đau âm ỉ vùng ngực phải, đau tăng khi vận động kèm
khó thở nhiều về đêm, có cảm giác trống ngực âm ỉ thường xuyên, vã mồ hôi. Không ho, không buồn nôn,
không nôn, đại tiểu tiện bình thường. 10 ngày sau bệnh nhân đi chụp lại phát hiện gãy xương sườn 3-9 (P),
chuyển bv Việt Đức điều trị.

Tại viện được chẩn đoán CTNK gãy xương sườn 3-9 (P), Tràn máu tràn khí màng phổi (P). Đã được phẫu
thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi.

- Trước phẫu thuật: bn ổn định

- Trình tự phẫu thuật

Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ

Cách thức phẫu thuật:

•Bn nằm ngửa, tay phải kê lên đầu

•Xác định KLS V đường nách giữa, đánh dấu vị trí

•Sát khuẩn, trải toan, gây tê bằng lidocain 2%

•Rạch da 1,5 cm tại vị trí đã đánh dấu, khâu chỉ chờ

•Tiến hành tách các lớp thành ngực vào KMP

•Đưa ống dẫn lưu vào KMP, nối hệ thống hút -20cmH20, ra khoảng 250ml dịch máu.

•Cố định ống dẫn lưu vị trí 10 cm trong KMP

•Buộc chỉ chờ Sát khuẩn lại, bằng chân dẫn lưu

- Sau phẫu thuật: bệnh nhân ổn định

• 3. Tiền sử :

• - Bản thân: khỏe mạnh

• - Gia đình: khỏe mạnh

4.Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Glassgow: 15 điểm
- Đồng tử hai bên đều 2mm, PXAS 2 bên (+)
- DHST:
 Mạch 85 lần/phút
 Huyết áp: 131/75
 Nhiệt độ 36 C
 Nhịp thở: 22 lần/ phút
- Da niêm mạc hồng
- Huyết động ổn
- Cổ mềm, vững
- Ngực mất vững, ấn đau vùng ức sườn
- RRPN phổi (P) giảm
- Bụng mềm không chướng, ấn không đau
- Khung chậu vững, cân đối, không đau
- Tứ chi không biến dạng
5.Khám hiện tại

• 5.1.Khám toàn thân (9h, 19/01/2023)

- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ

- DHST:
 Mạch 85 lần/phút
 Huyết áp: 131/75
 Nhiệt độ 36 độ C
 Nhịp thở: 18 lần/ phút
 - Da niêm mạc hồng
- Thể trạng trung bình( BMI : 21)
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy

 Vết mổ:
o Vị trí khoang liên sườn 5 đường nách giữa (P): không phù nề, không chảy mủ.
o Dẫn lưu dịch trong ? ml
5.2.Khám cơ quan.

• 5.2.1 Khám hô hấp

- Lồng ngực mất vững, di động theo nhịp thở.

- Biên độ hô hấp ngực phải giảm.
- Không thấy dấu hiệu phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp phụ
- Ấn lép bép dưới da (Dấu hiệu tràn khí dưới da)
- Rung thanh không đều 2 bên
- RRPN phổi (P) giảm
- Phổi (P) gõ đục từ bả vai
5.2.2 Khám cơ – xương – khớp

- Hàm mặt vững, không sưng nề biến dạng

- Cổ mềm, vững

- Ngực mất vững, ấn đau chói vùng ức sườn (P)

- Bụng mềm không chướng, ấn không đau

- Khung chậu vững, cân đối, không đau

- Tứ chi không biến dạng

5.2.3 Khám thần kinh

- HCMN (-)

- HC Tăng áp lực nội sọ (-)

- Phản xạ gân xương đều 2 bên

5.2.4 Khám bụng

- Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở

- Ấn không đau
- Gan, lách không to
- PUTB (-), CUPM(-)
5.2.5.Khám tim mạch

- Mỏm tim ở khoang liên sườn V trung đòn T

- T1,T2 rõ; nhịp tim đều 80 lần/ phút, không có ổ đập bất thường.
• 6.CẬN LÂM SÀNG
• XN huyết học:
• XN hóa sinh
X- quang:
• Chụp CLVT lồng ngực độ dày lớp cắt 6mm:
• Siêu âm:
7.Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 71 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đau khó thở ngực phải sau TNGT xe máy
tự ngã. Tai nạn cách vào viện 10 ngày. Chụp CLVT phát hiện gãy xương sườn tại bv tuyến huyện sau đó
chuyển bv Việt Đức điều trị. Tại viện bn đc chẩn đoán CTKN: gãy xương sườn 3-9, TMTPMP (P). Đã được
phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu, hút ra 250ml dịch máu. Sau phẫu thuật bệnh nhân ổn định.
Hiện tại, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Tỉnh, tiếp xúc được, G15đ
- Đồng tử 2 bên đều KT 2mm, PXAS 2 bên (+)
- Huyết động ổn
- Hàm mặt không sưng nề biến dạng. Cổ mềm
- Ngực mất vững, ấn đau ức sườn.
- RRPN phổi (P) giảm
- Đặt 1 dẫn lưu KMP ở KLS 5 đường nách giữa (P). Vết mổ sạch không chảy mủ dịch bất thường. Dịch dẫn
lưu trong
- Chậu vững , bụng mềm, ấn không đau, tứ chi không biến dạng

- CLS:

• Siêu âm dịch màng phổi Phải

• CLVT: Hình ảnh gãy xương sườn III - IX, tràn dịch màng phổi phải, đụng dập nhu mô phổi phải.
8.Chẩn đoán xác định

Hậu phẫu ngày thứ 6 sau phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi do

CTNK: TMTPMP (P) - gãy xương sườn III-IX.