Tiếp cận BN

Tiểu máu
N6- 21DYK2C
 Đại cương
- Có sự hiện diện của hồng cầu trong
nước tiểu và máu chảy ra ngoài theo
dòng nuớc tiểu khi đi tiểu.
- Là triệu chứng chỉ điểm các vấn đề thận
học và niệu học.
- Cơ chế bất cứ vị trí nào trong hệ thống
thận - tiết niệu đều có thể gây tiểu máu từ
thận, niệu quản, bàng quang cho đến niệu
đạo.
Phân loại
● Đại thể - vi thể
○ Tiểu máu đại thể: mắt thường có thể thấy được, nước tiểu sẽ có màu đỏ tươi,
coca, nâu sậm hoặc lẫn dây máu, máu cục
○ Tiểu máu vi thể: phát hiện khi làm xét nghiệm

● Tiểu máu thoáng qua - tiểu máu kéo dài

○ Tiểu máu thoáng qua -> thường là nguyên nhân lành tính -> gắng sức, chấn
thương hoặc sau quan hệ.
○ Tiểu máu kéo dài -> thường do nguyên nhân bệnh lý.
Phân loại
Phân loại:
Từ cầu thận Không từ cầu thận
• Chấn thương
• Bệnh IgA • Sỏi niệu
• Bệnh thận màng đáy mỏng • Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
• Viêm thận lupus • Ung thư hệ niệu
• Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu • Bệnh mạch máu thận, nhồi máu thận
trùng • RL đông máu: Hemophilia, XHGTCMD
Tiếp cận BN
 Hỏi bệnh:
● LDVV:
Bệnh nhân đến khám vì phát hiện nước tiểu có màu đỏ, hồng, màu nâu sậm, màu
coca, hoặc đi tiểu ra cục máu đông, sợi dây máu.
 Bệnh sử
● Hoàn cảnh khởi phát:
○ Thời gian xuất hiện?
○ Xuất hiện tự nhiên/ sau gắng sức/ chấn
thương: té, va đập, TDTT,...?
● Đặc điểm tiểu máu?
○ Bao nhiêu lần? Kéo dài trong bao lâu?
○ Có sự khác nhau về mức độ nặng của chảy
máu giữa các lần đi tiểu không? (ít hơn/
nhiều hơn/ tương tự nhau)
○ Có tiểu ra cục máu đông/ sợi dây máu
không?
TC kèm theo
● Sốt (nhiễm khuẩn đường tiết niệu), đau hông lưng (sỏi niệu, hoại
tử nhũ thận)
● Các triệu chứng đường sinh dục: huyết trắng, hoạt động tình dục
gần đây
● Liện quan đến chu kì kinh - lạc nội mạc tử cung
● Các triệu chứng toàn thân gợi ý nguyên nhân ác tính: sụt cân, chân
ăn, buồn nôn, ...
Tiền sử:
● Đã tưng tiểu máu trước đây chưa?
tiểu ra sỏi, NK niệu, sỏi niệu đã
điều trị chưa?
● Tiền căn bản thân mắc các bệnh lý
nội khoa về thận niệu, RL đông
máu, THA
● Tiền căn phẫu thuật lấy sỏi, u TTL,
rỉ xuất huyết,.,
● Từng làm các thủ thuật niệu khoa:
đặt sonde tiểu, soi bàng quang,..
● Tiền sử chấn thương vùng hông
lưng, vùng bụng gần đây.
Tiền sử:
● Tiền căn sử dụng thuốc có thể gây
tiểu máu: thuốc ngừa thai, thuốc
kháng đông, lạm dụng thuốc giảm
đau gây hoại tử nhứ thận,..
● Dịch tễ: nguy cơ nhiễm sán máng
● Thai kì / kinh nguyệt.

● Gia đình: tiền căn tiểu máu, bệnh

thận (thận đa nang), RL đông máu,
Khám lâm sàng:
*Tổng trạng:
• Gầy suy kiệt? (lao, ung thư hệ tiết niệu)
• Phù? (viêm cầu thận cấp), phát ban? (HSP, SLE)
* Sinh hiệu: Sốt? (viêm đài bể thận), tăng huyết áp? (viêm cầu thận cấp)
* Da niêm: Thiếu máu, xuất huyết da niêm (rối loạn đông máu, viêm mạch
máu)
* Tim: Âm thổi mới? (Viêm nội tâm mạc)
* Phổi: Ran nổ, ran ngáy? (HC Goodpasture)
* Bụng: Khối u? (ung thư, tắc nghẽn đường tiểu)
Chạm thận (+), Rung thận (+) 1 hoặc 2 bên
Cầu bàng quang (+) (tắc nghẽn do u, sỏi,.. u từ ngoài xâm lấn,..)
Nghiệm pháp 3 ly
● PP cổ điển để gợi ý vị trí tiểu máu.
● Nguyên tắc: cho BN tiểu lần lượt vào 3
ly và quan sát bằng mắt thường xem ly
nào đỏ nhất.
○ Ly 1 - đầu dòng: tổn thương ở
niệu đạo, TTL.
○ Ly 3 - cuối dòng: tổn thương ở
bàng quang.
○ 3 ly - toàn dòng: tổn thương thận,
NQ, BQ.
● Tuy nhiên, bất kì tổn thương nào cũng
có thêr gây ra tiểu máu toàn dòng -> ít
sử dụng trong lâm sàng
Cận lâm sàng
Chẩn đoán xác định
• TPT NT 10 thông số = que dipstick
• Soi cặn lắng nước tiểu
Chẩn đoán nguyên nhân
Highlight the significance and
educational value of the case.
Emphasize the uniqueness, rarity, or
complexity of the presented case, and
explain how it contributes to the
existing knowledge or clinical practice
TPT NT 10 thông số
• Giá trị chẩn đoán nhanh chóng, rẻ, độ nhạy
cao.
• (+) giả ( không có hồng cầu trong nước tiểu
nhưng kết quả dương tính): do có các chất
như hemoglobin, myoglobin, chất oxy hóa
(povidin), pH >9.
• (-) giả: pH <5, nước tiểu loãng/ để lâu,...
• Kèm tiểu bạch cầu, nitrit -> Cấy nước tiểu
• Loaị trừ xét nghiệm (+) giả -> soi cặn lắng
nước tiểu, cặn Addis
Soi cặn lắng NT
● Chẩn đoán tiểu máu khi >= 3 hồng cầu/
QT 40
● Đánh giá hình dạng hồng cầu: hồng cầu
hình nhân (>5% -> nguồn gốc từ cầu
thận), hồng cầu đồng dạng ( nguồn gốc
không từ cầu thận)
● Trụ hồng cầu -> Nguồn gốc từ cầu thận
Cặn Addis
● Đếm số hồng cầu / 3 phút
● PP: lấy nước tiểu trong 3 giờ. Lúc 6h
sáng BN đi tiểu hết. Sau đó uống 200-
300ml nước, nằm nghỉ. Đến 9h, tiểu hết
vào cốc -> đo thể tích (V ml). Lắc đều
nước tiểu trong cốc, lấy 10ml quay li
tâm, hút bỏ 9ml phần trên, còn 1ml cặn
lắc đều, đem lên buòng đếm.
● Bth: hồng cầu 1000/p, bạch cầu 2000/p,
1-3 trụ hình/ phút.
● Chẩn đoán tiểu máu khi: >= 5000 hc/ p
và tiểu máu đại thể khi >= 30000 hc/p .
 CLS chẩn đoán nguyên nhân
● Tiểu máu nguồn gốc không từ cầu thận:
○ Cấy nước tiểu khi nghi ngờ NKDTN
○ HA học:
■ siêu âm bụng: không xâm lấn, nhanh, rẻ
■ CT bụng: nhạy hơn siêu âm, phát hiện tổn thương <3cm
■ MRI: ưu thế hơn CT trong việc chẩn đoán các bệnh lý ác tính
■ Soi bàng quang: có giả trị ở những BN có ytnc.
○ Yếu tố nguy cơ mắc bệnh lý ác tính:
■ > 40 tuổi
■ HTL
■ Tiếp xúc hóa chất
■ tiền cănq tiểu máu đại thể
■ NKDTN tái phát
■ TC KT đường tiểu
■ lạm dụng thuốc giảm đau
CLS chẩn đoán nguyên nhân:
● Tiểu máu có nguồn gốc từ cầu thận:
○ Đạm niệu/ 24h (Hc thận hư)
○ Xét nghiệm miễn dịch: ANA, antti- dsDNA, anti - HCV, kháng thể kháng màng
đáy cầu thận,...
○ Sinh thiết thận ( chỉ chỉ định khi có tiểu protein, THA, suy thận cấp hoặc tiến
triển nhanh và không phải chỉ định thương quy đối với BN tiểu máu vi thể đơn
độc)
CẢM ƠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE