BỆNH ÁN UNG THƯ

ĐẠI TRÀNG DI CĂN

GAN
Tổ 3 – 19YA
HÀNH
CHÍNH o Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VÕ B*
o Tuổi: 73
o Giới tính: Nam
o Dân tộc: Kinh
o Nghề nghiệp: Hưu trí
o Địa chỉ: Phường Đội Cung, Thành phố Vinh, Nghệ An
o Liên hệ:
o Ngày vào viện: ngày 22/01/2024
o Ngày làm bệnh án: ngày 25/01/2024
o Số phòng : PCT - Khoa Nội Tiêu hóa – BV Ung bướu
Nghệ An
 LÝ DO VÀO
VIỆN

Tái khám chuyển điều trị từ

Bệnh viện 108
 BỆNH SỬ
Cách đây khoảng 6 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau âm ỉ vùng thượng vị, đau không
lan, đau tăng sau bữa ăn, không buồn nôn, mệt mỏi, ăn ngủ kém. Ở nhà tự ý uống thuốc
nam nhưng không đỡ. Khoảng tháng 9/2023 bệnh nhân đau thượng vị dữ dội 3 ngày, đau
không lan, đi ngoài ngày 3 lần phân màu cánh gián, phân lỏng không kèm dịch nhầy mủ
nên được người nhà đưa đến Bệnh viện đa khoa TP Vinh thăm khám. Tại đây bệnh nhân
được nội soi đại tràng phát hiện khối u nghi ngờ ung thư đại tràng. Bệnh nhân được giới
thiệu ra Bệnh viện 108 được chẩn đoán ung thư đại tràng góc gan cT4aN2M1 xâm lấn
phúc mạc di căn hạch vùng gan, điều trị Bevacizumab - mFOLFOX6 1 đợt tại Bệnh viện
108. Từ tháng 9 đến tháng 12 bệnh nhân sụt 18kg (53-35kg). Tháng 12/2023, bệnh nhân
bán tắc ruột do khối u chèn ép đã phẫu thuật cắt đại tràng lên kèm vét hạch. Sau phẫu
thuật bệnh nhân ổn định. Đợt này nhập bệnh viện Ung bướu Nghệ An khám điều trị tiếp.
Hiện tại bệnh nhân tăng 2 kg, da sạm, đại tiểu tiện bình thường, vết mổ liền sẹo tốt,
chủ yếu được bổ sung năng lượng, theo dõi tiếp tục điều trị hóa chất.
 Ghi nhận lúc vào viện: 9h ngày 22/01/2024
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
• Thể trạng: gầy
• Da sạm, niêm mạc nhợt
• Không phù, không xuất huyết dưới da Mạch 85 lần/p
• Tuyến giáp không to HA 120/70 mmHg
• Hạch ngoại vi sờ không thấy
Nhịp thở: 20 lần/p
Nhiệt độ: 37 độ C
Chiều cao: 166 cm
Cân nặng: 52 kg
BMI: 18,87Kg/m2
• Được chẩn đoán :U ác đại tràng góc gan
(cT4aN2M1)xâm lấn phúc mạc di căn hạch vùng,di căn
gan
• Hướng điều trị:Bổ sung dinh dưỡng,điều trị hóa chất
• Hiện tại:(10h ngày 24/01/2024) Bệnh nhân tỉnh,ăn ngủ
khá,đại tiểu tiện bình thường
 Tiền sử
• Bản thân:
- Ung thư đại tràng góc gan cT4aN2M1 xâm lấn phúc mạc di
căn hạch vùng gan điều trị Bevacizumab - mFOLFOX6 1 đợt tại
Bệnh viện 108. Đã được phẫu thuật cắt đại tràng lên do biến
chứng bán tắc ruột.
- Chưa ghi nhận dị ứng với thuốc hay thức ăn khác
• Gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
 1. Khám toàn thân
Dấu hiệu sinh tồn
◼ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được • Mạch 85 lần/p
◼ PS:1 • Huyết áp: 120/70 mmHg
◼ Da sạm, niêm mạc nhợt • Nhịp thở: 20 lần/p
◼ Không xuất huyết dưới da • Nhiệt độ: 37 C
◼ Tuyến giáp không to
• Chiều cao: 166 cm
◼ Hạch ngoại vi không sờ thấy
• Cân nặng: 52 kg
• BMI: 18,87Kg/m2
 2. Khám các cơ
quan
❖Tiêu hóa:
◼ Bụng mềm, không chướng, không u cục
◼ 01 vết mổ đường giữa bụng dài 15cm, liền sẹo
tốt
◼ Gan lách không to
◼ Phản ứng thành bụng (-)
 2. Khám các cơ
quan
❖ Tim mạch:
◼ Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn
T
◼ Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ
◼ Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý
 2. Khám các cơ
quan
❖ Hô hấp:
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
 Rung thanh đều 2 bên
 Phổi thông khí tốt, rì rào phế nang êm dịu ở 2 trường
phổi
 Không nghe thấy tiếng rale bệnh lý
 2. Khám các cơ
quan
❖ Thận – tiết niệu:
◼ Hố thận 2 bên không đầy, không sưng đau.
◼ Không điểm đau niệu quản.
◼ Chạm thận, bập bềnh thận (-).
◼ Cầu bàng quang (-).
 2. Khám các cơ
quan
❖ Thần kinh:
◼ Bệnh nhân tỉnh.
◼ Không rối loạn cảm giác, vận động
◼ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
 2. Khám các cơ
quan
❖Cơ xương khớp:
▪Không có biến dạng xương khớp
▪Không teo cơ
▪Tầm vận động bình thường
 2. Khám các cơ
quan
❖Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bệnh lý bất thường
 CậnV.lâm sàng
CẬN LÂM SÀNG
1.Kết quả CLS đã có:

Sinh hóa máu

 CậnV.lâm sàng
CẬN LÂM SÀNG
1.Kết quả CLS đã có:

Công thức máu

XQ ngực thẳng: Không thấy bất thường trên phim

 CậnV.lâm sàng
CẬN LÂM SÀNG
1.Kết quả CLS đã có:
- GAN: Kích thước bình thường: nhu mô hạ phân thùy VI có khối giảm âm, bờ
kém đều, kích thước 39x33mm.
- ĐƯỜNG MẬT: Đường mật trong và ngoài gan không giãn, không có sỏi. Ống
mật chủ không giãn,không có giun, không có sỏi
- TÚI MẬT: Thành không dày,không có polyp
Siêu âm ổ bụng - TỤY: Kích thước bình thường nhu mô đều. Ống tụy không giãn.
- LACH: Không to, nhu mô đều.
- THẬN P: Kích thước bình thường: nhu mô có nang đường kính không giăn
không có sỏi, không có u.
- BÀNG QUANG: Ít nước tiểu.
- TIỀN LIỆT TUYẾN: Kích thước 37x43x36mm ~ 31gram, nhu mô đều.
- Ô BỤNG: Không có dịch: có vài hạch giảm âm, hạch lớn kích thước 6x3mm.
KẾT LUẬN: HÌNH ẢNH U GAN + NANG THẬN HAI BÊN + PHÌ
ĐẠI TUYẾN TIÊN LIỆT + HẠCH Ô BỤNG
1.Kết quả CLS đã có:
Trên phim chụp CT Scanner 128 dãy toàn thân (gồm LN, OB, TK) có tiêm thuốc cản quang Xennetix
300mg/50ml *2 lọ
1. LÒNG NGỰC
Nhu mô phổi không thấy bất thường, không thấy ngấm thuốc bất thường sau tiêm
Màng phối phải trái không có dịch và khí
Trung thất không rộng, không thấy khối bất thường. Có vài hạch nhỏ, không ngấm thuốc sau tiêm.
Thượng đòn trái nhiều hạch, kích thước khoảng 8x16mm, sau tiêm ngấm thuốc vừa
2. TT Ổ BỤNG:
- Gan: Nhu mộ vùng ngoại vi hạ phân thùy VI có khối giảm tỷ trọng, kích thước khoảng 24x30mm, ngấm thuốc
ngoại vi sau tiêm, hạ phân thùy VIII có nang đường kính 5mm. TMC không giãn, không có huyết khối.
-Túi mật. Đường mặt trong và ngoài gan không giãn, không có sỏi.
-Lách Tụy kích thước bình thường nhu mô đồng nhất, ống tụy không giãn không có sỏi..
CLVT -Thận trái: Kích thước bình thường, nhu mô có nang 6mm, đài bể thận không giãn, không có sỏi.
-Thận phải: Kích thước bình thường, nhu mô có nang đường kính 5mm, đài bể thận không giãn, không có
-Tuyến thượng thận hai bên không thấy bất thường
- Miệng nôi đại tràng phải thành không dày, không thấy ngấm thuốc bất thường sau tiêm. Các đoạn ống tiêu hóa
còn lại không thấy bất thường. Phúc mạc không thấy dày bất thường, không thây ngâm thuôc bất thường sau
tiêm
3. TIÊU KHUNG
-Tuyến tiền liệt trọng lượng khoảng, 39g, không thấy ngấm thuốc bất thường sau tiêm
-Bàng quang thành mỏng, không có sỏi
-Vùng hạ vị không có hạch bất thường.
-Không thấy hình ảnh tiêu, đặc xương vùng xương khảo sát
KẾT LUẬN: Hình ảnh M gan phải. M thượng đòn trái. Nang nhỏ gan phải. Nang hai thận. Phì đại tuyến tiền liệt
2.Đề xuất cận lâm sàng:

• Xạ hình xương(chụp SPECT)

• Xét nghiệm: AFP V. CẬN LÂM SÀNG
 Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 73 tuổi, tiền sử ung thư đại tràng góc gan
cT4aN2M1 xâm lấn phúc mạc di căn hạch vùng, di căn gan, điều trị
Bevacizumab - mFOLFOX6 1 đợt tại bệnh viện 108 đã phẫu thuật
cắt đại tràng lên do biến chứng bán tắc ruột kèm vét hạch. Tái khám
chuyển viện điều trị từ Bệnh viện 108. Qua hỏi bệnh và thăm khám
ghi nhận hội chứng và triệu chứng sau:
- HC thiếu máu (+/-): da sạm, niêm mạc nhợt
- HC chứng suy tế bào gan (+/-).
- 01 vết mổ đường giữa bụng dài 15cm, liền sẹo tốt.
 Tóm tắt CLS
 Siêu âm
- GAN: Kích thước bình thường: nhu mô hạ phân thùy VI có khối
giảm âm, bờ kém đều, kích thước 39x33mm.
 Định lượng CEA :3.1 ng/ml
 CLVT:
- Nhu mô vùng ngoại vi hạ phân thuỳ VI có khối giảm tỷ trọng, kích
thước khoảng 24x30mm ngấm thuốc ngoại vi sau tiêm, hạ phân thuỳ
VIII có nang đường kính 5mm, tĩnh mạch chủ không giãn, không có
huyết khối.
- Thượng đòn trái nhiều hạch kích thước 8x16mm sau tiêm ngấm
thuốc vừa
 Chẩn đoán xác định
U đại tràng ác tính cT4aN2M1 giai đoạn 4 di căn gan
hạ phân thùy VI đã phẫu thuật cắt đại tràng lên do
biến chứng bán tắc ruột/ hạch thượng đòn trái
Tiên lượng: Dè dặt
 Điều trị
 Hướng điều trị: Bổ sung dinh dưỡng, truyền dịch, hóa chất??
 Điều trị cụ thể:
• Nhũ dịch lipid( Lipovenoes 10% PLR) 10% 250ml
• Mediphylanmin 500mg x 2 viên uống 8h -14h
• Ringer lactat 500ml
 ? Câu hỏi /
 Chẩn đoán xác định đã phù hợp với bệnh cảnh chưa?
 Với tình trạng bệnh nhân hiện tại thì tiếp tục hướng xử trí gì?
 Cần làm thêm các cận lâm sàng nào nữa không trong việc chuẩn
đoán và theo dõi bệnh nhân?